眼科臨床診療指南

1、1、 老年性白內(nèi)障概述老年性白內(nèi)障即年齡相關(guān)性白內(nèi)障，是指中老年開(kāi)始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高。由于其主要發(fā)生于老年人，以往習(xí)慣稱(chēng)之為老年性白內(nèi)障。本病的發(fā)生與環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)1.皮質(zhì)性年齡相關(guān)性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障是年齡相關(guān)性白內(nèi)障中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其特點(diǎn)是混濁自周邊部淺皮質(zhì)開(kāi)始，逐漸向中心部擴(kuò)展，占據(jù)大部分皮質(zhì)區(qū)。根據(jù)其臨床發(fā)展過(guò)程及表現(xiàn)形式，皮質(zhì)性白內(nèi)障可分為4期：初發(fā)期、進(jìn)展期、成熟期和過(guò)熟期。（1）初發(fā)期最早期的改變是在靠周邊部前后囊膜下，出現(xiàn)輻輪狀排列的透明水隙或水皰。水隙或水皰主要是由于晶狀體上皮細(xì)胞泵轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常導(dǎo)致液體在晶狀體

2、內(nèi)積聚所致。液體積聚可使晶狀體纖維呈放射狀或板層分離。在前者，液體可沿晶狀體纖維方向擴(kuò)展，形成典型的楔形混濁，底邊位于晶狀體赤道部，尖端指向瞳孔區(qū)中央。散瞳檢查在后照或直接彌散照射下，呈典型的輻輪狀外觀。這種輻輪狀混濁最初可位于皮質(zhì)表淺部位，然后向深部擴(kuò)展，各層次間可互相重疊掩映，終于以晶狀體全面灰白色混濁取代輻輪狀混濁外觀，代表年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)入進(jìn)展期階段。（2）進(jìn)展期晶狀體纖維水腫和纖維間液體的不斷增加，使晶狀體發(fā)生膨脹，厚度增加，因此也被稱(chēng)作膨脹期。一方面因以混濁為背景的囊膜張力增加而呈現(xiàn)絹絲樣反光；另一方面，由于膨脹的結(jié)果而使前房變淺。后者在一個(gè)有青光眼體質(zhì)的患者，很容易誘發(fā)青光眼的

3、急性發(fā)作。但并非所有皮質(zhì)性白內(nèi)障患者都要經(jīng)歷膨脹期發(fā)展過(guò)程。即使有，其持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度個(gè)體間存在相當(dāng)大的差異，不一定都會(huì)誘發(fā)青光眼發(fā)作。這一階段患者主要癥狀為視力逐漸減退，有時(shí)伴有眩光感，偶有單眼復(fù)視者。由于尚有一部分皮質(zhì)是透明的，因此虹膜新月影投照試驗(yàn)是陽(yáng)性。（3）成熟期這一階段以晶狀體全部混濁為其特點(diǎn)。裂隙燈檢查僅能看到前面有限深度的皮質(zhì)，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的白色混濁狀態(tài)。此時(shí)虹膜新月影投照試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。晶狀體纖維經(jīng)歷了水腫、變性、膜破裂等一系列病理過(guò)程，最終以晶狀體纖維崩潰，失去正常形態(tài)為結(jié)局。至成熟期階段，晶狀體囊膜尚能保持原有的韌性和張力，此后逐漸向變性發(fā)展。（4）過(guò)熟期由于基質(zhì)大部分液化，

4、某種基本成分的喪失，使晶狀體內(nèi)容減少，前囊膜失去原有的張力而呈現(xiàn)松弛狀態(tài)。有時(shí)可看到尚未液化的核心沉到囊袋下方，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而晃動(dòng)。此時(shí)，可伴有虹膜震顫。2.核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障核性白內(nèi)障往往和核硬化并存。最初，混濁出現(xiàn)在胚胎核，然后向外擴(kuò)展直到老年核。這一過(guò)程可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)的時(shí)間。在晶狀體核混濁過(guò)程中可伴隨著顏色的變化。早期，少量棕色色素僅僅積聚在核區(qū)而不向皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)展。但有時(shí)皮質(zhì)區(qū)很薄，也可呈現(xiàn)整個(gè)晶狀體均呈棕色反光的外觀。當(dāng)色素積聚較少時(shí)，核心部呈淡黃色，對(duì)視力可不造成影響，眼底亦清晰可見(jiàn)。隨著白內(nèi)障程度加重，晶狀體核顏色亦逐漸加深，由淡黃色轉(zhuǎn)而變?yōu)樽睾稚蜱晟?。在長(zhǎng)期得不到治療的

