細菌耐藥趨勢及對策課件

1、細菌耐藥趨勢及對策1細菌耐藥趨勢及對策細菌耐藥趨勢及對策 劉銘細菌耐藥趨勢及對策2細菌耐藥細菌耐藥-全球性難題全球性難題 1920-19601920-1960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌鏈球菌 1960-19701960-1970年年 G-G-菌菌 銅綠假單胞等銅綠假單胞等 7070年代末至今年代末至今 G+G+，G-G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs ESBLs 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） AmpCAmpC酶酶 誘導(dǎo)性

2、誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） 細菌耐藥趨勢及對策3細菌對抗生素耐藥的機制細菌對抗生素耐藥的機制 改變細胞膜的通透性，使抗生素滲透障礙改變細胞膜的通透性，使抗生素滲透障礙 改變抗生素的作用靶位改變抗生素的作用靶位 產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶 泵出機制泵出機制細菌耐藥趨勢及對策4細菌耐藥的最主要原因：細菌耐藥的最主要原因： 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)產(chǎn) - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 近年熱點：近年熱點：ESBLsESBLs(TEM(TEM和和SHVSHV型型)-)-超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶去阻遏去阻遏AmpCAmpC酶酶- - AmpCAmpC型型( (誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性)

3、 ) - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 新視點：新視點：質(zhì)粒介導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpCAmpC酶酶酶抑制劑耐藥酶抑制劑耐藥TEMTEM型酶型酶超廣譜超廣譜A A型型 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (PER-1PER-1；Toho-1Toho-1，2)2)超廣譜超廣譜D D型型 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (OXA-2OXA-2，-10)-10)質(zhì)粒介導(dǎo)鋅酶質(zhì)粒介導(dǎo)鋅酶(IMP-1)(IMP-1)鋅非依賴性水解碳青酶烯鋅非依賴性水解碳青酶烯 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶細菌耐藥趨勢及對策5B B- -J J- -M M分分組組1 19 98 89 9年年B Br rs sh h分分類類R Ri ic ch hm mo

4、on nd d- -s sy yk ke es s分分類類M Mi it ts su uh ha as si i- -I In no ou ue e分分類類分分子子類類型型底底物物抑抑制制C CA A E ED DT TA A代代表表性性酶酶11Ia,Ib,IdCSaseC頭孢類- -GNB的AmPC,MIR-12a2a未包括PCaseVA青霉素+ -G+菌的青霉酶22bIIIPCaseIA青、頭孢類+ -TEM-1,TEM-2,SHV-12be2b除IV中K1,未包括CXaseA青霉素,摘譜和廣譜頭孢菌素,單酰胺類+ -TEM-3至-26,SHV-2 至6,產(chǎn)酸克雷白桿菌K2br未包括未包括

5、未包括A青霉素+ -TEM-30至-36,TRC-12c2cII,VPCaseIVA青霉素類羧芐青+ -PSE-1-3-42dVVPcaseII IIIA青霉素類鄰氯青+ -OXA-1至-11,PSE-2(OXA-10)2e2eIcCXaseA頭孢類+ -普通變形桿菌的可誘導(dǎo)性頭孢菌素酶2f未包括未包括未包括A青霉素類頭孢類+ -腸桿菌細菌的NMC-A,粘質(zhì)沙雷菌的Sme-133未包括未包括B碳青霉烯類- +嗜麥芽黃單胞菌的L1,脆弱類桿菌的CcrA44未包括未包括未確定青霉素類- ？洋蔥假單胞菌的青霉素酶-內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類細菌耐藥趨勢及對策6ESBLsESBLs與與AmpCAmpC酶

6、的區(qū)別酶的區(qū)別ESBLsESBLsAmpC AmpC 酶酶 水解廣譜頭孢菌素和單酰水解廣譜頭孢菌素和單酰胺類胺類, ,目前發(fā)現(xiàn)約目前發(fā)現(xiàn)約100100種亞種亞型型在低水平抗生素作用下產(chǎn)生在低水平抗生素作用下產(chǎn)生暫暫時時性：性：移除抗生素移除抗生素, ,酶迅速減少酶迅速減少永久性：永久性：持續(xù)性產(chǎn)持續(xù)性產(chǎn)酶酶 波及大多數(shù)波及大多數(shù)GNBGNB部分部分 發(fā)生率發(fā)生率10101010 大多由質(zhì)粒介導(dǎo)大多由質(zhì)粒介導(dǎo)大多由染色體介導(dǎo)大多由染色體介導(dǎo), ,轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒 代表性細菌代表性細菌陰溝陰溝, ,沙雷沙雷, ,普通變形普通變形, ,摩根摩根, ,費勞費勞地枸櫞酸地枸櫞酸, ,銅綠假單胞銅綠假

