胸痛中心必要性可行性

1、建立胸痛中心一、胸痛都是些什么病 ?該急救系統(tǒng)的倡導(dǎo)者之一， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病委員會(huì) 主任委員胡大一教授表示： 胸痛或胸悶是許多重要疾病的常 見(jiàn)癥狀，最常見(jiàn)的如急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞、主動(dòng) 脈夾層，張力性氣胸 ; 也有食管疾病、帶狀皰疹等疾病，隨 時(shí)可能威脅患者生命。因此，急救的第一步就要分清病人的 疾病種類，以便對(duì)癥施治。二、建立“胸痛中心”的必要性ACS的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)逐年增加，且呈年輕化趨 勢(shì)，成為我國(guó)居民致死、 致殘和導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失的重要原因。 中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究（ Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes i

2、n China , CPACS 顯示，我國(guó) ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出 現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為 5小時(shí)，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá) 8 小時(shí)； 二是診斷流程不規(guī)范， 20的患者出院診斷可能存在錯(cuò)誤； 三是治療欠規(guī)范，只有 1/3 的急性 ST 段抬高心肌梗死患者 接受了再灌注治療， 接近 60的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z 查和治療，而 2/3 的高?；颊邲](méi)有接受介入檢查；四是臨床 預(yù)后差。ACS患者院內(nèi)事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高 于國(guó)際發(fā)表的注冊(cè)研究數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭 的發(fā)生率達(dá)到 18。另一項(xiàng)北京市關(guān)于 STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研 究，結(jié)果顯示我國(guó)

3、 STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)急性 心肌梗死患者接受再灌注治療比例為 80.9 。其中 15.4 接受了溶栓治療， 65.5 接受了急診介入治療。平均開(kāi)始溶 栓時(shí)間 (Door-to-needle,D2N) 為 83 分鐘，入門(mén) - 球囊時(shí)間 ( Door-to-baloon,D2B )為 132 分鐘。只有 7接受溶栓患 者D2N時(shí)間30分鐘，只有22%的患者 D2B時(shí)間90分鐘。2009 年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究， 連續(xù)入選 北京市 17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者 5666 例，結(jié)果顯示，胸 痛患者占急診就診患者的4%,所有胸痛患者中，ACS患者占 27.4 %，主動(dòng)脈夾層占

4、 0.1 %，肺栓塞占 0.2 %，非心源 性胸痛占 63.5 %。急診胸痛收住院比例 12.3 %，未收住院 的胸痛患者在本次就診的 30 天后隨訪的無(wú)事件率為 75%， 其余 25 %包括了院外死亡、 再次入院和失訪等可能為漏診誤 診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包 括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。上述的研究數(shù)據(jù)提示，我國(guó)急性胸痛和 ACS的治療流程中存在著諸多問(wèn)題，治療規(guī)范亟待改善?！靶赝粗行摹钡母?念正是為改善治療流程中的不足、優(yōu)化治療流程而設(shè)計(jì)，在我國(guó)推廣胸痛中心概念非常必要。三、建立“胸痛中心”的可行性 目前

5、我院擁有的硬件已經(jīng)具備建立胸痛中心條件：院前急救（EMS同120聯(lián)動(dòng)，還有 DSA CT MRI等大型醫(yī)療設(shè) 備，以及超聲心動(dòng)圖， 12/18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，血?dú)夥治?，心?酶學(xué)檢查，D-二聚體等檢測(cè)項(xiàng)目。胸痛中心的難點(diǎn)在于在急 診科的背景下，協(xié)調(diào)其他相關(guān)學(xué)科，包括急診科、心內(nèi)科、 心胸外科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、肝膽外科、呼吸內(nèi)科、檢 驗(yàn)科、影像科，當(dāng)然還包括醫(yī)院的后勤保障?！靶赝粗行摹?區(qū)域化醫(yī)療模式一方面需要各級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)專家的通力合作， 更需要結(jié)合先進(jìn)的 IT 信息化技術(shù)，通過(guò)快速的信息傳輸和 資源共享，來(lái)為患者提供及時(shí)、快速和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助，這 需要多學(xué)科、 多部門(mén)的聯(lián)合。 在達(dá)到要求時(shí)在

6、網(wǎng)絡(luò)上通過(guò) “中 國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系”認(rèn)證。（詳見(jiàn)附錄：中國(guó)胸痛中心認(rèn) 證體系， 第一版 ）。建立胸痛中心的軟件體系：人員培訓(xùn)（包括對(duì)胸痛中心 醫(yī)護(hù)人員、全院及基層醫(yī)療人員培訓(xùn)），社區(qū)教育均按照中 國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系嚴(yán)格操作， 有完善的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和良 好的質(zhì)量控制及監(jiān)督機(jī)制。四、建立胸痛中心的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益由于胸痛中心覆蓋面廣，包括觀山湖區(qū)、白云區(qū)以及部 分云巖區(qū)、南明區(qū)。胸痛中心成為廣大患者首選，更短的治 療時(shí)間，更好的治療效果，治愈率高，收益人多，社會(huì)效益 良好。從而有較好的經(jīng)濟(jì)效益。初步估算：每年 5萬(wàn)。附錄（第一版）目 錄第一章 前言第二章認(rèn)證的組織機(jī)構(gòu)第三章認(rèn)證的組織程序及實(shí)施

7、規(guī)則第四章認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)第一章 前言胸痛中心是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率而 提出的概念，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心 內(nèi)科和影像學(xué)科等）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng) 估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危?從而提高早期診斷和治療急性冠狀動(dòng) 脈綜合征（ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者 減少心肌梗死面積，并準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，達(dá)到 減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以改善患者臨床預(yù)后的目的。 全球第一家“胸痛中心”于 1981 年在美國(guó)巴爾地（的）摩 St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000 余家。目前全球多個(gè)國(guó)家如英國(guó)、 法國(guó)、加拿大、 澳大利亞、 德國(guó)等國(guó)家

8、在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。美國(guó)胸痛中心協(xié) 會(huì)通過(guò)對(duì)胸痛中心的認(rèn)證工作大大推動(dòng)了美國(guó)胸痛中心的 標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，推動(dòng)了專業(yè)指南尤其是 ACS相關(guān)指南在臨床實(shí) 踐中的落實(shí)，使美國(guó)對(duì) ACS的整體急救水平大大提高。除美 國(guó)之外， 德國(guó)心血管病學(xué)會(huì)也啟動(dòng)了德國(guó)胸痛單元的認(rèn)證工 作，德國(guó)胸痛單元的認(rèn)證對(duì)推動(dòng)全德甚至部分歐洲其它國(guó)家 的ACS的救治水平發(fā)揮了極其重要的作用。我國(guó)的ACS救治的總體水平與發(fā)達(dá)國(guó)家及指南的要求仍 有很大的差距， 主要體現(xiàn)在患者發(fā)病后就診時(shí)間延誤和就診 以后醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的延誤過(guò)長(zhǎng)， 使許多患者錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí) 間，從而導(dǎo)致ACS的死亡率較高和長(zhǎng)期預(yù)后較差，這與我國(guó) 尚未廣泛開(kāi)展胸痛中

9、心的建設(shè)有著密切的聯(lián)系。 2010 年發(fā)表 的胸痛中心建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)對(duì)我國(guó)胸痛中心的建設(shè)起 到了積極的推動(dòng)作用，全國(guó)先后有十余家胸痛中心掛牌成 立，并有兩家胸痛中心通過(guò)了美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)的認(rèn)證?？?體來(lái)看，我國(guó)的胸痛中心建設(shè)剛剛起步，各家胸痛中心的運(yùn) 作模式、管理機(jī)制和實(shí)際運(yùn)作效果差別很大 , 其中很重要的 原因是我國(guó)還沒(méi)有自己的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)， 多數(shù)是按照自己對(duì)美國(guó)胸痛中心的認(rèn)識(shí)結(jié)合自身?xiàng)l件而設(shè)計(jì)。為使我國(guó)的胸痛中心建設(shè)達(dá)到規(guī)范化要求，急需建立中國(guó)自己的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。 為此， 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)牽頭制訂中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo) 準(zhǔn)，以指導(dǎo)全國(guó)胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展。第二章 組織機(jī)構(gòu)胸痛中心的認(rèn)證是一個(gè)

