acei臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

1、LOGOacei臨床應(yīng)用進(jìn)展臨床應(yīng)用進(jìn)展及安全性臨床應(yīng)用進(jìn)展及安全性臨床藥師臨床藥師 何梅何梅acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ACEI吸收口服血液組織生物利用度組織親和力組織貯留能力分布排泄組織組織ACE是是ACEI治療的重要靶點(diǎn)治療的重要靶點(diǎn)acei臨床應(yīng)用進(jìn)展目錄目錄ACEI藥理學(xué)基礎(chǔ)藥理學(xué)基礎(chǔ)1臨床應(yīng)用進(jìn)展臨床應(yīng)用進(jìn)展2ADR和禁忌癥和禁忌癥3應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用要點(diǎn)4acei臨床應(yīng)用進(jìn)展傳統(tǒng)傳統(tǒng)ACEI作用示意圖作用示意圖acei臨床應(yīng)用進(jìn)展肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang (1-5)Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACEACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)

2、形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 新機(jī)制acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ARB優(yōu)于ACEI?篩選ACEIARB隨機(jī)化Kenneth et al.,AJH. 2004;17. 793-801MON-SL-0001-0109-0110空白對(duì)照膽汁淤積型大鼠卡托普利雷米普利依貝沙坦氯沙坦空白對(duì)照100mg/kg10mg/kg10mg/kg15mg/kg安慰劑acei臨床應(yīng)用進(jìn)展新機(jī)制新機(jī)制血管緊張素血管緊張素ACEI旁路當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI，機(jī)體可能代償性增加旁路路徑

3、生成血管緊張素2，這時(shí)就只有ARB能全面阻斷ANG2的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)也得到了類似的結(jié)果。但目前沒(méi)有證據(jù)表明ACEI對(duì)心腎的保護(hù)作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI，機(jī)體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時(shí)就只有ARB能全面阻斷ANG2的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)也得到了類似的結(jié)果。但目前沒(méi)有證據(jù)表明ACEI對(duì)心腎的保護(hù)作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI，機(jī)體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時(shí)就只有ARB能全面阻斷ANG的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)也得到了類似的結(jié)果。但目前沒(méi)有有力證據(jù)表明ACEI對(duì)心腎的保護(hù)作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。a

4、cei臨床應(yīng)用進(jìn)展作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)組織中的ACE占9099%體內(nèi)體內(nèi)ACE循環(huán)中的ACE占110%acei臨床應(yīng)用進(jìn)展 組織組織ACE是是ACEI治療的重要靶點(diǎn)治療的重要靶點(diǎn)v組織RAAS激活后，其所產(chǎn)生的AngII、醛固酮等促進(jìn)血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纖維化，腎小球內(nèi)高壓，占總RAAS的85%90%之多。所以，組織ACE是ACEI治療的重要靶點(diǎn)，對(duì)組織ACE抑制作用的不同會(huì)決定ACEI的臨床效果。acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ACEI在血漿和組織中的親和力排序在血漿和組織中的親和力排序acei臨床應(yīng)用進(jìn)展高親和力的高親和力的ACEI可更好改善患者血管內(nèi)皮功能可更好改善患者血管內(nèi)皮功能BAFF實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)

5、試驗(yàn)提示，不同的 ACEI 對(duì)內(nèi)皮功能的影響不同，高組織親和力的 ACEI改善內(nèi)皮功能優(yōu)于低組織親和力的ACEI。acei臨床應(yīng)用進(jìn)展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用具有良好的靶器官保護(hù)作用 對(duì)HOPE和EUROPA試驗(yàn)的分析表明，ACEI長(zhǎng)期治療可使心腦血管高?；颊叩男难芩劳觥⑿募」Ｋ?、卒中、和心搏驟停等終點(diǎn)或復(fù)合終點(diǎn)均較安慰劑組顯著降低或改善acei臨床應(yīng)用進(jìn)展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用具有良好的靶器官保護(hù)作用acei臨床應(yīng)用進(jìn)展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用具有良好的靶器官保護(hù)作用acei臨床應(yīng)用進(jìn)展高親和力高親和力ACEI具有良

6、好的靶器官保護(hù)作用具有良好的靶器官保護(hù)作用試驗(yàn)結(jié)果表明,長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI對(duì)靶器官有保護(hù)作用。（如逆轉(zhuǎn)左室肥厚及左室重塑等所需時(shí)間約1年左右，而減少心血管事件、心血管死亡大約需2年左右(如EUROPA研究)），長(zhǎng)期堅(jiān)持治療能進(jìn)一步帶來(lái)益處;所需ACEI劑量亦常為降壓劑量的2倍到4倍。acei臨床應(yīng)用進(jìn)展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護(hù)作用具有良好的靶器官保護(hù)作用用藥中重視三個(gè)用藥中重視三個(gè)RD原則：原則：1、選擇合適的、選擇合適的ACEI（Right Drug）2、選擇合適的劑量（、選擇合適的劑量（Right Dosage）3、選擇合適的療程（、選擇合適的療程（Right Durat

