嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10M05 901）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南風(fēng)濕病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的RA診斷標(biāo)準。1、晨僵至少1h，持續(xù)時間6周。 2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間6周。 3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間6周。 4、對稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間6周。 5、皮下結(jié)節(jié)。 6、手部X線片改變。 7、類風(fēng)濕因子陽性。確診RA，至少需具備7項中的4項標(biāo)準。為了對早期RA及時診斷和干預(yù)，2009年歐洲風(fēng)濕病協(xié)會（EULAR

2、）與美國風(fēng)濕病學(xué)會共同提出了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準。1、受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5分)：1個中大關(guān)節(jié)0分；210個中大關(guān)節(jié)1分；13個小關(guān)節(jié)2分；410個小關(guān)節(jié)3分；>10個，至少1個為小關(guān)節(jié)5分。2、血清學(xué)抗體檢測(0-3分)：類風(fēng)濕因子(RF)或抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體均陰性0分；RF或抗CCP至少1項低滴度陽性2分；RF或抗CCP至少1項高滴度陽性3分。3、滑膜炎持續(xù)時間(0-1分)：<6周0分；6周1分。4、急性期反應(yīng)物(0-1分)：C反應(yīng)蛋白(CRP)或紅細胞沉降率(ESR)均正常0分；CRP或ESR增高1分。以上4項累計最高評分6分或以上可以診斷RA。（三）病情活動度的判斷

3、。根據(jù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，紅細胞沉降率、CRP、有無骨侵蝕破壞等指標(biāo)可以判斷RA的疾病活動度。病情活動指數(shù)（DAS28）較常用。（四）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2010年），臨床診療指南風(fēng)濕病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。 1. 非藥物治療（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育。（2）指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。2. 藥物治療：包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。（五）標(biāo)準住院日。標(biāo)準住院日14-21天。（六）進入路徑標(biāo)準。1第一診斷必須符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼（ICD-10M05 901）。2 達

4、到住院標(biāo)準：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準，且為嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者：DAS28 3.6；或伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺部、周圍神經(jīng)病變等，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。3 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間的檢查項目。 1、必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細胞沉降率、CRP；（3）抗體（包括類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體）、免疫球蛋白、補體等免疫學(xué)指標(biāo)； （4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、關(guān)節(jié)X線，腹部B超。2、根據(jù)患者病情選擇： （1）感染

5、性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）自身抗體系列；（3）有心、肺部受累者： 血氣分析、肺功能檢查、肺CT、心臟彩超。（八）治療方案與藥物選擇。根據(jù)臨床診療指南風(fēng)濕病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。 1非甾類抗炎藥（NSAIDs）：根據(jù)患者病情選擇選擇合適的藥物及療程。2糖皮質(zhì)激素：能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。適應(yīng)癥為：（1）伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；（3）其他治療方法效果不佳的RA患者；（4）根據(jù)病情對腫脹明顯關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素。3改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：一旦診斷，盡早使用。對

6、于病情重，有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。常用的藥物為： 甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹等藥物，環(huán)磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表現(xiàn)者），用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項目。4植物藥：包括雷公藤、白芍總苷等。5. 生物制劑，上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據(jù)病情酌情考慮。包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等。（九）出院標(biāo)準。1、明確診斷。 2、治療有效。3、沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1、對于疑難病例，未達到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準的關(guān)節(jié)炎待查者，如需關(guān)節(jié)鏡檢查，轉(zhuǎn)入外科臨床

7、路徑。2、對于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時間延長。3、有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10M05 901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日：14-21天時間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 免疫

8、內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理（根據(jù)病情） 對癥治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細胞沉降率、CRP、RF、CCP 抗體、免疫球蛋白、補體等免疫指標(biāo) 胸正側(cè)位X線片、心電圖 關(guān)節(jié)X線、腹部超聲 必要時肺CT、心臟彩超等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的相關(guān)檢查 藥物治療長期醫(yī)囑： 免疫內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理（根據(jù)病情） 對癥治療 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 針對藥物不良反應(yīng)用藥臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能 復(fù)查紅細胞沉降率、CRP 異常指標(biāo)復(fù)查主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估、護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 進行風(fēng)濕免疫病一般治療的建議和教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期出院前13天住院第14-21天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評價治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 免疫內(nèi)科護理常規(guī) 二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情及療效調(diào)整抗風(fēng)濕藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP、肝功能、腎