5、所謂遷延性核性白內(nèi)障病例，特別是糖尿病患者，晶狀體核最終變?yōu)楹谏?，形成所謂的黑色白內(nèi)障。晶狀體核顏色與核硬度有一定的相關(guān)性，即顏色越深，核越硬。3.囊膜下混濁性白內(nèi)障是指以囊膜下淺皮質(zhì)混濁為主要特點(diǎn)的白內(nèi)障類(lèi)型?；鞚岫辔挥诤竽夷は?，呈棕色微細(xì)顆粒狀或淺杯形囊泡狀。有時(shí)前囊膜下也可出現(xiàn)類(lèi)似改變。病變一般從后囊膜下視軸區(qū)開(kāi)始，呈小片狀混濁，與后囊膜無(wú)明顯界限。在裂隙燈下檢查時(shí)，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)混濁區(qū)附近的囊膜受累，呈現(xiàn)黃、藍(lán)、綠等反射，形成所謂的多彩樣閃輝現(xiàn)象。由于病變距節(jié)點(diǎn)更近，因此即使病程早期，或病變范圍很小很輕，也會(huì)引起嚴(yán)重的視力障礙。診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查體征可以明確診斷。治療主

6、要以手術(shù)為主。2、 角膜結(jié)膜炎概述本病為雙側(cè)復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎，同時(shí)發(fā)生角膜上皮改變，原因很可能是變應(yīng)性，在春、秋季復(fù)發(fā)。 角膜結(jié)膜炎以520歲男性最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)劇癢，流淚，畏光，結(jié)膜充血和含有大量嗜酸粒細(xì)胞的粘稠分泌物是本病的特征。通常累及上瞼瞼結(jié)膜，但有些病例累及球結(jié)膜。瞼結(jié)膜型主要在上瞼結(jié)膜有方形，堅(jiān)硬，扁平且排列緊密的淡紅色或灰色的"鵝卵石樣"乳頭，未受累的瞼結(jié)膜呈乳白色。球結(jié)膜型（角膜緣型），角膜周?chē)那蚪Y(jié)膜變厚并呈灰白色。偶有小范圍的角膜上皮脫落，而致疼痛和畏光加劇。在寒冷的月份癥狀通常消失，且隨著患病年份的增加癥狀可減輕。診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床

7、檢查體征可以明確診斷。治療藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類(lèi)抗炎藥及血管收縮劑，對(duì)于病情嚴(yán)重，使用其它藥物治療無(wú)效的患者可以考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。多采用局部用藥，對(duì)于合并有眼外癥狀者可以全身使用抗組胺藥、非甾體類(lèi)抗炎藥及糖皮質(zhì)激素。 3、 眼瞼腫物概括在眼瞼上可觸及堅(jiān)硬腫塊，但無(wú)疼痛，表面皮膚隆起。臨床表現(xiàn)1.病程緩慢，一般并無(wú)明顯癥狀，無(wú)疼痛有時(shí)僅有沉重感，可因有腫塊壓迫引起暫時(shí)性散光，或腫塊壓迫眼球而引起異物感。2.眼瞼皮下可觸及一至數(shù)個(gè)大小不等的圓形腫塊，小至米粒、綠豆，大至黃豆、櫻桃，表面光滑，不與皮膚粘連，邊緣清楚，無(wú)觸痛。3.翻轉(zhuǎn)眼瞼在腫塊在結(jié)膜面，可見(jiàn)

8、紫紅色或灰紅色局限隆起。如有繼發(fā)感染，可演變成麥粒腫。4.小型腫塊可自行完全吸收，或自行穿破結(jié)膜面，排出膠樣內(nèi)容物，形成蕈狀肉芽狀增殖，這種肉芽組織亦可通過(guò)瞼板腺的排出管道，而在瞼緣表面形成乳頭狀的增殖。診斷要點(diǎn) 眼瞼皮下有結(jié)節(jié)隆起，無(wú)壓痛，與皮膚無(wú)粘連，翻轉(zhuǎn)眼瞼，正對(duì)囊腫處之結(jié)膜而呈紫紅色或灰白色(囊腫可自結(jié)膜面穿破，露出肉芽組織)。通過(guò)眼部檢查即可做出診斷。治療1.早期較小的霰粒腫，可通過(guò)熱敷或者理療按摩療法，促進(jìn)消散吸收。小的囊腫無(wú)需治療。2.手術(shù)治療。大的腫物可手術(shù)摘除。術(shù)中一定要將囊壁摘凈，以防復(fù)發(fā)。4、 翼狀胬肉概述翼狀胬肉(pterygium)是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病，一般認(rèn)為是受外

9、界刺激而引起的局部球結(jié)膜纖維血管組織的一種慢性炎癥性病變，呈三角形，可侵犯角膜，單眼或雙眼受累。因其形狀酷似昆蟲(chóng)的翅膀故名為翼狀胬肉，中醫(yī)稱(chēng)為“胬肉攀睛”。它是臨床上最為常見(jiàn)的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病。它不僅可以眼刺激征及外觀缺陷，還可以不同程度地影響視力。臨床表現(xiàn)臨床上將其大致分為初發(fā)胬肉(又分為結(jié)膜期和角膜前期)、進(jìn)展胬肉(角膜后期)和術(shù)后胬肉(又分為治愈胬肉和復(fù)發(fā)胬肉)3類(lèi)。1.初發(fā)胬肉(1)結(jié)膜期胬肉：裂隙燈下瞼裂部結(jié)膜肥厚，充血水腫，血管擴(kuò)張，其尾部與半月皺襞粘連，移動(dòng)球結(jié)膜則造成一橫向條索。二碘曙紅或熒光素染色沖洗后用鈷藍(lán)光觀察，可見(jiàn)結(jié)膜上皮點(diǎn)狀脫落，而其臨近受上、下眼瞼覆