10、復(fù)雜、系統(tǒng)和持續(xù)性的工作，主 要目的是推動(dòng)胸痛中心工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，必須有 權(quán)威性的常設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)證工作，引導(dǎo)全國(guó)胸痛中心的建 設(shè)。胸痛中心的建設(shè)涉及到多學(xué)科，因此應(yīng)當(dāng)由多個(gè)學(xué)科共同組成的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)胸痛中心的認(rèn)證。但是鑒于目前我國(guó)的實(shí)際情況，多學(xué)科的聯(lián)合實(shí)施條件尚不成熟。為盡早推動(dòng)認(rèn)證 工作的開(kāi)展，現(xiàn)階段由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)成立專門(mén)的胸痛中心認(rèn)證專家委員會(huì) 負(fù)責(zé)組織和實(shí)施全國(guó)的胸痛中 心認(rèn)證工作。待時(shí)機(jī)和條件成熟時(shí)，將成立更具有代表性的 多學(xué)科聯(lián)合的全國(guó)性胸痛中心組織及認(rèn)證機(jī)構(gòu)。認(rèn)證專家委員會(huì)下設(shè)認(rèn)證工作委員會(huì)和辦公室，工作委員會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的制訂和組織實(shí)施的具體工作，常設(shè)辦公室負(fù)責(zé)

11、認(rèn)證工作的日常事務(wù)， 其人員組成由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血 管病分會(huì)任命，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。第三章組織程序及實(shí)施規(guī)則凡在中國(guó)境內(nèi)注冊(cè)的醫(yī)院所建立的胸痛中心在實(shí)際運(yùn) 行至少6個(gè)月后可以申請(qǐng)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證，申請(qǐng)認(rèn)證的基本程序如下（見(jiàn)圖1）：1. 擬申請(qǐng)認(rèn)證的胸痛中心在中國(guó)胸痛中心認(rèn)證專用網(wǎng)站（）上注冊(cè)獲得認(rèn)證申請(qǐng)編號(hào)；提交申請(qǐng)認(rèn)證的基本要求（表格）；2. 經(jīng)認(rèn)證辦公室在線初步審查合格后，申請(qǐng)者在線提交正式的認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)及認(rèn)證所要求的相關(guān)材料；形式審查合格后提交紙質(zhì)材料；3. 認(rèn)證工作辦公室負(fù)責(zé)進(jìn)行申請(qǐng)書(shū)及（和）認(rèn)證材料進(jìn) 行形式審查，資料齊全后提交認(rèn)證工作委員會(huì)三名專家對(duì)

12、申 請(qǐng)材料進(jìn)行全面評(píng)估；4. 評(píng)估專家應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)完成對(duì)認(rèn)證材料的全面評(píng)估，對(duì)照認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則進(jìn)行量化評(píng)估，并作出以下三種結(jié)論之一：基本符合認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，同意進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查：是指申請(qǐng)單位已經(jīng)滿足認(rèn)證的基本條件和資質(zhì)以及其它要素中要 求必須達(dá)到的條件；需要補(bǔ)充相應(yīng)材料后再次評(píng)估（需明 確指出補(bǔ)充的材料種類），提交補(bǔ)充材料后再次評(píng)估；不 符合認(rèn)證基本條件；5. 由認(rèn)證工作辦公室匯總?cè)麑＜乙庖?jiàn)，按照少數(shù)服從多數(shù)的原則決定是否進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，兩名以上專家同意進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查者啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)核查程序， 與三名專家協(xié)調(diào)確定具體現(xiàn) 場(chǎng)核查時(shí)間，并提前 1 個(gè)月通知申請(qǐng)單位；6. 三名認(rèn)證專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，原則上現(xiàn)場(chǎng)核查

13、的時(shí)間 是兩天，核查的內(nèi)容包括認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中的所有評(píng)審項(xiàng)目，并進(jìn) 行細(xì)化評(píng)分，按照三名專家的平均分作為最后評(píng)分?？偡?3 90 分以上者為通過(guò)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)， 但需要將考核情況及評(píng)分 提交認(rèn)證工作委員會(huì)進(jìn)行討論， 至少需要 7 名以上工作委員 會(huì)成員（含參與資料審核和現(xiàn)場(chǎng)核查的 3 名專家在內(nèi)）參與 討論，經(jīng)投票（超過(guò)半數(shù)以上同意）決定是否通過(guò)認(rèn)證。7. 對(duì)于通過(guò)認(rèn)證的胸痛中心授予中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo) 志，未通過(guò)或材料審查不合格者可以在整改至少半年后再次 提出申請(qǐng)。 再次認(rèn)證時(shí)申請(qǐng)單位可以要求 1-2 名認(rèn)證專家回 避。8. 認(rèn)證有效期為 3 年，申請(qǐng)?jiān)僬J(rèn)證的胸痛中心應(yīng)在最后 有效期達(dá)到前 4 個(gè)月在線

14、提交再認(rèn)證申請(qǐng)， 再認(rèn)證費(fèi)用減半， 再認(rèn)證通過(guò)者繼續(xù)使用認(rèn)證標(biāo)志，再認(rèn)證的有效期延遲至 5 年，未通過(guò)者收回認(rèn)證標(biāo)志。9. 中國(guó)胸痛中心認(rèn)證專用網(wǎng)站實(shí)時(shí)公布獲得或取消認(rèn) 證資格的胸痛中心名稱，并同步向社會(huì)公布。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證基本流程CPC認(rèn)證專用網(wǎng)上注冊(cè)、申請(qǐng)”資格預(yù)審合格退回并補(bǔ)充材制 提交認(rèn)證所需材料呻整改占個(gè)月后可再申請(qǐng)-不合格認(rèn)證辦公室對(duì)認(rèn)證材料形式審查合格通知申請(qǐng)單位補(bǔ)充后再審提交認(rèn)證專家名）進(jìn)行全面評(píng)估需補(bǔ)荒林料2個(gè)月內(nèi)完成書(shū)詢?cè)u(píng)估不合格基本合搭合格（授予認(rèn)證標(biāo)志井公奈第四章 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包含五大要素，分別是：基 本條件與資質(zhì)、 院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整

15、合、 對(duì) ACS 患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育。要素一 基本條件與資質(zhì) 胸痛中心申請(qǐng)認(rèn)證之前必須滿足此要素的全部條件。一、胸痛中心的組織機(jī)構(gòu)與管理制度 胸痛中心的組織機(jī)構(gòu) 由于胸痛中心是通過(guò)整合院內(nèi)外相關(guān)優(yōu)勢(shì)技術(shù)和力量 為急性胸痛患者提供快速診療通道的機(jī)構(gòu)， 既可以是在不改 變現(xiàn)有結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)之上實(shí)體運(yùn)作的虛擬機(jī)構(gòu)， 也可以是重新組 建的實(shí)體機(jī)構(gòu)。但不論何種方式，胸痛中心的建設(shè)均要涉及 到醫(yī)院內(nèi)外許多部門(mén)， 必須有一套相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào) 和管理。組織機(jī)構(gòu)的形式可以因不同醫(yī)院的實(shí)際情況而定， 但基本要求和任務(wù)是相同的。1. 醫(yī)院成立胸痛中心委員會(huì)1）由醫(yī)院院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)擔(dān)任胸痛中心委員會(huì)

