論文骨科臥床患者壓瘡防治的護理

1、 關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療處理摘要：壓瘡是長期以來的臨床護理工作中較為棘手的問題, 是護理工作攻克的頑癥。它是由于機體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚和皮下組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而失去正常功能,發(fā)生的軟組織破損和壞死，嚴(yán)重時可危及生命。但通過采用各種綜合性護理措施干預(yù)和治療，具有良好效果。關(guān)鍵詞：壓瘡；預(yù)防和治療；實踐縱所周知，壓瘡嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，不僅給病人帶來病痛,也因延長住院日而增加醫(yī)療費用，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。如在荷蘭,大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費用1；美國的壓瘡治療費用每年達10 億美元2。為此，本人就壓瘡預(yù)防和治療處理的臨

2、床實踐綜述如下。1  壓瘡發(fā)生機制及誘因 1.1壓瘡發(fā)生的機制 在正常情況下受神經(jīng)支配的皮膚能忍受5h 或更長時間的缺血, 在69.75mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2h以上就能產(chǎn)生不可逆損害。受壓組織持續(xù)缺血、缺氧,無氧代謝產(chǎn)物堆積,對細胞的毒性作用致使細胞變性、壞死,皮膚彈性降低或消失、褪色,形成水皰或表皮脫落3，甚至皮膚組織破潰、糜爛。1.2 壓瘡的誘因1.2.1 內(nèi)在因素由于患者年齡大、皮膚松弛、干燥，缺乏彈性；或營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病長期臥床、不能自主翻身、截癱、骨折、缺乏維生素，還有隨著年齡的增長,皮膚組織本身發(fā)生相應(yīng)變化如脂肪減少、萎縮，腺體分泌減少,出現(xiàn)皮膚彈性差、干

3、燥、松弛、感覺遲鈍等,是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素。當(dāng)病人的血紅蛋白低于120 g/L 時，也是形成壓瘡的一個重要原因。1.2.2 外在因素 主要是壓力，其次是摩擦力、剪切力共3 種。不論任何部位,局部壓力達到足夠大和足夠長時間都可發(fā)生壓瘡。人體周邊小脈壓4. 27 kPa (32 mmHg) ,在皮膚受到持續(xù)壓力達9. 33 kPa (70 mmHg) 2 h 就會出現(xiàn)不可逆的改變，組織會發(fā)生缺血，潰爛壞死。壓力越大，壓力持續(xù)時間越長，發(fā)生壓瘡的概率就越高。摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定體位有持續(xù)側(cè)滑的趨勢時支撐面與支持平面間產(chǎn)生的力,它作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性4。剪

4、切力是指各組織間發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力,其作用于皮膚深層,引起組織相對移位,切斷供血,使肌層、皮下組織、皮膚等全層組織損傷,其危害性更大。創(chuàng)傷是影響壓瘡愈合的因素之一。1.2.3 局部環(huán)境因素 如潮濕、溫度，潮濕的主要原于大小便失禁、出汗等導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，再加上毒素及細菌的繁殖，削弱皮膚的屏障作用, 使壓瘡的發(fā)生率增高。此外體溫每升1 ,組織代謝的氧需量增加10 % ,如果持續(xù)壓力引起組織缺血狀態(tài)下,皮膚處于潮濕狀態(tài)和溫度升高的情況下, 促進了壓瘡的發(fā)生。 2  壓瘡的評估積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步, 要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析

5、,以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的患者。長期以來國內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點放在加強基礎(chǔ)護理管理要求上,國外護理則認(rèn)為積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵的一步。目前國內(nèi)臨床常用的壓瘡評估量表主要有Braden評估表(修訂版) 、Narton 評估表、華西醫(yī)科大學(xué)評估表(WCUMS 評估表) ,有研究表明3 種評估表比較,Braden 評估表(修訂版) 在壓瘡的預(yù)測效果較好。根據(jù)Pangs等5在香港以亞洲人為對象進行研究，結(jié)果表明評分18 分是最佳界值，其中18分15 分提示輕度危險，14分13 分為中度危險，12分10 分為高度危險，9 分以下為極度危險6。對壓瘡易患因素進行全面而正確的評估,采取行之有效的防護

6、措施非常重要。3  預(yù)防壓瘡的措施壓瘡是全身、局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程，因此壓瘡重在提早預(yù)防，加強告知，尤其應(yīng)讓患者及家屬了解預(yù)防壓瘡勝過治療的重要性，使其積極配合醫(yī)護人員。3.1骨科臥床患者壓瘡發(fā)生率評估。責(zé)任護士首先對住院臥床患者進行評估，根據(jù)個體情況采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施。3.2加強基礎(chǔ)護理，保護皮膚。保持床單元平整無皺褶、無渣屑，注意隨時檢查清理。避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應(yīng)立即清洗皮膚，保持皮膚清潔狀態(tài)。更換被服時，不能“拖、拉、拽”，避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時應(yīng)抬起病人腰骶部,不要強塞硬拉。必要時在便器邊