10、蓋的結(jié)膜則不著色。(2)角膜前期胬肉：肥厚的結(jié)膜形成的三角形充血皺襞，頭部跨越角膜緣，底部扇狀，越過(guò)半月皺襞向淚阜兩側(cè)伸展，在角膜緣前區(qū)，為胬肉的頸部。胬肉的頭部在角膜緣上隆起，越過(guò)角膜緣向角膜伸展約2mm，表面有微細(xì)血管。在頭的盡端有一灰白色小泡狀由微粒堆積成的小島侵入角膜淺層，為Fuchs小島。小島與頭部周?chē)悄こ尸F(xiàn)肉眼難于辨認(rèn)的混濁。靠體部亦有微粒組成的灰白色條紋，沿角膜緣擴(kuò)張的血管分布。頭和頸部在浸潤(rùn)充血區(qū)與角鞏膜粘連。熒光素著色，呈現(xiàn)出上皮點(diǎn)狀脫落(圖2)。2.進(jìn)展胬肉  頭部成灰白色膠樣隆起，其盡端形成豎向鋸齒狀邊緣，頸部血管充盈，組織肥厚。胬肉頭部表面微隆起，鄰近有散在

11、鈣化點(diǎn)，進(jìn)展緣可越過(guò)瞳孔中央，深至角膜前彈力層，其上皮隆起，混濁明顯。由于胬肉對(duì)角膜的牽拉作用，可使角膜的彎曲度發(fā)生改變而引起散光。Habsen等檢查39眼發(fā)現(xiàn)胬肉眼呈現(xiàn)規(guī)則散光，散光度可達(dá)5D，但多數(shù)視力不下降。Lin等測(cè)定胬肉眼對(duì)比敏感度，發(fā)現(xiàn)各個(gè)空間頻率明顯降低。同時(shí)發(fā)現(xiàn)眩光現(xiàn)象也較正常眼明顯增多。診斷要點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷 注意與假性翼狀胬肉相鑒別治療盡量避免外來(lái)刺激，積極治療眼部慢性炎癥。 1.用抗生素眼藥水以控制結(jié)膜炎癥,減輕充血。在充血較重時(shí)可加用皮質(zhì)類(lèi)固醇眼藥水。為減少外界刺激可戴適當(dāng)?shù)淖兩R。2. 小而靜止的翼狀胬肉無(wú)需治療。如胬肉為進(jìn)行性或已接近瞳孔區(qū)影響視力或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受

12、限時(shí)則可行手術(shù)切除。3.手術(shù)治療5、急性結(jié)膜炎概述急性細(xì)菌性結(jié)膜炎是細(xì)菌感染所致的一種常見(jiàn)的傳染性眼病，具有流行性。其主要特征為顯著的結(jié)膜充血和有粘液性或膿性分泌物，多見(jiàn)于春秋二季。在幼稚園或其他集體生活環(huán)境中容易暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)患眼有異物感、燒灼感、流淚；結(jié)膜充血，粘液性或膿性分泌物；嚴(yán)重病例有眼瞼浮腫、球結(jié)膜水腫和結(jié)膜下出血。一、雙眼先后發(fā)病是急性細(xì)菌性角膜炎的癥狀之一。起病急，常有燒灼感、異物感、發(fā)癢及流淚。重者可引起角膜炎、角膜穿孔，甚至眼內(nèi)炎?？砂橛卸傲馨徒Y(jié)腫大和壓痛。二、結(jié)膜充血是比較明顯的急性細(xì)菌性角膜炎的癥狀，另外，瞼結(jié)膜表面覆蓋一層偽膜，易擦掉，分泌物多呈黏液性或黏膿性。

13、可有結(jié)膜下出血斑點(diǎn)。三、淋菌性結(jié)膜炎病情進(jìn)展迅猛，這種急性細(xì)菌性結(jié)膜炎的癥狀常表現(xiàn)在眼瞼及結(jié)膜高度水腫，球結(jié)膜可突出于瞼裂之外，結(jié)膜顯著充血，分泌物由初期的漿液性或血水樣很快變?yōu)辄S色膿性，量多而不斷從瞼裂溢出。診斷要點(diǎn)1.急性發(fā)病，多有流行性；2.結(jié)膜充血，膿性或粘液膿性分泌物；3.結(jié)膜刮片或分泌物涂片查找到細(xì)菌。治療局部應(yīng)用抗生素滴眼液、抗生素眼膏；必要時(shí)全身抗生素治療。6、 眼球鈍挫傷概述眼球鈍挫傷是由機(jī)械性的鈍力直接傷及眼部，造成的眼組織的器質(zhì)性病變及功能障礙，但不引起眼球壁破口。挫傷除在打擊部位產(chǎn)生直接損傷外，鈍力通過(guò)在眼內(nèi)和球壁的傳遞，也會(huì)產(chǎn)生間接損傷。眼挫傷是眼外傷的常見(jiàn)病癥，其患