16、主任委員， 主持胸痛中心委員會(huì)的建設(shè)和重大決策；2）書(shū)面文件明確胸痛中心委員會(huì)的工作職責(zé)；3）明確胸痛中心委員會(huì)具有調(diào)動(dòng)醫(yī)院所有資源為胸痛 中心建設(shè)和運(yùn)行提供保障的權(quán)力。2. 胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)1）指定一名醫(yī)師擔(dān)任胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)，且該醫(yī)師經(jīng) 過(guò)專業(yè)認(rèn)證，具備對(duì) ACS 患者進(jìn)行急救和診斷的能力；2）書(shū)面文件正式明確胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)的職責(zé)。3. 胸痛中心協(xié)調(diào)員1）指定一名醫(yī)師擔(dān)任胸痛中心協(xié)調(diào)員，協(xié)調(diào)員必須具備正確處理ACS的能力；2）書(shū)面文件明確協(xié)調(diào)員的具體工作職責(zé)；3）協(xié)調(diào)員每年至少參加 ACS和胸痛中心相關(guān)的培訓(xùn) 3 10學(xué)時(shí)； 胸痛中心的管理制度健全管理制度是胸痛中心建設(shè)的必備內(nèi)容之一，其

17、基本 的管理制度包括聯(lián)合例會(huì)制度、質(zhì)量分析會(huì)制度、典型病例 分析會(huì)制度、培訓(xùn)制度、獎(jiǎng)懲制度等，各類管理制度的基本 要求如下。認(rèn)證時(shí)除了提交上述管理制度外，應(yīng)有實(shí)際落實(shí) 管理制度的客觀記錄，如各類會(huì)議記錄、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記 錄及照片、培訓(xùn)材料等。1. 聯(lián)合例會(huì)制度：是胸痛中心為協(xié)調(diào)院內(nèi)外各相關(guān)部門(mén) 的立場(chǎng)和觀念、 共同為胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展而設(shè)立的專門(mén) 會(huì)議，要求在提交認(rèn)證材料和現(xiàn)場(chǎng)考查時(shí)均要有胸痛中心與 院前急救系統(tǒng)（ 120 或 999）以及其它具有轉(zhuǎn)診關(guān)系的單位 的聯(lián)合例會(huì)制度和會(huì)議記錄。2. 質(zhì)量分析會(huì)制度：通過(guò)對(duì)胸痛中心運(yùn)行過(guò)程中的階段 性數(shù)據(jù)分析，肯定取得的工作成績(jī)、發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并

18、制訂 改進(jìn)的措施是質(zhì)量分析會(huì)的主要內(nèi)容， 為胸痛中心委員會(huì)提 供胸痛中心建設(shè)和運(yùn)行質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。 該制度必須為質(zhì)量 分析會(huì)制定出標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則。3. 典型病例分析會(huì)制度：典型病例分析會(huì)是改進(jìn)胸痛中 心工作質(zhì)量的最有效的工作形式之一， 可與質(zhì)量分析會(huì)同時(shí) 舉行，但主要是針對(duì)急診科、心內(nèi)科等胸痛中心的實(shí)際工作 人員。一般是從質(zhì)量分析會(huì)中發(fā)現(xiàn)宏觀問(wèn)題，再將存在問(wèn)題 的典型病例挑選出來(lái)作為剖析的對(duì)象， 將所有與執(zhí)行胸痛中 心流程相關(guān)的人員集中進(jìn)行討論和分析。 典型病例分析會(huì)制 度就是為病例分析會(huì)制定規(guī)則， 主要內(nèi)容包括會(huì)議主持人的 界定、參與討論的人員范圍、舉行會(huì)議的時(shí)間間隔、會(huì)議流4. 培訓(xùn)制度：教育

19、和培訓(xùn)是胸痛中心的重要職能之一， 因此，建立培訓(xùn)制度是胸痛中心正常運(yùn)作的重要保證。培訓(xùn) 制度應(yīng)就培訓(xùn)對(duì)象及范圍、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、每次培訓(xùn) 時(shí)間、培訓(xùn)周期以及培訓(xùn)授課人員等做出明確的規(guī)定。5. 其它制度：如與質(zhì)量分析會(huì)制度配套的獎(jiǎng)懲制度、各 類人員值班制度等。 醫(yī)院對(duì)胸痛中心的支持與承諾1. 由院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任胸痛中心委員會(huì)的第一責(zé)任人，并 主持委員會(huì)的工作；2. 醫(yī)院書(shū)面承諾全力支持胸痛中心的建設(shè)與認(rèn)證，承諾 分配相應(yīng)人力、設(shè)備和財(cái)政資源，確保認(rèn)證成功，并做好監(jiān) 察、考核、質(zhì)量控制等工作，確保胸痛中心規(guī)范化運(yùn)行；3. 授予總監(jiān)（主任）和協(xié)調(diào)員的充分授權(quán)，以保證工作 順暢；4. 醫(yī)院與院前急救

20、系統(tǒng)（ 120 和 999）簽署聯(lián)合救治胸 痛患者的書(shū)面協(xié)議，并定期對(duì)院前急救人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；5. 醫(yī)院與基層轉(zhuǎn)診醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等簽署聯(lián)合救治ACS的協(xié)議，并定期對(duì)基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)；6醫(yī)院承諾對(duì)胸痛中心在優(yōu)化診療流程改進(jìn)過(guò)程中所 涉及的醫(yī)院各部門(mén)的工作流程、管理制度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整， 以適應(yīng)優(yōu)化的診療流程；7醫(yī)院應(yīng)為胸痛中心作出專門(mén)資金預(yù)算：在合理分配 內(nèi)部資源的前提下，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目作出具體預(yù)算，包括內(nèi)部培 訓(xùn)、基層和社區(qū)教育、固定資產(chǎn)支出、技術(shù)支持、機(jī)構(gòu)職能 規(guī)劃設(shè)置和標(biāo)識(shí)、人力資源、急救單位報(bào)酬等；8承諾不能因無(wú)床位、人力緊張、患者無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用等原因?qū)?ACS轉(zhuǎn)診到其它

21、醫(yī)院，以防延誤救治；9. 支持并協(xié)助胸痛中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全員培訓(xùn)，使在院內(nèi)任何地方發(fā)生ACS的患者均能得到及時(shí)救治。二、胸痛急救的配套功能區(qū)域設(shè)置及標(biāo)識(shí)1. 在醫(yī)院周邊地區(qū)設(shè)置醒目的胸痛中心或急診標(biāo)引指 示牌，并注明急救電話；2. 在門(mén)診大廳、普通門(mén)診或其它所有通往急診科的入口 設(shè)立醒目的路牌；3. 在急診科的周邊區(qū)域要設(shè)置顯眼的外部入口標(biāo)志；4. 從急診科有地面標(biāo)示線指引到導(dǎo)管室，以方便不熟悉 的人能從急診科快速到達(dá)導(dǎo)管室；5. 對(duì)其內(nèi)部和外部路牌標(biāo)識(shí)進(jìn)行評(píng)估，尋找反饋并進(jìn)行 改進(jìn)，以方便急性胸痛患者更快地進(jìn)入急診區(qū)域；6. 通往急診科的入口或停車場(chǎng)等處應(yīng)設(shè)置應(yīng)急電話或 標(biāo)識(shí)急救電話號(hào)碼，以便

22、緊急呼救；7. 急診科應(yīng)設(shè)置急診分診區(qū)、 胸痛門(mén)診、 急診搶救室 （或EICU）、胸痛觀察室等功能區(qū)域，上述功能區(qū)應(yīng)可以直接獲得所需要的設(shè)施（例如心電圖機(jī)、氧氣、監(jiān)護(hù)儀、除顫器、 呼吸機(jī)等以及急救藥品）；8. 急診分診區(qū)應(yīng)易于識(shí)別且靠近搶救區(qū)，方便步行患者 進(jìn)入時(shí)發(fā)現(xiàn)；9. 急診分診區(qū)應(yīng)配備輪椅和擔(dān)架車，方便進(jìn)入急診入口的患者使用；10. 急診分診區(qū)配置多路電話、有傳真機(jī)、無(wú)線通訊系 統(tǒng)和相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以便同時(shí)接受多線呼入 / 呼出，并進(jìn) 行院內(nèi)外的溝通協(xié)調(diào)；11. 急性胸痛患者達(dá)到分診區(qū)后分診護(hù)士應(yīng)優(yōu)先接診， 并進(jìn)行初步評(píng)估和需要時(shí)的緊急救助；12. 分診區(qū)有標(biāo)準(zhǔn)的胸痛分診流程圖，指引分診