7、單胞 碳青霉烯類有效碳青霉烯類有效碳青霉烯類有效碳青霉烯類有效-2-5 -9細菌耐藥趨勢及對策7超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶Extended-spectrum beta-lactamasesExtended-spectrum beta-lactamases 主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。 但近年來已見于其他腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、奇異變但近年來已見于其他腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌等。形桿菌、綠膿桿菌等。 對三、四代頭孢和氨曲南耐藥，但對亞胺培南敏感。對三、四代頭孢和氨曲南耐藥，但對亞胺培南敏感。 由質(zhì)

8、粒介導(dǎo)，由普通由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通TEMTEM及及SHVSHV型型 - -內(nèi)酰胺酶基因再次突變內(nèi)酰胺酶基因再次突變而來而來( (三代廣譜頭孢菌素的不合理使用三代廣譜頭孢菌素的不合理使用) )。 質(zhì)粒質(zhì)粒易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類的菌株，導(dǎo)致多易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類的菌株，導(dǎo)致多重耐藥。水平傳播，可導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)。重耐藥。水平傳播，可導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)。 可在正常腸道菌叢寄殖可在正常腸道菌叢寄殖, ,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。 易漏檢。易漏檢。細菌耐藥趨勢及對策8ESBLsESBLs的發(fā)展歷史的發(fā)展歷史 19831983年首先在德國發(fā)現(xiàn)年首先在

9、德國發(fā)現(xiàn) 9090年代以來，成為全球性的問題年代以來，成為全球性的問題 香港：香港：9090年年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%)ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95 95年年 ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%)ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%) 廣州：廣州：9595年年ECOECO、KPN(5%,ICUKPN(5%,ICU默沙東默沙東) ) 96 96年年ECO(18%) KPN(19%) EN(16%)ECO(18%) KPN(19%) EN(16%) 98 98年年ECO(40%) KPN(

10、38%) EN(38%)ECO(40%) KPN(38%) EN(38%)細菌耐藥趨勢及對策9質(zhì)粒傳導(dǎo)質(zhì)粒傳導(dǎo)超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶E. coli orKlebsiellaKlebsiellaPlasmid transferCBD細菌耐藥趨勢及對策10TetracyclineGentamicin &TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolones多重耐藥細菌的質(zhì)粒結(jié)構(gòu)多重耐藥細菌的質(zhì)粒結(jié)構(gòu)AmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD細菌耐藥趨勢及對策11 選擇產(chǎn)生選擇產(chǎn)生ESBLsESBLs的危險因素的危險因素

11、 頭孢他啶可以頭孢他啶可以選擇出產(chǎn)生選擇出產(chǎn)生ESBLsESBLs的菌株的菌株1.1.產(chǎn)生產(chǎn)生ESBLsESBLs的病人的病人53%53%曾經(jīng)在前一個月使用過頭孢曾經(jīng)在前一個月使用過頭孢 他啶。他啶。2.2.在在ESBLsESBLs爆發(fā)流行之前頭孢他啶的用量是以前的爆發(fā)流行之前頭孢他啶的用量是以前的 六倍。六倍。3.3.用頭孢他啶治療中性粒細胞減少性發(fā)熱的兒科腫用頭孢他啶治療中性粒細胞減少性發(fā)熱的兒科腫 瘤病房發(fā)生瘤病房發(fā)生ESBLsESBLs爆發(fā)流行爆發(fā)流行 AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990 /Ann intera med 1993細菌耐藥趨勢及對策12選選

12、 擇擇 性性 壓壓 力力 大量的不合理使用第三代頭孢菌素大量的不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)不但選擇出產(chǎn)ESBLsESBLs，AmpCAmpC酶的大量酶的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中MRSA,MRSEMRSA,MRSE及及PRPPRP發(fā)生率明顯上升的發(fā)生率明顯上升的一個重要原因，合理使用第三代頭一個重要原因，合理使用第三代頭孢菌素已經(jīng)迫在眉睫。孢菌素已經(jīng)迫在眉睫。細菌耐藥趨勢及對策13防止產(chǎn)生防止產(chǎn)生ESBLESBL的菌株出現(xiàn)及其定殖的菌株出現(xiàn)及其定殖 改變抗生素治療策略改變抗生素治療策略-一旦產(chǎn)生爆發(fā)流行一旦產(chǎn)生爆發(fā)流行 的的產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs

13、的菌株往往是多重交叉耐藥，將限制的菌株往往是多重交叉耐藥，將限制其他抗生素的使用，使臨床抗感染治療陷于困其他抗生素的使用，使臨床抗感染治療陷于困境。碳青霉烯類抗生素或其他新型的抗生素取境。碳青霉烯類抗生素或其他新型的抗生素取代三代頭孢菌素后可減少代三代頭孢菌素后可減少ESBLsESBLs的流行。的流行。 隔離定殖或感染的病人。隔離定殖或感染的病人。 對醫(yī)院高危病區(qū)進行細菌流行分布監(jiān)測。對醫(yī)院高危病區(qū)進行細菌流行分布監(jiān)測。 Gold HS. Monllering RC. NEJM 1996細菌耐藥趨勢及對策14如何從普通藥敏試驗結(jié)果來判斷如何從普通藥敏試驗結(jié)果來判斷細菌是否產(chǎn)細菌是否產(chǎn)ESBL

14、臨床藥敏報告實例：臨床藥敏報告實例：* 阿莫西林阿莫西林 耐藥耐藥* 阿莫西林阿莫西林+ +棒酸棒酸 中介中介* 哌拉西林哌拉西林 耐藥耐藥* 哌拉西林哌拉西林+ +他唑巴坦他唑巴坦 敏感敏感* 頭孢噻肟頭孢噻肟 耐藥耐藥* 頭孢曲松頭孢曲松 耐藥耐藥* 頭孢他啶頭孢他啶 敏感敏感* 氨曲南氨曲南 敏感敏感* 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 耐藥耐藥* 大多數(shù)的大多數(shù)的 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素( (青青霉素、頭孢菌素霉素、頭孢菌素) )、喹諾酮類抗、喹諾酮類抗生素耐藥生素耐藥* 頭孢三代中出現(xiàn)兩個或以上耐藥頭孢三代中出現(xiàn)兩個或以上耐藥* 體外體外藥敏藥敏試驗中加酶抑制劑后比試驗中加酶抑制劑后比使

15、用單一抗生素時更敏感使用單一抗生素時更敏感( (由原由原來的耐藥轉(zhuǎn)為中介或敏感來的耐藥轉(zhuǎn)為中介或敏感) )* 頭孢三代的頭孢三代的MIC=2IC=2* 以上情況中的任何一種出現(xiàn)，即以上情況中的任何一種出現(xiàn)，即要考慮是產(chǎn)要考慮是產(chǎn)ESBLsESBLs的菌株的極大的菌株的極大可能。可能。細菌耐藥趨勢及對策15ESBLsESBLs治療治療 碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素(IMP)-(IMP)-首選首選 頭霉烯類頭霉烯類(CFX)-(CFX)-須聯(lián)合用藥須聯(lián)合用藥 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑酶抑制劑( (必須給予相當(dāng)高的劑量，必須給予相當(dāng)高的劑量， 但這在體內(nèi)往往是做不到的但這在體內(nèi)往往是做不

16、到的) ) 氨基糖苷類氨基糖苷類(AMK)-(AMK)-須聯(lián)合須聯(lián)合碳青霉烯類碳青霉烯類細菌耐藥趨勢及對策16When Enterobacter organisms are isolated from blood, it may be prudent to avoid third-generation cephalosporin therapy regardless of in-vitro susceptibility當(dāng)在血培養(yǎng)標本中分離到當(dāng)在血培養(yǎng)標本中分離到腸桿菌屬腸桿菌屬的細的細菌時，則無論體外藥敏試驗敏感與否，菌時，則無論體外藥敏試驗敏感與否，均應(yīng)謹慎地均應(yīng)謹慎地避免使用三代頭孢菌素避

