岡上肌肌腱損傷和斷裂的全面認(rèn)識

1、岡上肌肌腱損傷和斷裂的全面認(rèn)識岡上肌肌腱損傷好發(fā)于中青年，以體力勞動者多見?？梢蚣毙該p傷，也可因慢性勞損而發(fā)病。以肩關(guān)節(jié)前外側(cè)深部和上臂外側(cè) 持續(xù)性鈍痛為特點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，尤其 是外展困難。病程長, 遷延不愈，治療也較為困難，給患 者帶來極大的痛苦。發(fā)病病因】岡上肌起自肩胛骨的岡上窩，向外肩伸展，終 止 于肱骨 上端的大結(jié)節(jié)，被斜方肌和三角肌覆蓋，其肌腱 與岡下肌、肩胛下肌、 小圓肌共同組成肩袖。岡上肌的作用為固定肱骨頭在肩盂中，并與三角肌協(xié)同作用，使上肢外展，岡上肌在肩關(guān)節(jié)肌群中，是肩部力量集中的交叉點(diǎn)，受力于四方，因此是比較容易勞損的肌肉，尤其是在肩部外展時(shí)，岡上肌肌腱須穿過肩峰下

2、面和肱骨 頭上面的狹小的損傷，而產(chǎn) 生肌腱無菌性炎癥，炎癥發(fā)生后很容易使肌腱 鈣化而變脆弱。間隙，因受到喙肩韌帶和肩峰的摩擦，容易受到擠壓摩擦另外，岡上肌肌腱在止點(diǎn)近側(cè)的終末段1S1.5CD1范圍內(nèi)是 無血管區(qū)，又稱危險(xiǎn)區(qū)域，是肌腱近側(cè)端滋養(yǎng)血管的終末端 與肌腱 大結(jié)節(jié)止點(diǎn) 部來自骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域，此外 是血供薄弱部 位，也是肌腱退化 變性和斷裂的好發(fā)部位。退變的腱纖維常因外 傷或肌肉突然收縮，而發(fā)生完全或不 完全斷裂。在青年人中主要由劇烈運(yùn)動引起，如投擲運(yùn)動或?qū)勾笞枇?且猛烈的外展 動作均可引起岡上肌肌腱損傷。而在中老年人則是由于隨著年齡的增長 而逐漸發(fā)生岡上肌肌腱的退行性 變，使岡

3、上 肌肌腱的功能和彈性減退， 在微小的損傷或沒有損傷的情況下均可產(chǎn)生病變。上肢外展，手掌扶地，驟 然內(nèi)收，甚至在拾東西或驟 然抬臂時(shí)均可引起岡上肌肌腱 損傷。般認(rèn)為3周以內(nèi)損傷屬于新鮮損傷，3周以上屬于陳舊性損傷。新 鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂 肱關(guān)節(jié) 腔內(nèi)滲出。陳 舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅(jiān)硬，關(guān) 節(jié)腔有少量纖維素 樣滲出物，大結(jié)節(jié)近側(cè)的關(guān)節(jié)面裸區(qū)被血管翳 或肉芽組織覆蓋。臨床表現(xiàn)】本病好發(fā)于青中年以上年齡的體力勞動者、家庭婦女、軍 人、運(yùn)動員、搬運(yùn)工人等。除急性損傷外，一般為慢性起病或有輕微外傷 或受涼史，肩外側(cè)及三角肌止點(diǎn)外 疼痛，岡上肌肌 腱止點(diǎn)處痛，肩

4、外展 及內(nèi)、外旋時(shí)疼痛明顯，抗阻力運(yùn)動時(shí)疼痛加重，肩反弓時(shí)疼痛。有的可出現(xiàn)肩部肌肉萎 縮。有時(shí)岡上肌損傷癥狀可不明顯，而且屬機(jī)體的軟組織損傷，X光、CT 檢查對其分辨力很低，缺乏診斷能力。所以要特別重視體格檢查。常見 的檢查如下：岡上肌檢查：在肩胛窩，以單手 或雙手同時(shí)合作，將岡上窩的肌肉提起，然后 運(yùn)用手指合 力的力學(xué)作用通過指腹的識別能力，以探索岡上肌勞損后形成的筋結(jié)狀 態(tài)，通常可在其中段探出形狀如手 表鏈樣的索樣物，居于岡上窩肌肉的 中部并向外端伸延，至岡上緣同鎖骨合攏處時(shí)則難以觸及。于肱骨大結(jié)節(jié)上部岡上肌的抵止點(diǎn)，可觸察到局限性的筋結(jié)顆粒；肌肉累及性損傷的檢查：岡上肌損傷常累及肩胛提肌