23、護(hù)士在 初步評(píng)估后將患者分流到胸痛門(mén)診、急診搶救室、胸痛觀察 室或直接送入導(dǎo)管室。13. 搶救室或 EICU 應(yīng)有專人（護(hù)士或醫(yī)療輔助人員）負(fù) 責(zé)胸痛患者的急救、辦理手續(xù)等相關(guān)事宜。三、急診介入診療基本條件 導(dǎo)管室基本條件1. 具備能進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入診療的導(dǎo)管室基本設(shè) 備（狀態(tài)良好的數(shù)字血管影像設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備含無(wú)創(chuàng)和 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀 等生命支持系統(tǒng)）；常備冠狀動(dòng)脈急診介入診療所需的各類耗材； 具有冠狀動(dòng)脈介入診療資質(zhì)；導(dǎo)管室過(guò)去 3 年冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)量平均 200 例 / 年；365 天 /24 小時(shí)全天候開(kāi)放能力；導(dǎo)管室從啟動(dòng)到開(kāi)放時(shí)間v 30

24、分鐘；如果心導(dǎo)管室暫時(shí)不可用，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)方案和程序。有 時(shí)心導(dǎo)管室會(huì)出現(xiàn)設(shè)備故障、進(jìn)行維護(hù)或有占臺(tái)現(xiàn)象，此時(shí) 需要制定相應(yīng)備用計(jì)劃，確保高?；颊吣芰⒓粗委煛?人員基本資質(zhì)1至少 2 名以上具備冠狀動(dòng)脈介入診療資質(zhì)且能獨(dú)立 進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的副高級(jí)以上介入醫(yī)師， 且每人 年冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)量不低于 75 例；2具有 3 名以上經(jīng)過(guò)專門(mén)介入輔助技術(shù)培訓(xùn)、熟悉導(dǎo) 管室工作流程的導(dǎo)管室專職護(hù)士；3. 具有經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)且獲得大型放射設(shè)備上崗證書(shū)的 放射技術(shù)人員；4. 所有冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)相關(guān)人員每年至少接受 一次4學(xué)時(shí)以上的介入診療和 ACS的新知識(shí)培訓(xùn)，并獲得證 書(shū)； 救治STEMI患

25、者的院內(nèi)綠色通道1. 有針對(duì)不同來(lái)院途徑的 STEMI患者的救治流程圖；2. 急診科醫(yī)師直接或院前急救醫(yī)師通過(guò)傳輸院前心電 圖后由心內(nèi)科醫(yī)師啟動(dòng)導(dǎo)管室；3. 從啟動(dòng)導(dǎo)管室到導(dǎo)管室接收 STEMI 患者的時(shí)間以及 介入醫(yī)師到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間均v30分鐘，若當(dāng)前無(wú)法達(dá)到則應(yīng)有具體改進(jìn)措施；4. 有指引針對(duì) STEMI 患者實(shí)施先救治、后收費(fèi)（先手 術(shù)、后補(bǔ)辦住院手續(xù)）的專用流程圖；5. 對(duì)自行來(lái)院的 STEMI 患者，有縮短從首次醫(yī)療接觸 到實(shí)施再灌注時(shí)間的具體措施；6. 對(duì)于經(jīng)救護(hù)車入院或轉(zhuǎn)診入院的 STEMI 患者，有旨 在縮短再灌注時(shí)間的繞行急診方案；7. 有傳輸院前心電圖的相應(yīng)途徑（遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心

26、電圖或 手機(jī)照片等）以及與之配套的心電圖會(huì)診機(jī)制，若當(dāng)前尚無(wú) 傳輸院前傳輸心電圖的能力，應(yīng)有逐步實(shí)現(xiàn)的計(jì)劃；8. 制訂并落實(shí)了從首次醫(yī)療接觸開(kāi)始直至完成 STEMI 關(guān)鍵治療手段結(jié)束的時(shí)鐘統(tǒng)一方案；9. 完善的ACS數(shù)據(jù)庫(kù)，并且必須包括所有ACS患者在內(nèi)。 STEMI 患者的住院治療1. 應(yīng)設(shè)有開(kāi)放床位不小于 30 張的胸痛中心病房或心臟 專科病房；2. 應(yīng)配有不少于 6張床位的心臟重癥監(jiān)護(hù)室（ CCU或EICU）。四、胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件 學(xué)科要求1. 心血管內(nèi)科的診療技術(shù)水平具有區(qū)域性優(yōu)勢(shì)，所有醫(yī)生（師）每年接受有關(guān) ACS的新知識(shí)培訓(xùn)不低于 4學(xué)時(shí)，護(hù) 士不低于 2 學(xué)時(shí)；2

27、. 急診科人員均要接受胸痛及 ACS的全面培訓(xùn)，以后每 年接受新知識(shí)培訓(xùn)不低于 2 學(xué)時(shí)；3. 心血管內(nèi)科與急診科具有良好的協(xié)作關(guān)系；4. 胸痛相關(guān)的其它學(xué)科如呼吸科、心臟外科、胸外科、 消化科、 皮膚科學(xué)科齊全或者在需要時(shí)能得到相應(yīng)的學(xué)科支 持；有支持急診胸痛診斷及鑒別診斷的及時(shí)會(huì)診機(jī)制。 必備的輔助檢查條件1. 具備多排螺旋 CT 及全天候開(kāi)放能力，能隨時(shí)接受急診冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈的 CT增強(qiáng)掃描及三維重建等圖像處理， 從接到啟動(dòng)CT室的指令到接受患者進(jìn)行 CT檢查的時(shí)間V 30 分鐘；如果目前無(wú)法達(dá)到，則應(yīng)有具體的改進(jìn)措施；2. 具備隨時(shí)進(jìn)行超聲診斷的條件，包括心臟超聲及主動(dòng)脈超聲；對(duì)于急

28、性胸痛患者，從接到啟動(dòng)超聲檢查指令到實(shí)施超聲檢查的時(shí)間V 30分鐘；3. 運(yùn)動(dòng)心電圖應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)隨時(shí)可用于對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估；4. 快速檢驗(yàn)：急性胸痛鑒別診斷所需要的肌鈣蛋白、 D- 二聚體、BNP等檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)可以在 20分鐘內(nèi)獲得檢查結(jié)果， 且為全天候開(kāi)放項(xiàng)目。要素二 院前醫(yī)療急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合 提高胸痛患者的診治效率是胸痛中心運(yùn)作的直接目標(biāo)， 這要求整個(gè)胸痛中心的運(yùn)作高效、流暢、有序。面對(duì)不同來(lái) 源的胸痛患者，例如來(lái)自急救系統(tǒng)、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)送、自行就 診等，胸痛中心應(yīng)該建立相應(yīng)的應(yīng)急處置流程，整合急救系 統(tǒng)、轉(zhuǎn)診或急救網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各臨床科室等醫(yī)療資源， 使醫(yī)務(wù)人員在遇到

29、突發(fā)胸痛患者時(shí)，有章可循、有據(jù)可依， 選擇最優(yōu)、最高效的分診與轉(zhuǎn)運(yùn)方式，減少中間環(huán)節(jié)，盡可 能在最短的時(shí)間內(nèi)妥善安置患者，從制度上優(yōu)化流程，為后 續(xù)搶救贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)。一、與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療急救服務(wù)系統(tǒng)建立正式合作關(guān)系，須符 合下列至少四項(xiàng)條件：1、 定期舉行聯(lián)席會(huì)議（早期至少每3 個(gè)月、以后每半 年一次）并詳細(xì)記錄討論的內(nèi)容和達(dá)成的協(xié)議（應(yīng)有具體的 討論內(nèi)容：如制定流程、 改進(jìn)工作、 協(xié)調(diào)沖突、 區(qū)域合作等） ；2、胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同進(jìn)行病例回顧，總結(jié)成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并有改進(jìn)措施，和取得的進(jìn)步；3、為簡(jiǎn)化和規(guī)范 ACS 患者的救治流程，醫(yī)院應(yīng)評(píng)估和 分析現(xiàn)有的急救模式和調(diào)度方案， 對(duì)急