17、免使用三代頭孢菌素治療。治療。Chow et al. Ann Intern Med 1991 115:585-90細菌耐藥趨勢及對策17AmpCAmpC酶概述酶概述 產(chǎn)生機制產(chǎn)生機制 染色體上的染色體上的Amp基因基因（通常處于被抑制狀態(tài)）（通常處于被抑制狀態(tài)） 突變?nèi)プ瓒艋罨蛔內(nèi)プ瓒艋罨?編碼產(chǎn)生編碼產(chǎn)生Amp C 酶酶 誘導(dǎo)機制誘導(dǎo)機制 PBPs 4PBPs 4，7a7a，7b7b（Sanders CC.Sanders CC.，19971997）細菌耐藥趨勢及對策18AmpCAmpC酶概述酶概述 近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpCAmpC酶。酶。 來源：染色體上的來源：

18、染色體上的AmpCAmpC轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒，使轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒，使ECOECO和和KPNKPN的臨的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpCAmpC酶。酶。 染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和假單胞染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和假單胞菌屬。菌屬。 已報告已報告1313種：種：ACT-1ACT-1，ATH-1ATH-1，BIL-1BIL-1，CMY-1CMY-1，2 2，F(xiàn)OX-FOX-1 1，2 2，LAT-1LAT-1，2 2，MIR-1MIR-1，MOX-1MOX-1，SAL-1SAL-1等等細菌耐藥趨勢及對策19AmpCAmpC酶概述酶概述產(chǎn)生菌株產(chǎn)生菌株 100% 1

19、00% 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 100% 100% 吲哚吲哚(+)(+)變形桿菌變形桿菌 80% 80% 腸桿菌屬腸桿菌屬 80% 80% 枸櫞酸菌屬枸櫞酸菌屬 80% 80% 沙雷菌屬沙雷菌屬細菌耐藥趨勢及對策20AmpCAmpC酶酶特點特點 往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）。出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）。 泰能泰能(亞胺培南亞胺培南)是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒有是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒有選擇去阻遏突變株的作用。選擇去阻遏突變株的作用。(強誘導(dǎo)、強誘導(dǎo)、弱變異弱變異)

20、許多許多新型頭孢菌素新型頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但是弱誘導(dǎo)劑，但具有選擇具有選擇去阻遏去阻遏突變株的作用。突變株的作用。(弱誘導(dǎo)、弱誘導(dǎo)、強變異強變異) 細菌耐藥趨勢及對策21AmpCAmpC酶的臨床意義酶的臨床意義 隨著新型頭孢菌素的使用上升，能產(chǎn)生隨著新型頭孢菌素的使用上升，能產(chǎn)生AmpCAmpC酶，導(dǎo)致酶，導(dǎo)致對對-內(nèi)酰胺多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染內(nèi)酰胺多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。的重要病原菌。 ICUICU和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生菌等能產(chǎn)生AmpCAmpC酶的細菌高度易感，成為上述病區(qū)

21、的酶的細菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴重問題。嚴重問題。 只有嚴格控制某些新型只有嚴格控制某些新型-內(nèi)酰胺類抗生素的使用，才內(nèi)酰胺類抗生素的使用，才能控制這一嚴重的問題。能控制這一嚴重的問題。細菌耐藥趨勢及對策22AmpCAmpC酶小結(jié)酶小結(jié) AmpCAmpC酶可引起革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素和酶可引起革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥。對抑制劑不敏感。單酰胺類抗生素的耐藥。對抑制劑不敏感。 AmpCAmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性。酶具有一定的誘導(dǎo)性。 AmpCAmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。AmpCAmpC表達的調(diào)控機制未明，據(jù)認為與表達的調(diào)控

22、機制未明，據(jù)認為與Amp RAmp R、Amp DAmp D、Amp EAmp E 和和Amp GAmp G有關(guān)。有關(guān)。細菌耐藥趨勢及對策23AmpCAmpC酶的治療酶的治療碳青霉烯類碳青霉烯類四代頭孢菌素：四代頭孢菌素： 頭孢吡肟頭孢吡肟/ /頭孢匹羅頭孢匹羅 細菌耐藥趨勢及對策25重癥感染經(jīng)驗用藥的原則重癥感染經(jīng)驗用藥的原則 最初治療的基本原則：及時、足量、廣譜最初治療的基本原則：及時、足量、廣譜/ /聯(lián)合；聯(lián)合；重錘猛擊重錘猛擊( (hitting hard) 廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始；最初經(jīng)驗治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能

