脛骨穿刺骨髓臨床技能操作指南

1、脛骨穿刺骨髓臨床技能操作指南Tibial Puncture一、目的 1診斷作用：抽取骨髓液，做骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體、細(xì)胞免疫分型等檢查，有助于血液 病、惡性腫瘤、寄生蟲病、貯積性疾病等疾病的診斷，并可協(xié)助判斷治療療效。2治療作用：抽取骨髓做造血于細(xì)胞培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)，供干細(xì)胞移植使用等。危重兒 童搶救時，如果不能快速建立靜脈通道，脛骨穿刺輸液可作為暫時性措施。二、適應(yīng)證 1明確各類血液病，如白血病、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再 生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等的診斷和全身腫瘤性疾病是否有骨髓侵 犯或轉(zhuǎn)移，如淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤等。2原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大及某些

2、發(fā)熱原因未明者。 3某些傳染病或寄生蟲病需要骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找病原體，如傷寒桿菌的骨髓培 養(yǎng)及涂片尋找瘧原蟲等。4診斷某些代謝性疾病，如戈謝 ( Gaucher) 病。 5觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后。 6危重兒童搶救時，如外周靜脈通路很難建立，脛骨穿刺輸液可作為暫時性措施直至 建立靜脈通道。注意：脛骨穿刺主要用于新生兒及 2 歲以下尤其 6 個月以下小嬰兒。三、禁忌證 1先天性凝血因子缺乏如血友??；病情危重，有明顯出血傾向如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等為骨穿的禁忌證。而嚴(yán)重血小板減少并非禁忌證，即使血小板低于10 X09/L，只是需要在穿刺結(jié)束后多加壓一些時間，直至出

3、血停止。注意：血友病患者為骨穿絕對禁忌。 2穿刺部位有感染或開放性損傷。四、操作前準(zhǔn)備1 患兒準(zhǔn)備1) 向患兒家長解釋骨穿的目的、操作過程、風(fēng)險、需要配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書； 注意：術(shù)前溝通、確認(rèn)知情同意很重要。因脛骨穿刺一般適用干2 歲以下小娶幼兒，因此主要是跟患兒家長交代。2) 術(shù)前檢查患兒的血常規(guī)、凝血功能等及有無禁忌證。術(shù)前測量血壓、脈搏等生命體征。3) 安撫患兒，消除患兒緊張情緒。小嬰兒帶好紙尿褲，必要時給予鎮(zhèn)靜劑 (10% 水合氯醛 0.3 0.5ml/kg 口服或灌腸，安定 靜脈推注 ) 。2材料準(zhǔn)備：治療車、骨穿包(內(nèi)含小消毒杯，棉球，鑷子，紗布，孔巾，骨穿針等)、0.5%

4、碘伏、2%利多卡因或1%普魯卡因、注射器(5ml和10ml各1個)、膠布、載玻片6-8張, 推片及無菌手套等。注意：審核無菌骨髓包消毒日期。3 .操作者準(zhǔn)備1）操作者核對患兒姓名、性別、年齡，并熟悉其病情。2）操作者洗手，戴帽子、口罩。3）助手協(xié)助安撫患兒，并擺好體位，觀察穿刺過程中患兒情況等。五、操作步驟1體位：患兒取仰臥位，穿刺側(cè)小腿稍外展，胴窩處稍墊高，由助手協(xié)助固定（圖58-1 ）。注意：至少2人操作，根據(jù)患兒情況，有時還需要1個甚至幾個助手來幫忙擺好患兒體位。2. 穿刺點(diǎn)選擇：穿刺點(diǎn)取脛骨前內(nèi)側(cè)、脛骨粗隆水平下lcm骨面最寬處，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。3 .消毒鋪單1）準(zhǔn)備：助手打開無菌骨穿包，

5、術(shù)者戴手套，檢查骨穿包內(nèi)物品是否齊全、骨穿針是否通 暢。在消毒杯內(nèi)放人數(shù)個棉球，助手協(xié)助倒人0.5%碘伏。2）消毒：用鑷子夾起棉球，以確定好的穿刺點(diǎn)為中心，從中心向外環(huán)形擴(kuò)展消毒1015cm, 3遍（一遍比一遍范圍小），用后的消毒棉球棄掉。注意：也可用2.5%碘酒和75qo酒精消毒，則需要碘酒 1遍，酒精脫碘2遍。3）鋪巾：將無菌孔巾中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)鋪巾。4 .麻醉1）準(zhǔn)備：用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因或1%普魯卡因2ml。2）再次確定穿刺部位，左手拇指和食指將穿刺部位皮膚繃緊，注射器先與皮膚平行皮下 局麻形成1個皮丘，然后垂直于皮膚邊進(jìn)針邊回抽邊推藥深至骨膜，并在骨膜做扇形局麻， 拔針