30、救系統(tǒng)的現(xiàn)有急救模 式提出改進(jìn)建議，提供正式的（醫(yī)院胸痛綠色通道與EMS無(wú)縫連接的）書(shū)面材料，包括流程圖、文字、表格等，列出具 體的部署和雙方要共同達(dá)到的目標(biāo)；4、以書(shū)面形式列出根據(jù)不同地域、距離和再灌注策略確定運(yùn)送ACS患者到能實(shí)施 PCI的醫(yī)院的方式和標(biāo)準(zhǔn)， 制定 快速轉(zhuǎn)診和接收患者的方法和流程；5、與醫(yī)療急救系統(tǒng)合作，共同制定和完善各項(xiàng)流程，盡早實(shí)施或完善遠(yuǎn)程傳輸院前心電圖至胸痛中心的能力和 設(shè)備，若當(dāng)前無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳輸院前心電圖，應(yīng)每年對(duì)院前 急救人員進(jìn)行心電圖培訓(xùn)，提高其識(shí)別ACS心電圖的能力；6、急診調(diào)度中心應(yīng)參與認(rèn)證工作及胸痛中心建設(shè)方案 的制定，需提交正式合作文件；7、在救護(hù)車

31、、急診科及心內(nèi)科值班醫(yī)師之間部署遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立相應(yīng)流程，將轉(zhuǎn)診來(lái)的所有STEMI患者直接送入心導(dǎo)管室；8、急救人員從接診現(xiàn)場(chǎng)能直接啟動(dòng)心導(dǎo)管室或通過(guò)傳 輸院前心電圖后由院內(nèi)心血管醫(yī)師啟動(dòng)導(dǎo)管室。二、與急救中心制定相互服務(wù)、 合作和交流的正式條款，必須至少符合下列四項(xiàng)條件：1、與急救中心合作，演練 STEMI救治流程；2、 與急救中心協(xié)作，為社區(qū)提供ACS培訓(xùn)課程；3、與急救中心和調(diào)度中心合作，培訓(xùn)心臟病早期識(shí)別、治療以及 ACS 體征和癥狀的相關(guān)知識(shí)；4、培訓(xùn)不同級(jí)別的院前急救人員（如初級(jí)、中級(jí)急救 技術(shù)人員等）；5、與院前急救系統(tǒng)使用相同的溶栓方案；6、 向院前急救系統(tǒng)提供有關(guān)STE

32、MI 患者轉(zhuǎn)診和接收流 程的快速通路方案的培訓(xùn)；7、培訓(xùn)急救中心采集和傳輸心電圖的能力；&與急救中心共同尋找可改進(jìn)流程和提高ACS患者治療效果的其他措施；9、與急救中心一起使用流程改進(jìn)程序來(lái)改進(jìn)流程。三、與急救中心使用相同的時(shí)間參數(shù)，衡量治療效果改 善情況，并不斷改進(jìn)救治流程（胸痛中心的數(shù)據(jù)庫(kù)中應(yīng)包含 下列指標(biāo)）。從急救中心接診開(kāi)始，計(jì)算下列時(shí)間：1 、呼救到出車時(shí)間；2、出車到接觸病人的時(shí)間3、首次醫(yī)療接觸到再灌注時(shí)間；4、首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖的時(shí)間；5、首次醫(yī)療接觸到啟動(dòng)心導(dǎo)管室的時(shí)間；6、患者出現(xiàn)胸痛到撥打急救電話的時(shí)間；7、撥打急救電話到首次采集心電圖的時(shí)間；8、轉(zhuǎn)運(yùn)

33、PCI 時(shí)，從撥打急救電話到再灌注的時(shí)間。要素三 對(duì)急診胸痛患者的評(píng)估及救治胸痛中心的最終目標(biāo)是提高早期診斷和治療ACS主動(dòng)脈夾層、 肺動(dòng)脈栓塞等致死性疾病的能力， 減少誤診、 漏診， 防止過(guò)度治療以及改善臨床預(yù)后的目的。 要素三主要包括快 速對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行臨床甄別、典型ACS（ STEMI 、NSTEMI、UA）的診斷方法、評(píng)估手段、危險(xiǎn)分層、輔助檢 查策略和時(shí)機(jī)及低危 ACS不明原因胸痛患者的相關(guān)診治方 法，并不斷優(yōu)化和改進(jìn) ACS診治流程。一、急性胸痛患者的早期快速甄別 此部分的重點(diǎn)是在急性胸痛患者就診后早期進(jìn)行病因 的初步判斷以及對(duì)生命體征不穩(wěn)定的高危胸痛患者的識(shí)別。1-5 條為必

34、須達(dá)到的條件， 6-8 條如果目前達(dá)不到，則應(yīng)有 改進(jìn)措施爭(zhēng)取在半年內(nèi)達(dá)到。1. 制訂急性胸痛診療流程，指引首診對(duì)胸痛的原因做出 快速甄別；2. 制訂急性胸痛分診流程，指引分診護(hù)士在進(jìn)行分診初 步評(píng)估時(shí)快速將生命體征不穩(wěn)定的患者識(shí)別出來(lái)并盡快送 進(jìn)急診搶救室；3. 所有首次接診急性胸痛患者的醫(yī)師和護(hù)士均應(yīng)接受 上述流程、ACS主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞的癥狀和體 征的培訓(xùn)；4. 所有急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10 分鐘內(nèi)完成12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并由急診醫(yī)師初步解讀；5. 急診醫(yī)師初步判斷為 ACS的患者，心血管內(nèi)科醫(yī)師應(yīng) 在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或通過(guò)遠(yuǎn)程 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)進(jìn) 行遠(yuǎn)程

35、確認(rèn)心電圖診斷；6. 初步診斷懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者， 應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈 CTA檢查；7. 臨床初步評(píng)估急性胸痛病因難以確定的高危患者，應(yīng)在60分鐘內(nèi)進(jìn)行“胸痛三聯(lián) CT掃描”（即同時(shí)完成冠狀動(dòng) 脈、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的 CTA掃描）；8. 建立床旁快速檢驗(yàn)手段，首次醫(yī)療接觸后 20 分鐘內(nèi) 完成肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP的快速監(jiān)測(cè)。說(shuō)明：提供流程圖、培訓(xùn)資料、簽到表、照片或視頻資 料、數(shù)據(jù)庫(kù)中近半年的統(tǒng)計(jì)資料。二、對(duì)出現(xiàn)典型 ACS 癥狀患者的評(píng)估 主要包括 ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的診斷方法、評(píng) 估手段、危險(xiǎn)分層、輔助檢查策略和時(shí)機(jī)，重點(diǎn)是不斷優(yōu)

36、化 和改進(jìn)ACS診治流程。認(rèn)證要求胸痛中心參照最新指南，制 定ACS處置流程，對(duì)患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、規(guī)范、可行的診 斷、危險(xiǎn)評(píng)估和相應(yīng)治療，還包括溶栓策略、 PCI 選擇、術(shù) 后指導(dǎo)等。大量的流程圖設(shè)計(jì)是這部分內(nèi)容的特點(diǎn)，對(duì)流程 圖的設(shè)計(jì)，有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。1、針對(duì) ACS 癥狀（包括非典型癥狀）制定詳細(xì)的急診 分診方案，該部分為必須全部滿足的條件。1）必須由參加過(guò)正式急診分診培訓(xùn)的護(hù)士承擔(dān)分診工 作，如果在第一時(shí)間接觸患者的不是急診分診護(hù)士，那么此 人必須接受過(guò)識(shí)別 ACS 癥狀的培訓(xùn)；2） 建立評(píng)估流程，對(duì)前來(lái)就診的疑似ACS的患者進(jìn)行 初始評(píng)估；3）如果在急診分診時(shí)沒(méi)有第一份心電圖，則