5、、岡下肌、角肌、喙肱肌及胸 小肌等，出現(xiàn)這些肌肉相應(yīng)的病理性損傷。當(dāng)肩袖破裂的部分通過肩峰下及喙肩弓時(shí)受擠壓因而引起疼痛，過 此處則疼痛消失。般在肩關(guān)節(jié)外展到60° -120 ° 時(shí)疼痛，過后則 疼痛消失，臨床上稱之為疼痛?。▓D8-4）診斷時(shí)應(yīng)注意以下表現(xiàn)：以肩峰大結(jié)節(jié)處為主的疼痛，并可向頸、肩和上肢放射。肩外展時(shí)疼痛尤著，因而患者常避免這一動作。肩關(guān)節(jié)活動受限，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至60°120。時(shí)，可引起明顯疼痛，甚至活動限制。但超過120° 時(shí)外展功能正常，亦無疼痛。然而，當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收到120。60。時(shí)，疼痛和活動受限又復(fù)出現(xiàn)。 在60°以活動時(shí)

6、多毫無影 響。這些是本病的主要特點(diǎn)，這與肱 二頭肌肌腱炎和肩周炎明顯不同。壓痛，在岡上肌抵止部的大結(jié)節(jié)處常有壓痛，并隨肱骨頭的旋轉(zhuǎn)而移動。局部封閉可使疼痛立刻消失，借此有助于診斷。岡上肌勞損發(fā)生后，呈現(xiàn)與該肌功 能障礙或 病變的系列臨床表現(xiàn)，如頸肩疼痛，患肢肩部外 展一定弧度 時(shí)功能受 限等。治療】急性期若未能給予有效治療，容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，成為慢性頑 固的肩痛。治療上以非手術(shù)療法為主。經(jīng)休息或減少使用，病情可好 轉(zhuǎn)，但往往因過分用力或上肢受牽連，又使癥狀發(fā)作。1.非手術(shù)治療(1)急性期處理：發(fā)生急性肩部外傷后，先在Is2d內(nèi)用冷毛巾做肩 部冷敷，使破裂的小血管收縮而止血，然后改用熱毛巾濕 敷，

7、促進(jìn)血 腫吸收。同時(shí)，可以用三角巾懸吊患肢，通過休息可以使肩袖及其鄰 近組織炎癥消退，創(chuàng)傷愈合，功能恢復(fù)。(2)慢性期處理：岡上肌損傷慢性期可以用理療、功能鍛煉等方法, 以舒筋解結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)筋內(nèi)氣血暢通。并針對岡上肌 病態(tài)形成 筋結(jié)而阻滯經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)，施以手法按摩、針刺、拔火罐及 物理治療等 綜合療法治療。運(yùn)用理筋手 法：將閃上肌及其病損 累及的頸、肩、 臂、肘部肌筋，做廣泛性的全面舒筋治療，令其初步松解，血脈運(yùn)行暢通。針刺法：以左手將岡上肌的索樣結(jié)灶從岡窩與其他的肌筋一并向上稍提起，右手持毫針，針尖自后向前的方向入針，分別于索樣結(jié)灶的中段及外側(cè)末段，做針剌消灶法的刺治。針 刺的深淺度，以

8、針尖刺達(dá)結(jié)索樣物的筋膜層即可。與此同時(shí)，左手以拇指與其他四指的指合力，將結(jié)索病灶，做旋轉(zhuǎn) 式地轉(zhuǎn) 動，讓針尖完成對圓索物，做圓周性的點(diǎn)刺 治療。這一刺治 法，稱 之為岡上肌病灶兩段圓周點(diǎn)剌施治法。對岡上肌抵止點(diǎn)的損傷，可以用左手大拇指尖，于肱大結(jié)節(jié)的上端，固定病灶，右手持針，做直入、直出的刺治。拔火罐治療于肩、頸、臂施以拔罐治療。(3)局部痛點(diǎn)封閉：用醋酸潑尼松龍或醋酸氫化可的松0. 51ml加2%普魯卡因5 TOmI,在壓痛最明顯處做組織浸潤，每周1 次，連用2s3次。在注射時(shí)逐漸退出，使藥物均勻 地浸潤 于肌肉組 織內(nèi)，注藥時(shí)患者可有向下放射的麻脹感。5s7d 1次，4次為1個(gè)療程，可緩解疼痛或治愈。(4)藥物治療：急性期可內(nèi)服回生第一丹或舒筋活血湯，也可服 同時(shí) 用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物如芬迪寧、奈丁美酮等。(5)局部熱敷或照紅外線：