14、病率約占眼外傷的1/3。臨床表現(xiàn)1.角膜挫傷癥狀:疼痛、畏光、流淚及眼瞼痙攣等角膜刺激癥狀，視力也受到不同程度影響。體征:(1)角膜淺層擦傷:角膜緣處睫狀充血，瞳孔反射性縮小;若并發(fā)感染，可有角膜潰瘍。(2)角膜基質(zhì)損傷:角膜基質(zhì)層水腫，增厚及混濁，后彈力層出現(xiàn)皺褶，可成局限性。有時(shí)可出現(xiàn)角膜板層裂傷。角膜刺激癥狀較輕。(3)角膜破裂，多位于鼻上方角膜緣處?？捎泻缒で额D或脫出于傷口，前房變淺或消失，瞳孔呈梨形。特殊檢查:熒光素染色，可以確定角膜上皮損傷范圍。2.虹膜挫傷根據(jù)損傷部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn):(1)瞳孔縮小:短暫性(2)外傷性瞳孔散大:瞳孔中度擴(kuò)大，瞳孔不圓，對(duì)光反射遲鈍或消失。(

15、3)虹膜根部離斷:癥狀:可有單眼復(fù)試。體征:離斷處虹膜根部呈新月形裂隙，瞳孔不圓呈"D"字形;斷裂處較大時(shí)形成雙瞳，通過(guò)裂隙燈可看見(jiàn)睫狀突及晶狀體赤道部。(4)外傷性無(wú)虹膜:虹膜與睫狀體連接處360°圓周完全分離，多伴前房積血，積血吸收后眼內(nèi)呈黑色，可合并晶狀體脫位。(5)外傷性虹膜睫狀體炎:癥狀:患眼視力減退、畏光、眼疼等。體征:睫狀充血，虹膜水腫、紋理不清，房水混濁、有纖維素性滲出物、有浮游細(xì)胞，角膜后出現(xiàn)色素性或灰白色沉著物。3.睫狀體挫傷癥狀:(1)視力:輕者僅表現(xiàn)為輕度視力減退，重者合并玻璃體大量出血時(shí)，視力嚴(yán)重?fù)p害，甚至無(wú)光感。(2)視覺(jué)調(diào)節(jié)障礙:睫狀

16、體離斷時(shí)，引起近視及調(diào)節(jié)功能減弱，遠(yuǎn)視、近視視力均可減退。體征:(1)睫狀體離斷:眼壓極低或測(cè)不出，前房變淺，角膜皺褶，晶狀體混濁;前房角鏡檢查:睫狀體帶明顯增寬，表面有出血條紋，如向前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，可見(jiàn)睫狀體完全與鞏膜突分離，粘彈劑進(jìn)入睫狀體上腔;超聲生物顯微鏡檢查(UBM):可見(jiàn)典型的"魚(yú)嘴" 樣改變，前房角增寬，前房與睫狀體上腔相通。(2)睫狀體脫離:前房鏡檢查:房角后退，睫狀體帶增寬，無(wú)睫狀體與鞏膜突分離，前房注入粘彈劑僅見(jiàn)前房加深，粘彈劑不進(jìn)入睫狀體上腔;UBM檢查:前房角形態(tài)存在，前房與睫狀體上腔不相通，可見(jiàn)睫狀體與鞏膜間半月形分離，重者范圍可達(dá)360

17、6;。(3)睫狀肌撕裂傷:眼壓升高;前房角鏡可見(jiàn)前房角后退;UBM:房角呈不規(guī)則鈍角形態(tài)，有時(shí)可見(jiàn)睫狀體增厚、水腫。早期可見(jiàn)外傷性虹膜睫狀體炎表現(xiàn)(見(jiàn)前)。(4)睫狀體破裂及出血4.前房積血癥狀:眼痛，視物模糊，根據(jù)出血量多少出現(xiàn)不同程度的視力下降，積血量多時(shí)可致視力暫時(shí)性完全喪失。根據(jù)Oksala分類(lèi)法:前房積血不到前房容積的1/3，位于瞳孔緣之下著為級(jí);占據(jù)前房容積的1/2，超過(guò)瞳孔下緣者為級(jí);超過(guò)前方容積1/2以上，甚至充滿(mǎn)整個(gè)前房者為級(jí)。體征:(1)少量積血:房水輕度混濁，前房可見(jiàn)浮游細(xì)胞，前房積血呈液平面。(2)大量積血:眼壓增高，積血初期為鮮紅色后逐漸變成暗紅色。(3)晚期發(fā)生角膜