37、接診護(hù)士 應(yīng)立即采集標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖；4） 建立流程確保護(hù)士初始評(píng)估判斷為高危ACS的患者 能立即得到急診醫(yī)師的評(píng)估；6）急診醫(yī)師應(yīng)把心電圖解讀結(jié)果進(jìn)行記錄和標(biāo)注；7）對(duì)于經(jīng)救護(hù)車入院的患者，如果不能從急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn) 程傳輸院前心電圖， 則應(yīng)有方法確保胸痛中心急救人員接診 時(shí)能立即看到心電圖；8）應(yīng)確保急救中心送來(lái)的疑似 ACS患者有病床可用;9）最好從首次醫(yī)療接觸（如果目前不具備條件，至少應(yīng)從分診）開(kāi)始，為 ACS患者建立急救病例及數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)每 一位ACS患者的診療過(guò)程均進(jìn)行以時(shí)間軸為線索的記錄和跟 蹤。10）建立因非心血管病住院患者在住院期間發(fā)生ACS時(shí)的救治流程，并進(jìn)行醫(yī)院的全員培訓(xùn)。

38、2、 STEMI患者從急診科到開(kāi)始再灌注的診治流程，須至 少符合下列三項(xiàng)條件（其中前兩條為必須具備的條件）：1）根據(jù)最新的STEMI診治指南制定標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案；2）建立院前或急診啟動(dòng)導(dǎo)管室的流程；3） 建立相關(guān)流程，確保被啟動(dòng)的介入醫(yī)師在10 分鐘內(nèi) 回復(fù)；4）STEMI 診治流程適用于因 ACS 入院或因無(wú)關(guān)診斷入 院但發(fā)生STEMI （入院診斷誤診或院內(nèi)發(fā)生的）患者的治療 程序，并規(guī)定所有團(tuán)隊(duì)成員在 STEMI 治療流程中的職能和 責(zé)任。3、與其他急救系統(tǒng)和非 PCI 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立正式合作關(guān) 系，建立轉(zhuǎn)院流程和方案，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，應(yīng)有專線電話或 程序化的聯(lián)絡(luò)路線圖啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，以確保聯(lián)系暢

39、通。以下 三項(xiàng)中第一和第三項(xiàng)為必須具備的條件。1）該流程包括縮短入門(mén)到再灌注時(shí)間的策略；2）院前急救醫(yī)師擁有啟動(dòng)溶栓或 PCI 的權(quán)限；3）建立相關(guān)流程，對(duì) STEMI 患者采用以下后續(xù)治療步 驟： 轉(zhuǎn)診到具備急診 PCI 能力的醫(yī)院接受急診介入治療或進(jìn) 行溶栓治療。該流程必須至少符合下列四項(xiàng)條件：a）制定相關(guān)流程確保所呼叫的醫(yī)師在 10分鐘內(nèi)回復(fù)；b）心臟科和急診醫(yī)師合作，實(shí)施所有再灌注方案；c）如果需要其它單位參與轉(zhuǎn)診服務(wù)，例如空中轉(zhuǎn)運(yùn)或 地面運(yùn)送服務(wù)等，應(yīng)與之簽訂書(shū)面協(xié)議，詳細(xì)規(guī)定其參與服 務(wù)的質(zhì)量和保障，例如設(shè)備情況、時(shí)間控制等；d）建立相關(guān)流程，明確溶栓后的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)和方案，包 括對(duì)溶

40、栓失敗后進(jìn)行補(bǔ)救 PCI 的方案以及對(duì)溶栓成功后的冠 狀動(dòng)脈造影時(shí)機(jī)的選擇；e） 只有無(wú)法按指南建議的時(shí)間范圍內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的 情況下，才考慮溶栓治療；f ）建立相關(guān)制度，對(duì)未達(dá)到預(yù)定再灌注目標(biāo)的患者進(jìn) 行審核和總結(jié) , 通過(guò)查看具體參數(shù)和流程，了解哪些環(huán)節(jié)出 現(xiàn)紕漏，可在以后的流程中改進(jìn)；g）使用流程改進(jìn)工具，減少 STEMI治療流程中的不確 定性和隨意性。4、建立相關(guān)流程， 對(duì)因 NSTEMI 或 UA 送至胸痛中心的患者進(jìn)行評(píng)估和治療。與 STEMI 一樣， NSTEMI 或 UA 也需要相應(yīng)的檢查和治 療方法。 因?yàn)檠寮♀}蛋白和 / 或 CK-MB 水平在新發(fā)癥狀幾 小時(shí)內(nèi)可能無(wú)法

41、檢測(cè)出來(lái)，所以在初始評(píng)估要考慮此種情 況，不能完全依賴生化標(biāo)記物的結(jié)果。以下條件中 1-6 項(xiàng)為 必須具備， 7-13 項(xiàng)中至少具備三項(xiàng)。1）確定心肌生化標(biāo)志物診斷 NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)界値，生化 標(biāo)志物中必須包含肌鈣蛋白；2） 制訂風(fēng)險(xiǎn)分層方法，在對(duì)NSTEMI或UA患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，應(yīng)運(yùn)用公認(rèn)評(píng)分工具，例如GRACES分等；3）對(duì)臨床考慮ACS但不能確診的患者進(jìn)行胸部 X線檢 查，排除其他胸痛疾病，例如氣胸、胸膜炎等，并酌情行冠脈CTA及主動(dòng)脈CTA檢查，以進(jìn)一步了解冠狀動(dòng)脈病變及排 除主動(dòng)脈疾??；4）制訂對(duì) NSTEMI 或 UA 重復(fù)心電圖檢查的時(shí)間間隔和/或進(jìn)行持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)，NST

42、EMI或UA可能會(huì)隨時(shí)變化為 STEM，此舉的目的是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)再灌注策略；5）強(qiáng)調(diào)一旦NSTEMI或UA轉(zhuǎn)變?yōu)镾TEM，應(yīng)立即按STEMI 流程執(zhí)行后續(xù)治療；6）根據(jù)NSTEMI或UA指南制定用藥方案；7） 建立相應(yīng)流程，可以迅速將NSTEMI或UA患者從急 診科或留觀區(qū)轉(zhuǎn)入住院部，在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，應(yīng)盡可能考慮各種細(xì)節(jié)，避免延誤；8）制定當(dāng)患者因其他診斷入院但最終診斷為NSTEMI 或UA 時(shí)的后續(xù)處理程序；9）基于具體診斷（STEM、NSTEMI和UA）給予詳細(xì)的 出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)中應(yīng)明確說(shuō)明診斷、預(yù)后、隨訪檢查時(shí) 間和注意事項(xiàng)等；10）向患者說(shuō)明ACS體征和癥狀、何時(shí)復(fù)診以及可能

43、需 要再次呼叫急救系統(tǒng)或到急診科就診的具體體征和癥狀；11）為 ACS 患者提供醫(yī)療監(jiān)督方案（包括心臟康復(fù)方 案）；12）為患者提供心電圖復(fù)印件，以便下一次就診時(shí)，可 前后對(duì)比心電圖；13）為患者提供冠心病急救、預(yù)防的知識(shí)性宣教小冊(cè)。三、對(duì)低危ACS及不明原因胸痛患者進(jìn)行評(píng)估對(duì)低危胸痛患者，應(yīng)給出具體的評(píng)估方法，確保既不 浪費(fèi)醫(yī)療資源又不漏診?？刹捎玫姆椒òǎ憾唐谧≡骸㈤T(mén) 診留觀、影像學(xué)檢查、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心臟生化標(biāo)志物等。 對(duì)于那些因胸痛就診而排除 ACS的低?；颊撸鲈汉髴?yīng)隨訪， 并記錄整理成數(shù)據(jù)庫(kù)。1、制定流程，對(duì)可能不是 ACS的胸痛患者進(jìn)行初篩， 流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其他非心源

