糖尿病注射藥物技術(shù)

1、一、臨床常用胰島素臨床常用胰島素劑型商品名化學(xué)名是否搖勻指導(dǎo)進 餐時間備注超 短 效速秀霖賴脯胰島素×15分鐘內(nèi)諾和銳R門冬胰島素×5分鐘內(nèi)諾和銳30門冬胰島素305分鐘內(nèi)預(yù)混優(yōu)泌樂R重組賴脯胰島素×15分鐘內(nèi)優(yōu)泌樂25精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液（25R）15分鐘內(nèi)預(yù)混優(yōu)泌樂50精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液（50R）15分鐘內(nèi)預(yù)混短 效諾和靈R生物合成人胰島素注射液×20-30分鐘優(yōu)泌林R重組人胰島素注射液×20-30分鐘甘舒霖R常規(guī)重組人胰島素注射液×20-30分鐘重和林R重組人胰島素注射液×20-30分鐘中 效

2、諾和靈N精蛋白生物合成人胰島素睡前注射優(yōu)泌林N精蛋白生物合成人胰島素睡前注射甘舒霖N低精蛋白重組人胰島素睡前注射重和林N精蛋白重組人胰島素睡前注射長 效來得時甘精胰島素×每日固定時間注射,與進食無關(guān)長秀霖重組甘精胰島素×諾和平地特胰島素×預(yù) 混諾和靈30R精蛋白生物合成人胰島素20-30分鐘諾和靈50R精蛋白鋅重組人胰島素50/5020-30分鐘優(yōu)泌林70/30精蛋白鋅重組人胰島素70/3020-30分鐘甘舒霖30R20-30分鐘重和林M30精蛋白重組人胰島素注射液預(yù)混70/3020-30分鐘優(yōu)思靈30R精蛋白重組人胰島素混合注射液30/70優(yōu)思靈50R精蛋白重組

3、人胰島素混合注射液50/50諾和銳30門冬胰島素30優(yōu)泌樂25預(yù)混精蛋白鋅重組賴脯胰島素（25）優(yōu)泌樂50預(yù)混精蛋白鋅重組賴脯胰島素（50）1、所有名字里帶“數(shù)字”的為預(yù)混胰島素，使用前需要混勻。2、所有名字里帶“N”的為中效胰島素，使用前需要混勻。3、所有化學(xué)名中有“門冬”的為胰島素類似物，可以緊鄰餐時注射。4、所有化學(xué)名中有“賴脯”的為胰島素類似物，需要餐前15分鐘內(nèi)注射。5、長效及中效胰島素一般睡前注射。1超短效胰島素類似物：短效（常規(guī)）人胰島素的時間-作用曲線并不能完全反映生理性胰島素分泌特點。胰島素注射液注射到體內(nèi)自行聚集，并形成被稱為六聚體的大的聚合物，這些六聚體在進入血液循環(huán)之前

4、，必須充分解聚才能起效。而超短效胰島素類似物在溶液中形成六聚體更少且可迅速從六聚體分解為單體，因此其具有更快的吸收速度及更短的起效時間。超短效胰島素類似物的吸收速度不受注射部位的影響，可以再任何注射部位給藥。盡管有研究表明，超短效胰島素類似物在脂肪組織和非運動狀態(tài)下肌肉組織的吸收速率相似，但仍不應(yīng)肌肉注射此類藥物。目前，尚無關(guān)于超短效胰島素類似物在運動狀態(tài)肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射。2短效（常規(guī)）胰島素：與超短效胰島素類似物相比，短效（常規(guī)）胰島素吸收入血的速度相對緩慢，故不能模擬人體生理性的胰島素分泌。短效胰島素主要被用作餐時胰島素，必須在進餐前3045分鐘注射，以使胰島素的吸收

5、峰與餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。胰島素在腹部吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部。3中效胰島素（NPH）：NPH被改良為混懸狀態(tài)，這樣延遲了它們從注射部位的吸收，從而使它們具有更長的作用時間。NPH胰島素比短效胰島素有更長的作用時間，NPH在注射后2.53h開始起效，持續(xù)作用1316h。NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后57h，存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險更高。 為避免因快速吸收引發(fā)的嚴重低血糖反應(yīng)，因此應(yīng)避免肌肉注射。 胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當NPH作為基礎(chǔ)胰島素時，其首選部位是大腿和臀部。 為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險，在可能的情