18、血染，初為棕色后逐漸變?yōu)辄S綠色以至灰褐色。一般先自周邊部吸收，最后可遺留有角膜中央?yún)^(qū)的灰白色混濁。5.前房角后退體征:UBM檢查示:前房角加寬、變深，廣泛的房角后退。若出現(xiàn)房角后退性青光眼則有青光眼的癥狀和體征。6.外傷性低眼壓主要表現(xiàn)為低眼壓，嚴(yán)重者有低眼壓引起的視力下降、視物變形、淺前房、視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、黃斑水腫及星狀皺褶等。7.晶狀體挫傷癥狀:(1)挫傷性白內(nèi)障:傷后出現(xiàn)不同程度的視力下降。(2)晶狀體脫位:視力下降，屈光突然改變或單眼復(fù)視，散光。繼發(fā)青光眼時(shí)，眼球脹痛。體征:(1)挫傷性白內(nèi)障:1)虹膜印環(huán):虹膜色素印在晶狀體前囊表面，大小和形狀與當(dāng)時(shí)瞳孔狀態(tài)相同。2)無(wú)晶狀

19、體囊破裂的挫傷性白內(nèi)障:晶狀體部分混濁3)晶狀體囊破裂后的白內(nèi)障:裂口小是，混濁局限于該處;裂口大時(shí)，可形成全白內(nèi)障，皮質(zhì)膨脹突入前房可引起繼發(fā)性青光眼或葡萄膜炎。(2)晶狀體脫位:晶狀體偏離或不在瞳孔區(qū)，虹膜震顫，晶狀體震顫。1)晶狀體半脫位:雙眼底相，前房深度不對(duì)稱(chēng)，無(wú)晶狀體區(qū)為高度遠(yuǎn)視，晶狀體周邊部為高度散光?？衫^發(fā)青光眼。2)晶狀體全脫位:晶狀體脫出位于前房時(shí)，可見(jiàn)前房?jī)?nèi)油滴樣晶狀體位于瞳孔區(qū)前。高度近視;晶狀體阻擋或嵌頓于瞳孔區(qū)，可引起瞳孔阻滯而致青光眼。可脫位于角、鞏膜傷口外的結(jié)膜下或眼外。8.玻璃體積血癥狀:視力下降與玻璃體內(nèi)積血程度有關(guān)，合并眼前黑影或眼前閃光。體征:輕度:新鮮

20、積血裂隙燈下可看到紅色反光北京下的混濁或紅色積血;陳舊積血呈棕色點(diǎn)片狀混濁;眼底可見(jiàn)遮蔽部分視網(wǎng)膜和血管。重度:眼底檢查時(shí)紅光反射消失，觀察不到視網(wǎng)膜，前部玻璃體內(nèi)可見(jiàn)紅色血細(xì)胞。大量反復(fù)積血者，視網(wǎng)膜玻璃體發(fā)生增殖，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。輔助檢查以眼科B超檢查結(jié)果最有參考價(jià)值，不但可以反映玻璃體出血的程度，也可提供有無(wú)玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜出血的證據(jù)。9.脈絡(luò)膜挫傷癥狀:根據(jù)脈絡(luò)膜破裂和出血范圍的大小、位置，可發(fā)生不同程度的視力障礙，位于黃斑去的出血，視力可急劇下降。體征:(1)脈絡(luò)膜破裂:散瞳檢查眼底，脈絡(luò)膜裂傷常位于后極部視乳頭和黃斑之間，形狀不規(guī)則，呈弧形平行于視乳頭邊緣，傷后早

21、期，破裂處常為出血掩蓋，出血吸收后，顯露黃白色瘢痕。有時(shí)可伴有視網(wǎng)膜破裂或視網(wǎng)膜下出血。輔助檢查FFA可確定是否有脈絡(luò)膜破裂及描繪脈絡(luò)膜新生血管膜的分布情況。(2)脈絡(luò)膜上腔出血:眼底檢查可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則暗紅色脈絡(luò)膜隆起。輔助B超檢查可見(jiàn)典型的圓頂型脈絡(luò)膜脫離，一個(gè)或多個(gè)聯(lián)合。10.視網(wǎng)膜挫傷不同程度視網(wǎng)膜挫傷表現(xiàn)不同的癥狀和體征。11.視網(wǎng)膜震蕩癥狀:多在傷后6小時(shí)發(fā)生，根據(jù)損傷的程度，可有不同程度的視力障礙，出現(xiàn)中心性相對(duì)性暗點(diǎn)，視物變形、變小、變遠(yuǎn)等。體征:眼底檢查常見(jiàn)黃斑部灰白色水腫，其范圍和受傷程度與外力作用方向有關(guān)。且傷后12周視力恢復(fù)，眼底正常。12.視網(wǎng)膜挫傷癥狀:視力下降明顯，

22、可降至0.05以下。體征:眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫較重，呈白色渾濁，范圍較廣且伴有視網(wǎng)膜出血，通常伴有視網(wǎng)膜色素上皮或脈絡(luò)膜損傷，嚴(yán)重者后極部脈絡(luò)膜弧形斷裂。傷后12周視網(wǎng)膜水腫消退，眼底檢查可見(jiàn)損傷區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮的萎縮和增殖性改變，患者傷眼的中心視力永久性損害。輔助檢查FFA在損傷區(qū)早期為第熒光，后期為視網(wǎng)膜下熒光素滲漏。13.外傷性視網(wǎng)膜脫離癥狀:外傷時(shí)或外傷后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，視力突然下降。體征:充分散瞳后可在三面鏡或眼底鏡下發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔。黃斑裂孔癥狀:中心視力損害明顯，通常會(huì)降至0.1以下。體征:眼底檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜層出現(xiàn)圓形或橢圓型的缺損，外觀呈紅色，裂孔的大小一般小于1個(gè)PD