44、性疾??；2、制定流程，按指南要求使用危險(xiǎn)分層工具如GRACE積分等對(duì)低?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層；3、明確指出心臟生化標(biāo)志物的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果使 用單一心肌標(biāo)記物， 應(yīng)使用肌鈣蛋白； 如果檢測(cè)多種標(biāo)志物， 其中至少包括肌鈣蛋白。 要注明心肌標(biāo)志物的 “獲得時(shí)間” ， 最佳時(shí)間為 20 分鐘或更短；4、按規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行心肌標(biāo)記物檢測(cè)和心電圖監(jiān) 測(cè)，應(yīng)滿足以下三項(xiàng)：1）如果檢測(cè)單一標(biāo)記物，使用肌鈣蛋白；如果檢測(cè)多 種標(biāo)志物，其中至少包括肌鈣蛋白；2）初始心電圖和 / 或持續(xù) ST 段監(jiān)護(hù)結(jié)果為陰性時(shí)，按 規(guī)定的時(shí)間定期復(fù)查心電圖；3）癥狀復(fù)發(fā)或惡化時(shí)，重新采集12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。如果第一份心電圖不能確

45、診，但患者仍出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，應(yīng)該按 照 15-30 分鐘的間隔重復(fù)心電圖檢查；5、有專職的心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試和 / 或影像學(xué)檢查時(shí)的負(fù) 責(zé)醫(yī)師，負(fù)責(zé)檢查、結(jié)果匯報(bào)，確保有連續(xù)的監(jiān)管方案，并 滿足以下要求：1）建立流程，按照最新指南進(jìn)行心臟負(fù)荷測(cè)試，列出 適應(yīng)證、禁忌證以及注意事項(xiàng)；2）如果 7 天內(nèi)未行心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，應(yīng)有相應(yīng)流程 重新評(píng)估；3）門(mén)診患者若需要行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，但無(wú)法及時(shí)完成，則應(yīng)安排入院；4）規(guī)范運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，包括檢查時(shí)間、人員配備、設(shè) 備要求，必須配備除顫儀以及常用急救藥品；5）建立流程，明確低?；颊呓邮芄跔顒?dòng)脈造影的適應(yīng)證；6）可行一項(xiàng)或多項(xiàng)負(fù)荷試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電 圖

46、、核素負(fù)荷（锝、鉈、運(yùn)動(dòng)或藥物）、超聲負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)或 藥物），制訂冠脈 CTA成像替代心動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證。6、建立流程，對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)異常的患者進(jìn)行評(píng)估，有診 斷、治療和收入院標(biāo)準(zhǔn)，流程要明確指南出處；7、 針對(duì)經(jīng)過(guò)輔助檢查及臨床評(píng)估判斷可能為STEMI、 NSTEMI 或 UA 的低危胸痛患者制定相應(yīng)的流程和路徑，包 括：1）STEMI 相應(yīng)流程及時(shí)開(kāi)始再灌注治療（如上所 述）；2）NSTEMI相應(yīng)流程一一及時(shí)開(kāi)始相應(yīng)治療（如上所述）;8、如果新發(fā)嚴(yán)重癥狀、心電圖缺血變化或嚴(yán)重心律失 常，應(yīng)有相應(yīng)流程，以便能及時(shí)完成再次評(píng)估、立即開(kāi)始適 當(dāng)?shù)闹委煟?、建立流程，為最初在急診科診斷為胸痛但心臟生化

47、 標(biāo)志物和心電圖陰性并出院的患者， 給予適當(dāng)藥物治療并安排隨訪復(fù)查。1）在患者出院前，主治醫(yī)師制定出院帶藥和門(mén)診治療 方案；2）如果需要對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，要根據(jù)最新指 南及時(shí)完成該試驗(yàn)；3）出院 72 小時(shí)內(nèi)，由主治醫(yī)師或心臟科醫(yī)師進(jìn)行隨 訪。必須對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，在排除ACS后進(jìn)一步評(píng)估引起胸痛的可能病因；4）出院時(shí)應(yīng)說(shuō)明出現(xiàn)類似癥狀或癥狀惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)采 取哪些措施；5）出院時(shí)告知容易誘發(fā)心臟病的行為；6）提供出院患者改變生活方式的具體建議（戒煙、節(jié) 食/ 減重、鍛煉），分發(fā)冠心病預(yù)防及急救的小冊(cè)子；7） 告知出院患者缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)（即Framingham 評(píng)分），對(duì)患者及家屬進(jìn)行教

48、育。說(shuō)明：要素三種除有特別說(shuō)明的條款外，均為必須達(dá)到 的條件，需要提交各種流程圖、管理制度、教育計(jì)劃和實(shí)施 教育的資料（小資料冊(cè)）、照片或視頻等材料。要素四 持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是胸痛中心認(rèn)證工作的精髓，要求胸痛中心具備各類督促流程改進(jìn)的措施和方法，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整 理，實(shí)施相應(yīng)的流程改進(jìn)計(jì)劃。1、要求提交原始流程圖以及最新流程圖，證明為流程 改進(jìn)做了大量的具體工作。 評(píng)審人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)會(huì)查看流 程圖，將看到的實(shí)際流程與流程圖本身進(jìn)行比較。1）制定流程改進(jìn)和質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范流 程制訂和改進(jìn)的管理制度并建立流程改進(jìn)機(jī)制；2）胸痛中心管理層應(yīng)對(duì) ACS 患者的診療流程進(jìn)行長(zhǎng)期 的質(zhì)量監(jiān)

49、督和評(píng)估，根據(jù)流程執(zhí)行過(guò)程中的一些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)， 明確監(jiān)管和改進(jìn)計(jì)劃。在流程改進(jìn)計(jì)劃中，應(yīng)對(duì)某些關(guān)鍵節(jié) 點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，開(kāi)始時(shí)選擇少數(shù)幾個(gè)指標(biāo)，避免節(jié)點(diǎn)太多 導(dǎo)致混亂和脫離實(shí)際。 例如可以選擇第一次采集心電圖的時(shí) 間、生化標(biāo)記物的獲得時(shí)間等，給出評(píng)估和審查的標(biāo)準(zhǔn)，并 落實(shí)到具體責(zé)任人；3）對(duì)參與流程改進(jìn)的工作人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，使他 們理解流程改進(jìn)的重要性， 發(fā)揮主觀能動(dòng)性并根據(jù)具體實(shí)踐 共同研究出使各方均能切實(shí)完成的流程。 記錄項(xiàng)目參與人員 的培訓(xùn)記錄、 簽到表。 培訓(xùn)課程的日期、 時(shí)間、 內(nèi)容和地點(diǎn)， 以及參與人員的數(shù)量及其所在科室信息等。 建議同時(shí)提供培 訓(xùn)相關(guān)圖片或視頻資料；4）必須掌握流

50、程改進(jìn)的具體方法，比如數(shù)據(jù)歸納、總結(jié)、對(duì)比等，并學(xué)會(huì)使用標(biāo)準(zhǔn)的流程圖制作方法；5）必須建立嚴(yán)格的時(shí)鐘同步系統(tǒng)，并有逐步改進(jìn)的記 錄；6）對(duì)執(zhí)行流程的責(zé)任人的工作表現(xiàn)給出反饋和評(píng)估， 并進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)懲和改進(jìn)措施；7）建立相應(yīng)的制度和流程，可對(duì)未達(dá)到機(jī)構(gòu)預(yù)定目標(biāo)（通常是以D-to-B時(shí)間等作為標(biāo)準(zhǔn)）的 ACS病例進(jìn)行回顧 性分析，以尋找延誤的原因并制訂改進(jìn)策略；8）對(duì)各種需要記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明和 規(guī)定，所有工作人員都應(yīng)明確這些定義并理解其重要性。2、應(yīng)提供至少 6 個(gè)月以上的數(shù)據(jù)，并且通過(guò)下列至少 五項(xiàng)以上指標(biāo)證明，通過(guò)流程改進(jìn)已改善 ACS患者的療效或 呈現(xiàn)改善的趨勢(shì)，用真實(shí)數(shù)據(jù)顯示