23、始；最初經(jīng)驗治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體。的病原體。 延遲使用足夠延遲使用足夠( (劑量劑量+ +廣譜廣譜) )的抗生素治療，容易誘的抗生素治療，容易誘導(dǎo)細菌耐藥，增加治療難度及病死率。導(dǎo)細菌耐藥，增加治療難度及病死率。 注意當(dāng)今細菌耐藥的特點，避免誘發(fā)注意當(dāng)今細菌耐藥的特點，避免誘發(fā)ESBLESBL及及AmpCAmpC。 細菌培養(yǎng)目的主要是為了確認臨床診斷和其后改細菌培養(yǎng)目的主要是為了確認臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。用窄譜抗生素提供依據(jù)。細菌耐藥趨勢及對策26泰泰 能能在院內(nèi)獲得性肺炎時在院內(nèi)獲得性肺炎時 重癥院內(nèi)獲得性重癥院內(nèi)獲得性肺炎肺炎細菌耐藥趨勢及對策27什么是

24、什么是 起始經(jīng)驗治療使用的抗生素必須有足夠?qū)捚鹗冀?jīng)驗治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。廣的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。尤其在治療呼吸機相關(guān)性肺炎時為避免不尤其在治療呼吸機相關(guān)性肺炎時為避免不充分的抗生素治療，最安全可靠的方法是充分的抗生素治療，最安全可靠的方法是應(yīng)用應(yīng)用“重錘猛擊重錘猛擊”原則，即原則，即早期早期應(yīng)用應(yīng)用強有強有力廣譜力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜窄抗菌譜.細菌耐藥趨勢及對策28為什么要用為什么要用 “廣譜抗生素”例次百分比%36%62%6.60%0%10%20%30%40%50%60%70%臨床

25、療效差未覆蓋 致病菌治療期間 產(chǎn)生耐藥性調(diào)整起始抗菌治療方案的原因調(diào)整起始抗菌治療方案的原因細菌耐藥趨勢及對策29為什么要為什么要 “早期進行經(jīng)驗治療早期進行經(jīng)驗治療”0%20%40%60%80%100%BAL之前BAL之后獲得B A L 結(jié)果之后無抗菌治療充分抗菌治療非充分抗菌治療在不同時間開始充分抗菌治療，呼吸機相關(guān)肺炎病死率的不同在不同時間開始充分抗菌治療，呼吸機相關(guān)肺炎病死率的不同死亡率細菌耐藥趨勢及對策30抗生素覆蓋不足是影響預(yù)后的獨立危險因素抗生素覆蓋不足是影響預(yù)后的獨立危險因素 美國圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬美國圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬Barnes-JewishBarnes-Jewis

26、h醫(yī)院醫(yī)院1997-19991997-1999年年492492例血源感染被評價。例血源感染被評價。 147147例例(29.9%)(29.9%)覆蓋不足，病死率覆蓋不足，病死率61.9%;61.9%;覆蓋覆蓋足夠組病死率足夠組病死率28.4%28.4%；相對危險度；相對危險度(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001 多因素回歸分析表明：覆蓋不足是決定預(yù)后多因素回歸分析表明：覆蓋不足是決定預(yù)后的獨立危險因素。校正的獨立危險因素。校正OR 6.86, 95% CI OR 6.86, 95% CI 5.09-9.24

27、, P0.0015.09-9.24, P0.05)(p0.05)病死率：足夠組病死率：足夠組37.5%Vs 37.5%Vs 不足組不足組91.2% (p 0.01)91.2% (p 0.01)(Chest.1997)(Chest.1997)細菌耐藥趨勢及對策34美國的研究美國的研究(Kollef(Kollef等等) ) 130130例內(nèi)科例內(nèi)科ICUICU內(nèi)內(nèi)VAPVAP，mini-BALmini-BAL陽性陽性46.2%;46.2%;細菌陽性細菌陽性6060例中例中73.3%(44/60)73.3%(44/60)為抗生素覆蓋不足為抗生素覆蓋不足( (病原病原體對經(jīng)驗性使用的抗生素顯示耐藥體對經(jīng)驗性使用的抗生素顯示耐藥) )，7 7例未予經(jīng)驗性治例未予經(jīng)驗性治療。療。7070例細菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗性治療足夠例細菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗性治療足夠(N=9)(N=9)；病死率：足夠組病死率：足夠組26.7% Vs 26.7% Vs 不足組不足組60.8%60.8%。多變量回歸。多變量回歸分析顯示分析顯示最初抗生素覆蓋不足是影響病死率的