23、(視盤(pán)直徑)。三面鏡或前置鏡下可見(jiàn)裂孔處有光帶中斷現(xiàn)象。輔助檢查OCT可幫助鑒別診斷，并將其分類(lèi)及幫助患者確定治療方案。14.視網(wǎng)膜出血:眼底鏡下可明確視網(wǎng)膜出血部位:視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜內(nèi)出血。出血量大時(shí)可引起玻璃體內(nèi)積血。15.視神經(jīng)挫傷癥狀:視力急劇下降，甚至無(wú)光感。體征:1)瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在(受傷眼相對(duì)性傳入性瞳孔障礙)2)早期(2周內(nèi))眼底檢查完全正常，晚期視盤(pán)蒼白3)傷眼色覺(jué)減弱，視野缺損4)VEP監(jiān)測(cè)示P波潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低。輔助檢查 顱腦和眼眶CT可正常亦可示視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)鞘血腫，可能會(huì)有篩板、蝶竇及海綿竇內(nèi)側(cè)壁的骨折。診斷要點(diǎn)病史是診斷及治

24、療的關(guān)鍵，依次了解受傷的時(shí)間、環(huán)境(判斷傷口潔凈于污穢程度)、致傷物體(性質(zhì)、大小、形狀、數(shù)目、作用方向、距離及力量的大小)、受傷后的處置情況(包括破傷風(fēng)抗毒素及抗生素的使用情況)。然后對(duì)患者進(jìn)行有目的查體:若患者能合作，應(yīng)查患者雙眼視力、視野及瞳孔對(duì)光反射情況;裂隙燈詳細(xì)觀察眼前段;試測(cè)眼壓，若眼壓很低應(yīng)警惕眼球破裂，必要時(shí)應(yīng)用眼罩保護(hù)，檢查時(shí)不要強(qiáng)行分開(kāi)眼瞼，避免再損傷;詳細(xì)檢查眼底，可借助FFA或吲哚青綠血管造影、OCT、UBM、眼部B超及X線(xiàn)、CT等相關(guān)輔助檢查。根據(jù)收集的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果可明確診斷。治療1.角膜挫傷角膜淺層擦傷:結(jié)膜囊涂抗生素眼膏后包扎，忌用局部麻醉劑。

25、角膜基質(zhì)水腫:局部滴用糖皮質(zhì)激素或高滲溶液，加速水腫的吸收。6個(gè)月以上的角膜基質(zhì)層頑固水腫，可考慮角膜移植術(shù)。角膜破裂:顯微鏡下用10-0尼龍絲線(xiàn)仔細(xì)縫合，有眼內(nèi)容物脫出者要同時(shí)處理，注意術(shù)畢前房恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素和散瞳藥。6個(gè)月后根據(jù)視力及角膜瘢痕大小決定是否行角膜移植術(shù)。2.虹膜挫傷(1)外傷性散瞳:口服或肌內(nèi)維生素B1、B12、類(lèi)藥物，部分患者可自行恢復(fù)，若瞳孔括約肌完全斷裂，則不能恢復(fù)。強(qiáng)光下可戴有色眼鏡。(2)虹膜根部斷離:小者無(wú)需處理，有復(fù)視或斷離范圍大者應(yīng)及早行虹膜根部復(fù)位術(shù)，將離斷的虹膜縫合于角鞏膜緣內(nèi)側(cè)。(3)外傷性虹膜睫狀體炎:滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水或非甾體類(lèi)抗炎劑和滴散瞳

26、劑。(4)外傷性無(wú)虹膜:嚴(yán)重畏光者，可配戴有小孔的有色眼鏡或安裝人工虹膜。3.睫狀體挫傷輕度挫傷:可用糖皮質(zhì)激素滴眼，口服吲哚美辛(消炎痛)睫狀體斷離:1)單純性睫狀體斷離若眼壓大于8mmHg或斷離范圍小于2個(gè)時(shí)鐘方位、前房不淺、視力較好是，可觀察12個(gè)月，短期給予1%阿托品滴眼劑散瞳治療。2)對(duì)斷離范圍較大者，應(yīng)適時(shí)施行直視下的睫狀體復(fù)位術(shù)。多采用邊切開(kāi)、邊縫合的剪斷縫合法。手術(shù)應(yīng)在確定斷離時(shí)鐘方位的基礎(chǔ)上，向兩側(cè)各擴(kuò)大1個(gè)時(shí)限。術(shù)前給予1%毛果蕓香堿眼藥水滴眼，以免虹膜根部組織在房角堆積。4.前房積血急癥處理:雙眼包扎，半臥位。應(yīng)用止血藥物，如酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、巴曲酶