6、后用消毒紗布壓迫稍等片刻。3）記錄進(jìn)針長度，作為下一步穿刺大概需要進(jìn)針深度的參考。注意：到骨膜后一定要扇形多點(diǎn)麻醉。麻醉時每次推注利多卡因前要回吸確認(rèn)針頭不在 血管內(nèi)才可推注，以免因其進(jìn)入血液循環(huán)而引起心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。5 .穿刺1）準(zhǔn)備：選擇與年齡相符的骨穿針，檢查穿刺針是否通暢。調(diào)整骨穿針固定器的位置并固 定好（根據(jù)麻醉時進(jìn)針的深度調(diào)整，大約距針尖11.5cm）。2）固定：用非優(yōu)勢手抓住穿刺點(diǎn)以上部位，用拇指及其余四指環(huán)住膝關(guān)節(jié)以便固定脛骨近端，另一手摸到骨性標(biāo)記，重新確認(rèn)脛骨粗隆下內(nèi)側(cè)脛骨平坦面后持穿刺針穿刺。3）穿刺：進(jìn)針方向垂直于骨的長軸 （900） 或略微朝向腳趾，達(dá)骨膜后針

7、頭向下，使穿刺針 與骨干長徑呈 600 角進(jìn)針，將針緩慢旋轉(zhuǎn)鉆入骨質(zhì)，穿刺針的抵抗感突然消失且穿刺針固定 在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。注意：判斷穿刺針進(jìn)入骨髓腔的方法：抵抗感消失、穿刺針固定。4）回吸：拔出針芯，放在無菌盤內(nèi)，接上 lOml 無菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量 骨髓液，抽出液有脂肪小滴可確定為骨髓液。如制備骨髓涂片可取0.10.2ml （一般注射器內(nèi)見到骨髓液即停止抽吸），如培養(yǎng)則取 13ml ，抽吸骨髓液時，應(yīng)逐漸加大負(fù)壓。若未能 抽出骨髓液，可以重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入或退出 l-2mm ，拔出針芯再行抽吸。注意：作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多且用力不宜過猛，否則

8、會使骨髓液稀釋， 影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計數(shù)和分類結(jié)果。5）涂片：抽取骨髓液后，拔下注射器，插上針芯，將骨髓液迅速滴在載玻片上，由助手 用推片蘸取骨髓小粒豐富的骨髓液少許，置于玻片右端三分之一處，使推片、玻片和骨髓液 接觸后骨髓液擴(kuò)散成一均勻的粗線，然后使推片和玻片成300 450 角，自右向左，均勻地向前推，推片 6-8 張。制出的涂片要有頭、體、尾三部分，且涂片要均勻一致。其他骨髓檢 查項(xiàng)目，必須在骨髓涂片后再留取標(biāo)本。注意：推制涂片要求：1玻璃片必須干凈，不能有油或用酒精涂擦。2骨髓液較濃時，角度要小，推的速度要慢；骨髓液較稀時，角度要大，推片速度要 快。6）拔針：左手取無菌紗布置

9、于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔， 并按壓數(shù)分鐘（根據(jù)出血情況而定），檢查無出血后再用膠布將紗布加壓固定。7）術(shù)后處理：術(shù)后觀察患兒有無不適，針孔處保持干燥。六、并發(fā)癥及處理I. 出血：有出血傾向的患兒，偶可發(fā)生穿刺部位出血不止。操作時應(yīng)特別注意穿刺 部位以消毒敷料加壓，時間長一些，直至不出血為止。血小板低的患兒可以加壓包扎。如果 出血持續(xù)，對于血小板減少和（或）血小板功能異常的患兒可以輸注血小板。注意：血小板低或者血小板功能障礙的患者需延長壓迫時間。2. 感染：常比較輕微，因此整個操作過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必要時僅需 要局部用藥。免疫抑制的患兒可能發(fā)生更嚴(yán)重的感染。3

10、. 骨髓穿刺針斷裂：偶見。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后，要避免過大擺動，以免折斷穿 刺針。一旦發(fā)生，盡量用血管鉗將穿刺針遠(yuǎn)端拔出，如果取不出應(yīng)讓患兒制動，并急請外科 會診。4. 其他：包括穿刺部位不適等。罕見發(fā)生骨折和骨髓炎，對癥處理。七、相關(guān)知識1. 胎兒和嬰幼兒期的骨髓內(nèi)含發(fā)育階段不同的紅細(xì)胞和某些白細(xì)胞，呈紅色，稱紅 骨髓，全部參與造血功能。 5 歲以后，長骨骨干內(nèi)的紅骨髓逐漸被脂肪組織代替，呈黃色， 稱黃骨髓。在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨的近側(cè)端松質(zhì)骨內(nèi)，終生都是紅骨髓。 但黃骨髓仍有潛在的造血功能，當(dāng)需要時可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓恢復(fù)其造血功能。2. 脛骨穿刺輸液：在對危重兒童急救時，如果外周靜脈通道很難建立，連續(xù)3 次嘗試靜脈穿刺失敗或 90 秒內(nèi)未能穿刺成功者，或在緊急情況下可進(jìn)行脛骨穿刺骨髓腔內(nèi)輸 液。操作同骨髓穿刺術(shù)。具體方法：Icm 內(nèi)1）患兒取仰臥位，穿刺側(cè)小腿稍外展，胭窩處稍墊高，穿刺點(diǎn)取脛骨粗隆下側(cè)脛骨平坦處。2) 戴無菌手套，常規(guī)消毒，穿刺針垂直于骨的長軸進(jìn)針，或略向足端傾斜刺人。3) 當(dāng)感到阻力突然降低后即停止進(jìn)針，