7、ion）acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ACEI的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用腎保護(hù)肝保護(hù)心血管心力衰竭：無(wú)癥狀左室收縮功能異常 舒張性心力衰竭 瓣膜性心臟病心力衰竭 急性心肌梗死非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI） 降低系統(tǒng)高血壓減少蛋白尿排泄延緩腎損害進(jìn)展延緩肝纖維化降低門脈高壓肝腎綜合癥肝癌acei臨床應(yīng)用進(jìn)展acei臨床應(yīng)用進(jìn)展面對(duì)衰竭的心臟面對(duì)衰竭的心臟acei臨床應(yīng)用進(jìn)展正性肌力藥物可以改善癥狀正性肌力藥物可以改善癥狀acei臨床應(yīng)用進(jìn)展利尿劑和血管擴(kuò)張劑可以改善癥狀利尿劑和血管擴(kuò)張劑可以改善癥狀acei臨床應(yīng)用進(jìn)展神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長(zhǎng)期預(yù)后神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長(zhǎng)期預(yù)后acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ACE

8、I臨床應(yīng)用指南臨床應(yīng)用指南JNC7 2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后左室功能障礙左室功能障礙非糖尿病腎病非糖尿病腎病1型糖尿病腎病型糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿心力衰竭心力衰竭心肌梗死史心肌梗死史左室功能不全左室功能不全左室肥厚左室肥厚頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化代謝綜合癥代謝綜合癥心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）糖尿病糖尿病非糖尿病腎病非糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ACEI的腎保護(hù)作用的腎保護(hù)作用

9、臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：1、降低系統(tǒng)高血壓、降低系統(tǒng)高血壓 尿蛋白30%50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會(huì)改善 ， 不需要停用抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持抑制劑治療為宜。 ）待肌酐正常后再用。腎功能異常患者使用ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐265 mol/L患者應(yīng)用ACEI，尚有爭(zhēng)論。v （2）.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕見(jiàn)）。acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ADR及處理及處理v 6.血管性水腫 罕見(jiàn)，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸

10、絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個(gè)月內(nèi)。停用ACEI后幾小時(shí)內(nèi)消失。由于可能是致命性的 ,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫 ,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的抑制劑 。acei臨床應(yīng)用進(jìn)展ADR及處理及處理7.胎兒畸形 妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過(guò)少、肺發(fā)育不良、胎兒生長(zhǎng)延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無(wú)尿及新生兒死亡等。新近報(bào)道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。acei臨床應(yīng)用進(jìn)展禁忌癥禁忌癥v 血管性水腫、ACEI過(guò)敏，妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為ACEI絕對(duì)禁忌證。v 以下情況慎用： （1）ACEI治療期間發(fā)生有癥狀低血壓（收縮壓6.0 mm

11、ol/l （3）血肌酐水平顯著升高265mol/L(3mg/dl)。 acei臨床應(yīng)用進(jìn)展商品名商品名半衰期半衰期經(jīng)腎代謝經(jīng)腎代謝%標(biāo)準(zhǔn)給藥方案標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎功衰時(shí)給藥腎功衰時(shí)給藥巰基類巰基類 卡托普利卡托普利開(kāi)博通開(kāi)博通2h9512.5100mg,tid6.2512.5mg,tid 羧基類羧基類貝那普利貝那普利洛汀新洛汀新11h88540 mg, qd* 2.520 mg, qd* 賴諾普利賴諾普利 捷賜瑞捷賜瑞12h70540 mg, qd 2.520 mg, qd依那普利依那普利依那普依那普利利11h88540 mg, qd* 2.520 mg, qd*雷米普利雷米普利瑞泰瑞泰1317h

12、602.510 mg, qd* 1.255 mg, qd* 咪達(dá)普利咪達(dá)普利達(dá)爽達(dá)爽8h2.510 mg, qd*1.255 mg, qd*培哚普利培哚普利雅施達(dá)雅施達(dá)310h7548 mg, qd 12 mg, qd 磷酸基類磷酸基類福辛普利福辛普利蒙諾蒙諾12h501040 mg, qd 1040 mg, qdACEI分類及用法分類及用法acei臨床應(yīng)用進(jìn)展應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用要點(diǎn) （1）從小劑量開(kāi)始，如能耐受，每37d將劑量翻倍。 ACE抑制劑的目標(biāo)劑量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來(lái)決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，達(dá)到最大耐受量后，即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別1A） （3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用。（證據(jù)級(jí)別1A） （4）ACEI一般與-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(1B) acei臨床應(yīng)用進(jìn)展應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用要點(diǎn)（5）起始治療后12