27、(立止血)等。不能服用阿司匹林及其他非甾體抗炎藥。一般情況下不散瞳亦不縮瞳，必要時(shí)用復(fù)方托品酰胺散瞳以活動(dòng)瞳孔，有虹膜睫狀體炎時(shí)用糖皮質(zhì)激素滴眼液。反復(fù)出血者加用云南白藥，每次0.5g 3次/d。前房積血多(超過(guò)50%)且有血塊者，超過(guò)7日不吸收者或眼壓高經(jīng)乙酰脞胺及甘露醇治療無(wú)好轉(zhuǎn)者(眼壓>60mmHg持續(xù)48小時(shí);眼壓>25mmHg，同時(shí)完全性前房積血持續(xù)時(shí)間>5天)，應(yīng)行前房穿刺沖洗術(shù)，或用1:5000尿激酶生理鹽水溶液沖洗前房，血塊可溶解吸出。5.角膜血染:有角膜血染或有角膜血染傾向者，應(yīng)及時(shí)做前房穿刺沖洗術(shù)。6.前房角后退針對(duì)繼發(fā)性青光眼可采用包括前列腺素衍生劑、受

28、體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑等降眼壓藥物，縮瞳劑無(wú)效或引起眼壓升高。濾過(guò)性手術(shù)效果較好。7.外傷性低眼壓輕者可逐漸恢復(fù)，可使用1%阿托品散瞳，局部或全身用糖皮質(zhì)激素。藥物治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療，包括睫狀體光凝或熱凝固術(shù)，縫合術(shù)及鞏膜外環(huán)扎墊壓術(shù)。8.晶狀體挫傷挫傷性白內(nèi)障:虹膜印環(huán)無(wú)需治療。晶狀體局限性混濁可暫觀察，進(jìn)行性混濁者可行白內(nèi)障摘除術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)。晶狀體皮質(zhì)突入前房與角膜內(nèi)皮接觸或繼發(fā)青光眼者應(yīng)急診手術(shù)治療。9.晶狀體脫入前房:散瞳，患者仰臥，變動(dòng)頭位使晶狀體進(jìn)入后房，進(jìn)入后房后，0.5%1%毛果蕓香堿滴眼，4次/d縮瞳，之后行周邊虹膜切開(kāi)術(shù)。失敗后晶狀體摘除術(shù)10.晶狀體脫入玻

29、璃體:晶狀體囊完整，患者無(wú)癥狀，無(wú)炎癥現(xiàn)象，觀察;晶狀體囊破裂，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，則行平坦部切口的晶狀體玻璃體切除術(shù)。11.晶狀體半脫位:無(wú)癥狀，繼續(xù)觀察;高度散光或單眼復(fù)視:視力矯正不理想或屈光不正進(jìn)行性增大或繼發(fā)青光眼患者則要手術(shù)治療，包括晶狀體摘除術(shù)加人工晶體植入術(shù)。12.玻璃體積血:恰當(dāng)處理眼球外傷，臥床休息使眼球靜息。新鮮積血者，應(yīng)以止血為主。出血停止后應(yīng)采用促進(jìn)血液吸收的藥物，對(duì)出血量大或出血不吸收的患者，應(yīng)在玻璃體機(jī)化前行玻璃體切除術(shù)。一般手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后2周至2個(gè)月之間。眼部B超發(fā)現(xiàn)合并有視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)盡快行玻璃體切除術(shù)治療。13.脈絡(luò)膜挫傷小量出血:休息和給予止血或促進(jìn)血液吸收

30、的藥物。血液進(jìn)入玻璃體按玻璃體積血處理。脈絡(luò)膜脫離者經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)，可經(jīng)積血處?kù)柲で虚_(kāi)放出積血或積液，然后電凝或冷凝。FFA檢查發(fā)現(xiàn)CNV后72小時(shí)內(nèi)，若CNV遠(yuǎn)離黃斑中心凹和距離大于200um時(shí)行激光治療;而黃斑中心凹下的CNV可選擇玻璃體腔注射抗VEGF藥物，光動(dòng)力療法及手術(shù)治療。14.視網(wǎng)膜震蕩:應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、維生素B1及口服糖皮質(zhì)激素。15.視網(wǎng)膜出血:頭高位休息，口服止血?jiǎng)?、維生素C。16.外傷性視網(wǎng)膜脫離:找到裂孔后應(yīng)及時(shí)手術(shù)封閉裂孔，若由玻璃體積血機(jī)化引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，有時(shí)需行玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。7、 角膜炎概述角膜炎是指因角膜外傷，細(xì)菌及病毒侵入角膜引起的炎癥

31、，分潰瘍性角膜炎(又名角膜潰瘍)、非潰瘍性角膜炎(即深層角膜炎)兩類(lèi)。潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，絕大部分為外來(lái)因素所致，即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細(xì)胞層而發(fā)生的炎癥。非潰瘍性角膜炎：是指角膜實(shí)質(zhì)內(nèi)的彌漫性炎癥。它多半是一種抗原抗體反應(yīng)的表現(xiàn)，如先天性梅毒性角膜實(shí)質(zhì)炎，但也可見(jiàn)于結(jié)核、病毒和某些霉菌的感染。臨床表現(xiàn)患眼有異物感，刺痛甚至燒灼痛。球結(jié)膜表面混合性充血，伴有怕光、流淚、視力障礙和分泌物增加等癥狀，角膜表面浸潤(rùn)有潰瘍形成。診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查體征可以明確診斷。治療 局部使用制菌劑：抗感染或是抗病毒。 病因治療：a.治療角膜潰瘍的同時(shí)，必須注意潰瘍發(fā)生的原因，而予以