6、況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥。4長效胰島素及類似物：包括動物長效胰島素于長效胰島素類似物。長效胰島素類似物的主要作用是提供一個基礎(chǔ)的胰島素水平，它沒有或僅有小的藥理/生理作用峰。長效胰島素及其類似物在注射后約4h開始起作用，810h達高峰，持續(xù)作用20h。在臨床實際應(yīng)用中，它的生物作用類似于中效胰島素。目前動物長效胰島素在臨床中較少使用，其推薦同長效胰島素類似物。目前臨床應(yīng)用的長效胰島素類似物有兩種：甘精胰島素和地特胰島素。與長效和中效相比，甘精胰島素在血中濃度更加穩(wěn)定，它比人胰島素具有更高的等電電位，并能在皮下組織的中性環(huán)境中沉淀，這使得它具有更長的持續(xù)時間。甘精胰島

7、素比動物長效胰島素吸收更加緩慢，并且無明顯的作用峰值，從而降低了夜間低血糖事件。地特胰島素是另一種長效胰島素類似物，它與血漿蛋白結(jié)合的方式與眾不同。由于白蛋白和脂酰化的胰島素之間的結(jié)合是可逆的，當注射地特胰島素后98%的胰島素可與血漿白蛋白結(jié)合，此后再被逐漸緩慢釋放，因此地特胰島素具有更長效的作用。 為防止嚴重的低血糖發(fā)生，應(yīng)避免肌肉注射長效胰島素和長效胰島素類似物。 對于接受長效胰島素注射后進行運動的患者，必須給予低血糖警告。 長效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進行注射，但有待更深入的研究。5預(yù)混胰島素及預(yù)混胰島素類似物：目前，預(yù)混胰島素制劑主要有預(yù)混胰島素于預(yù)混胰島素類似物。預(yù)混胰島素制

8、劑為NPH和常規(guī)（短效）或速效胰島素按照一定比例配成的混合制劑。使用預(yù)混胰島素能避免患者自行混合兩種胰島素過程中所存在的一些潛在的問題，同時簡化了注射前的步驟，因此降低患者操作時出現(xiàn)的幾率。 早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動。 晚餐前注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。二、注射裝置注射裝置優(yōu)點缺點胰島素注射筆注射筆上標有刻度，劑量更加精確；免去繁瑣的胰島素抽取過程，攜帶使用方便；針頭細小，減輕注射疼痛當使用不同類型的胰島素時，

9、不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否則需分次注射胰島素專用注射器價格便宜；能夠按需混合胰島素使用時需抽取胰島素，攜帶和注射較為不便胰島素泵模擬人體胰島素的生理性分泌，在有效降低血糖的同時，減少夜間低血糖的發(fā)生；操作簡便，生活自由度大，尤為適合生活不規(guī)律的患者價格較為昂貴；胰島素泵需24h佩戴，有時感到不便；對使用者要求（如自我血糖監(jiān)測、生活自理能力和經(jīng)濟能力等）較高無針注射器藥液分布廣，擴散快，吸收快且均勻；消除針頭注射引起的疼痛和恐懼感價格較高，拆洗安裝過程較為復(fù)雜，且瘦弱的患者往往造成皮膚青腫1胰島素注射筆 注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥

10、液掛在針尖上。 每套注射筆和筆芯只能用于一個患者，絕不能在患者之間共用。 為防止空氣或其他污染物進入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應(yīng)套上外針帽后廢棄，不得留在注射筆上。 在完全按下拇指按鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒。 注射筆針頭只能一次性使用2胰島素專用注射器 抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當?shù)目諝猓缓髮⒖諝庾⑷胍葝u素瓶內(nèi)，從而使胰島素更易抽取。 若注射器內(nèi)有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內(nèi)塞排除氣泡。 與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即

11、可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出。 注射器只能一次性使用。3胰島素泵4無針注射器目前，臨床可供選擇的無針注射器一種是利用高壓氣流噴射原理，以噴霧形式將胰島素通過注射器的微孔快速注入皮下；另一種則是利用超聲波作用于人體皮膚表面的角質(zhì)層，從而形成一個可逆的“微通道”，從而將藥液導(dǎo)入皮下。5注射筆用針頭兒童和青少年 兒童及青少年患者應(yīng)使用長度為4、5或6mm的針頭。身材較瘦或選擇四肢部位進行注射的患者，尤其當選用5或6mm的針頭時，需捏起皮膚形成皮褶后再進行注射。 在兒童和青少年中，沒有任何醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦使用長度超過6mm的針頭。 使用6mm針頭時刻采取呈角度進針（45°角）以代替捏皮。