51、流程改進(jìn)的成果。以下這 些數(shù)據(jù)各單位可根據(jù)自身?xiàng)l件和具體情況， 選擇全部或部分 指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和追蹤， 并建議定期形成直觀的圖表和文 字材料，便于審查與總結(jié)。1）縮短了首次醫(yī)療接觸到首次心電圖時(shí)間；2）縮短了首次醫(yī)療接觸到醫(yī)師解讀心電圖的時(shí)間；3）縮短了入門(mén)到生化標(biāo)志物結(jié)果的時(shí)間；4）D-to-B 時(shí)間已明顯縮短，平均時(shí)間應(yīng)在 90 分鐘以內(nèi)，且至少 75%的病例能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，或者目前至少50% 的 病例達(dá)到此要求， 且已制定合理計(jì)劃以確保在通過(guò)認(rèn)證后的第 1 年內(nèi)達(dá)到 75% 的合格率；5）首次 FMC-to-B 時(shí)間已經(jīng)逐漸縮短；6）STEMI患者的死亡率已降低；7）從急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心

52、電圖的比例增加；8）急救人員在現(xiàn)場(chǎng)確定 STEMI 的能力已提高；9）從導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)時(shí)間已縮短（非正班時(shí)間）；10）從確認(rèn)第一個(gè)心電圖提示 STEMI 到進(jìn)入心導(dǎo)管室的 時(shí)間縮短；11）非 PCI 機(jī)構(gòu)與 PCI 機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診時(shí)間縮短；12）對(duì)于溶栓治療者， D-to-N 或 FMC-to-N 時(shí)間縮短；13）對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 患者， door-in and door-out（ 入門(mén) 到出門(mén)）的時(shí)間已縮短；14）ACS 漏診率降低（因 ACS 在 72 小時(shí)內(nèi)再次回到 急診科）。15）改善社區(qū)教育（出現(xiàn)癥狀后 2 小時(shí)內(nèi)就診的患者比 例增加）。3、流程圖制訂和改進(jìn)的基本要求1）將從急救中心

53、接聽(tīng)急救電話到將患者送到急診科的 過(guò)程制成流程圖，目的是通過(guò)流程運(yùn)作，簡(jiǎn)化中間環(huán)節(jié)，縮 短急救單位將 ACS 患者送到急診科的時(shí)間，其中包含關(guān)系 流程圖（所謂關(guān)系示意圖，是指將參與流程的每個(gè)單位、每 個(gè)工作模塊與相應(yīng)的工作人員聯(lián)系起來(lái)， 這樣能做到各負(fù)其 責(zé)，使工作人員充分了解自己需要執(zhí)行流程的哪一步。）， 而且該流程圖必須被列入醫(yī)院新員工培訓(xùn)手冊(cè)之中。 要通過(guò) 認(rèn)證，必須完成該項(xiàng)目；2）對(duì)于自行前來(lái)急診就診的胸痛患者，急診分診流程 圖要從進(jìn)入急診科開(kāi)始、到第一次開(kāi)始采集心電圖結(jié)束；3）對(duì)于心電圖提示 STEMI 的患者，急救治療流程圖包 括從FMC到確診再到再灌注或轉(zhuǎn)診到 PCI機(jī)構(gòu)的全過(guò)程

54、， 此流程應(yīng)包含關(guān)系流程圖；4）NSTEM和UA患者的流程圖從FMC到轉(zhuǎn)診或開(kāi)始治療 的全部過(guò)程，從確定 FMC開(kāi)始，到患者離開(kāi)急診科結(jié)束，包 括癥狀的評(píng)估、生化標(biāo)志物檢查策略、心電圖注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn) 移地點(diǎn)（當(dāng)前機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診到另一機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室）以及 其他內(nèi)容。要通過(guò)認(rèn)證，必須完成該項(xiàng)目?；颊呖赡茏孕械?急診科，也可能由急救單位從家中或另一機(jī)構(gòu)送到，或者也 可能是其他科室突然發(fā)生 ACS的情況，救治這些患者的標(biāo)準(zhǔn) 流程應(yīng)該相同。上述流程圖的制訂應(yīng)包含關(guān)系流程圖在內(nèi)；5）對(duì) ACS 低?；驘o(wú)法確定病因的患者進(jìn)行評(píng)估的流程 圖包括從進(jìn)入急診科到轉(zhuǎn)移到其他地方或轉(zhuǎn)診到其他機(jī)構(gòu) （或科室）的過(guò)程。從排

55、除 ACS 癥狀、且已判斷為低危開(kāi) 始，到進(jìn)入觀察病房或出院結(jié)束。要通過(guò)認(rèn)證，必須完成該項(xiàng)目。對(duì)于已收治到病房但沒(méi)有進(jìn)行 ACS 患者常規(guī)治療的 患者，需要建立流程以繼續(xù)觀察是否還存在或者新發(fā)ACS 體征和癥狀，為他們采集心電圖并迅速引導(dǎo)到相應(yīng)路徑中去， 上述流程應(yīng)包含關(guān)系流程圖。要素五 培訓(xùn)與教育 教育和培訓(xùn)工作是胸痛中心建設(shè)的重要內(nèi)容和職責(zé)之 一，因?yàn)樾赝粗行牡淖罱K目標(biāo)是建立“在合適的時(shí)間內(nèi)將合 適的胸痛患者送至合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受合適的治療”的機(jī) 制，可以簡(jiǎn)單地理解為，胸痛中心的終極目標(biāo)就是要建立針 對(duì)急性心肌梗死等急性胸痛患者的區(qū)域協(xié)同快速救治體系， 以提高急診胸痛患者的整體救治水平。

56、由于胸痛中心建設(shè)所 涉及到的部門(mén)較多，例如在醫(yī)院內(nèi)部，除了以心血管內(nèi)科和 急診科為核心外，心臟外科、胸外科、呼吸科、皮膚科等相 關(guān)臨床學(xué)科、放射科（含 CT 室）、超聲科、檢驗(yàn)科等輔助 檢查科室以及醫(yī)務(wù)管理等部門(mén)均與胸痛中心的規(guī)范化建設(shè) 與日常運(yùn)作具有密切的關(guān)系；此外，胸痛中心必須與當(dāng)?shù)氐?醫(yī)療急救部門(mén)即 120 系統(tǒng)和周邊的基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療單位 等進(jìn)行緊密的合作才能充分發(fā)揮其技術(shù)和社會(huì)效益。因此， 規(guī)范化胸痛中心建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程， 必須建立整體的救治 原則、快速反應(yīng)體系、協(xié)同和管理機(jī)制以及制訂相應(yīng)的實(shí)施 細(xì)則，但上述原則通常是由心血管內(nèi)科和急診科協(xié)調(diào)制訂， 其它相關(guān)部門(mén)對(duì)胸痛中心的運(yùn)作原

57、則、要求、體系和各項(xiàng)流 程并不了解，必須經(jīng)過(guò)反復(fù)的教育和培訓(xùn)，使胸痛中心所涉 及到的各有關(guān)部門(mén)、 人員在全面了解胸痛中心的主要目標(biāo)和 運(yùn)作機(jī)制的基礎(chǔ)上，明確自身的職責(zé)和任務(wù)，才能使整個(gè)胸 痛中心系統(tǒng)正常運(yùn)行，并發(fā)揮各部門(mén)和人員的主觀能動(dòng)性， 推動(dòng)胸痛中心工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)， 最終達(dá)到提高區(qū)域性協(xié) 同救治水平的目的。胸痛中心的培訓(xùn)和教育包括以下幾個(gè)方面。 胸痛中心所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，又分為以下幾個(gè)不 同的層次。1. 針對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)：必須滿足以下全部項(xiàng)目。1）已制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育計(jì)劃；2）每年為胸痛中心的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)ACS 病理生理學(xué)和/或早期診斷和/或治療、ACS相關(guān)的最新指南的培 訓(xùn)；3）心臟科醫(yī)師或急診科