32、治療。b.最應(yīng)注意者就是結(jié)膜病和營(yíng)養(yǎng)不良。例如沙眼血管翳潰瘍，如果不同時(shí)治療沙眼，潰瘍難得痊愈。又例如角膜軟化，如果不注意全身營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素A，不但角膜軟化難得痊愈，且會(huì)更加惡化。 必要時(shí)，全身使用抗感染或抗病毒藥物。8、 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變概括糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，患了糖尿病，是否發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)Q于:患病時(shí)間的長(zhǎng)短，血糖、血壓、血脂的控制情況和個(gè)體的差異性。另外，1型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缜覈?yán)重，2型糖尿病發(fā)生視網(wǎng)膜病變要晚一些。臨床表現(xiàn)糖尿病患者早期可無(wú)任何癥狀隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展可逐漸出現(xiàn)視物模糊視力下降眼前黑影視物變形如果發(fā)展成P

33、DR伴視網(wǎng)膜前出血玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離可出現(xiàn)突然視力下降如繼發(fā)新生血管性青光眼則出現(xiàn)頭痛眼痛眼脹等高眼壓癥狀。1、眼底鏡下非增生性DR(NPDR)可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜內(nèi)點(diǎn)狀斑片狀出血視網(wǎng)膜水腫硬性滲出視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張出血視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinal microvascular abnormalitiesIRMA)神經(jīng)纖維層梗塞(棉絨斑)小動(dòng)脈異常局部毛細(xì)血管無(wú)灌注(此為新生血管的發(fā)生基礎(chǔ))以上病變均不超出內(nèi)界膜。2、如果進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管新生血管的出現(xiàn)是增生性DR的標(biāo)志纖維繼續(xù)增生并突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體腔則導(dǎo)致玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離黃斑移位視網(wǎng)膜裂孔形成。診斷要點(diǎn)

34、病史詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)糖尿病史對(duì)于否認(rèn)而懷疑有糖尿病者應(yīng)詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)多飲多尿體重下降。臨床表現(xiàn)如上所述主要為視力下降早期可無(wú)眼部表現(xiàn)。眼部檢查包括上述裂隙燈或聯(lián)合三面鏡眼底鏡檢查(通常需散瞳)FFA必要時(shí)行超聲波ERGSLO檢查眼壓屈光狀態(tài)檢查。治療1. 藥物治療：控制血糖，對(duì)癥治療。2. 激光治療3. 手術(shù)治療9、 白內(nèi)障概括白內(nèi)障是指晶狀體透明度降低或者顏色改變所導(dǎo)致的光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變。按病因可分為老年性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、發(fā)育性白內(nèi)障等。臨床表現(xiàn)視力下降、對(duì)比敏感度下降、屈光改變、單眼復(fù)視或多視、眩光、色覺(jué)改變、視野缺損。診斷要點(diǎn)根據(jù)晶狀體混濁的形態(tài)和視力情況可以做出明確診斷。當(dāng)

35、視力減退與晶狀體混作情況不相符合時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查，尋找導(dǎo)致視力下降的其他病變，避免因?yàn)榫铙w混濁的診斷而漏診其他眼病。治療主要以手術(shù)為主。10、 虹膜睫狀體炎概括前葡萄膜炎又名虹膜睫狀體炎，虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體，故臨床上單獨(dú)的虹膜炎或睫狀體為是很少見(jiàn)的。常同時(shí)發(fā)病。臨床表現(xiàn)一、自覺(jué)癥狀疼痛，畏光，流淚及視力減退等癥狀是本病的主要特征。虹膜睫狀體的三叉神經(jīng)未稍受到毒性刺激，睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫產(chǎn)生的疼痛，可反射到眉弓及頰部，睫狀體部有明顯的壓痛，夜間疼痛加劇，急性期常伴有角膜炎癥反應(yīng)而有羞明，流淚視力可突然下降，此因角膜內(nèi)水腫，角膜后沉著物以及炎性滲出影響光線(xiàn)的進(jìn)入，睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造成假性近視，晚期可合并黃斑水腫及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。二、體征1，睫狀充血：有明顯的睫狀充血，嚴(yán)重病例還可形成混合性充血和結(jié)膜水腫。2，角膜后沉著物：房水腫炎性細(xì)胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的溫差，隨著前房房水對(duì)流的離心力和重力影響粘著炎癥后粗糙的角膜內(nèi)皮上，即角膜后沉著物，沉著物多沉積在角膜中心偏下部呈三角形分布，尖端朝瞳孔區(qū)，大顆粒在下，小顆粒在上。根據(jù)炎癥的性質(zhì)，滲出物的輕重，時(shí)間的長(zhǎng)短，大小形態(tài)，數(shù)量不同而表現(xiàn)各異，大的灰