12、 在大多數(shù)兒童和青少年中，使用4mm針頭可以不捏皮，90°垂直進針。但在有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是較為消瘦的孩子。 鑒于長針頭增加肌肉注射的風(fēng)險，兒童和青少年患者應(yīng)盡量避免使用8mm針頭（如目前使用注射器的患者），則應(yīng)捏皮并以45°注射。還有一種選擇是使用針頭縮短器，或選擇在臀部注射。 選擇上臂為注射部位時需捏皮注射。考慮到操作難度，患者自行注射時，除非使用短針頭（4mm、5mm），否則不推薦在上臂注射。成人：成人皮膚的厚度非常恒定，不同注射部位、年齡、種族、BMI及性別的皮膚平均厚度大致在1.9-2.4mm之間，注射部位的皮膚厚度極少有超過3mm。但是皮下組織厚度

13、可因性別、身體部位和體重指數(shù)的不同而有很大差異。 4、5和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，并且在注射時通常無需捏起皮膚，特別是4mm針頭。 成人患者才用較短針頭注射時，應(yīng)使針頭與皮膚表面呈90°垂直進針。 在四肢或脂肪較少的腹部進行注射時，為防止肌肉注射，甚至在使用4mm和5mm針頭時，可捏皮注射。使用6mm針頭時，可以采用捏皮或45°角注射。 在成人中，沒有任何醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦使用長度超過8mm的針頭。初始注射治療應(yīng)采用較短的針頭。 使用長度8mm針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮注射或以45°角注射。三、注射技術(shù)1注射部位的選擇注射部位應(yīng)選取皮下脂肪豐

14、富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。在腹部應(yīng)避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。臀部注射時，應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)部位。因為即使是少兒患者或身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，可最大限度降低肌肉注射的危險性。大腿注射選擇其上端外側(cè)，而不要選擇膝蓋附近的部位，這是因為大腿上端外側(cè)的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經(jīng)也較遠，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。上臂注射可選擇側(cè)面或者后側(cè)部位，該部位皮下組織較厚，肌肉注射的風(fēng)險較低。此外還應(yīng)考慮胰島素在不同部位吸收的差異性。不同注射部位吸收胰島素

15、速度快慢不一，腹部最高，其次依次為上臂、大腿和臀部。 餐時注射的短效胰島素等，最好選擇腹部。 希望胰島素的吸收速度交換較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險。 給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。2注射部位的輪換：包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換 一種已經(jīng)證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向進行輪換。 在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次的注射點都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷 從注射治療以開始，就應(yīng)教會患者掌握一套簡單易行的注射部位

16、輪換方案。 每次患者就診時，醫(yī)護人員都應(yīng)檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。 注射部位不同，其胰島素吸收速率不同。因此，為了準確預(yù)測每次注射胰島素后的藥效，必須遵守“每天同一時間，注射同一部位”，“每天不同時間，注射不同部位”或“左右輪換”。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)的現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)立即停止在該部位注射，直到癥狀消失。3針頭重復(fù)使用的危害 針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準確性，使用后的針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會堵塞針頭妨礙注射。 注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因還會引起胰島素注射劑量的錯誤。 注射針頭多次使用會造成針尖鈍化，針頭表面的潤滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛，直接影響患者

17、的依從性。 重復(fù)使用針頭，導(dǎo)致皮下脂肪增生，血糖不易達標，胰島素用量增加，最終使治療費用增加。四、并發(fā)癥1皮下脂肪增生：許多糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬，或呈疤痕樣改變。有些病變不易被肉眼觀察到，因此臨床診斷時須視診和觸診并用。通過觸診，正常部位捏起皮膚較薄，而發(fā)生皮下脂肪增生的部位則相反。 患者（尤其是已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者）每次就診時，醫(yī)護人員應(yīng)對其注射部位進行檢查。每個注射部位至少每年檢查一次（兒童患者最好每次就診時都檢查）。醫(yī)護人員應(yīng)教會患者自己檢查注射部位，并培訓(xùn)他們?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生。 用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣”病變的交界處做標記，測量并記錄病變的大小以便長期隨訪。若病變部位肉眼可見，應(yīng)同時拍照以便長期隨訪。 病變組織恢復(fù)正常通常需要數(shù)月至數(shù)年，在此之前，不得在此部位進行注射。 注射部位由病變組織轉(zhuǎn)換至正常組織時，通常需要減少胰島素的注射劑量。注射劑量的實際變化因人而異，并在頻繁血糖監(jiān)測的指導(dǎo)下進行。 目前，預(yù)防和治療皮下脂肪增生的策略包括：使用純度高的人胰島素制劑，每次注射時規(guī)范檢查注射部位，輪換注射部位時范圍更廣，不重復(fù)使用針頭。2疼痛：多數(shù)胰島素注射時無痛的，除非針頭直接觸及神經(jīng)