7、緣墊上紙或布墊,以防擦傷皮膚。3.3局部皮膚防壓和全身防壓措施。促進受壓局部組織血液循環(huán)是最有效的預(yù)防措施。常規(guī)采取每2 h3 h 翻身、叩背1 次,對于水腫、出汗、感覺麻木等病人需30 min60 min 翻身1 次7。翻身時盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。對于壓瘡風(fēng)險評分中、高?；颊撸M早使用電動防壓瘡氣墊床全身防壓措施，使支撐體重的面積加大，減輕對局部皮膚的壓迫,防止血液循環(huán)障礙8。防壓瘡氣墊床是通過交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供血液循環(huán)，可免去人工按摩9。同時，氣墊床還適用于癱瘓、燒傷、骨折牽引、外科手術(shù)護理以及意識不清

8、、自主翻身困難的病人。還可運用各種規(guī)格的涼液墊或墊圈,墊于枕部、肩部、臀部等骨突處來減輕局部的壓力。3.4鼓勵患者活動。骨折制動時，鼓勵患者做患肢肌肉的主動舒縮運動，健肢做主動運動。根據(jù)骨科疾病不同時段，給予采取主動活動和被動活動，給予溫水擦浴,局部和或全背運用植物精油或紅花酒精或50 %乙醇按摩受壓處,達到通經(jīng)活絡(luò),促進血液循環(huán),改善局部營養(yǎng)狀況,增強皮膚抵抗力的作用。 3.5 改善全身營養(yǎng)。充足的營養(yǎng)是治療壓瘡的根本保障。在病情允許的情況下，對長期臥床、惡病質(zhì)、病重者,應(yīng)注意加強營養(yǎng),給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼,必要時給予補液、輸血及靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì),糾正低蛋白血癥,

9、改善營養(yǎng)狀況10，以增強抵抗力及組織修復(fù)能力。3.6降低皮膚溫度。墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內(nèi)),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發(fā)生113.7普及預(yù)防壓瘡的理論知識及治療技術(shù)。有計劃地做好隨訪工作，必要時進行家庭隨診，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生和復(fù)發(fā)。4 壓瘡的治療處理隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及多元化護理理念的不斷深入，近年來對壓瘡的防治處理方法也多種多樣。過去普遍認(rèn)為保持創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合,目前則認(rèn)為在無菌條件下，濕潤更有利于創(chuàng)面上皮細胞形成,促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。4.1  中醫(yī)中藥治療處理 中醫(yī)認(rèn)為壓瘡是毒邪內(nèi)結(jié)、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，

10、潰后膿水淋漓，導(dǎo)致氣血虧虛、肝氣久郁不解。黃芪注射液具有補氣升陽、益氣固表、托毒生肌的作用12。新癀片具有保護創(chuàng)面、抗菌和抑菌、止癢、生血和活血的作用13。復(fù)方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序14。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用15。4.2  生化藥物制劑 具有保護創(chuàng)面、減輕疼痛、清除膿液、促進肉芽組織生長的作用16。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短，從而促進創(chuàng)面愈合17。生物流體敷料對皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進組織生長、創(chuàng)面愈合、控制和吸收滲出物的獨特功效18。牛堿性

11、成纖維細胞生長素可促進細胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì)合成，形成膠原蛋白，促進毛細血管增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合19。4.3新產(chǎn)品聯(lián)合運用防治法。4.3.1采用賽膚潤和聚氨酯凝膠墊聯(lián)合運用防護壓瘡的效果明顯。這法應(yīng)用手術(shù)時間大于4h的患者，使支撐點擴大，具有賽膚潤含有豐富的人體必需脂肪酸，其主要成分是過氧脂肪酸酯，能通過分子置換起到與環(huán)前列腺素類化合物相似的作用，誘導(dǎo)血管舒張，促進皮膚微循環(huán)，可增加局部血氧飽和度和氧分壓20。聚氨酯凝膠墊具有很高的吸收和降低震動的能力，分配重量的壓力并防止壓力集中的特性，減少受壓部位的剪切力和摩擦力，改善局部供血供氧，從而達到保護作用21。4.3.2波浪床聯(lián)合封閉式

12、負壓引流術(shù)治療期壓瘡的護理治療22。波浪床是采用自動模式,即開機2 h 后自動停機0. 5 h ,再自動開機,循環(huán)反復(fù)，根據(jù)壓瘡不同階段采取不同的方案,早期采取側(cè)臥位,使原壓瘡創(chuàng)面絕對不再受壓。封閉式負壓引流術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾后將引流管帶側(cè)孔的一端插入海綿,相繼用單層紗布、海綿覆蓋創(chuàng)面,外面用透明貼膜將創(chuàng)面及其周圍完全封閉,引流管另一端經(jīng)皮下另一戳孔引出后接負壓引流瓶。4.3.3應(yīng)用濕潤燒傷膏綜合療法治療骨科壓瘡234.4  理化治療。激光以CO2激光及NdYAG激光汽化切割潰瘍面, 使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時, 其下的組織已修復(fù)缺損; 以低強度H

13、eNe激光聯(lián)合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進創(chuàng)面愈合的功效。4.5外科手術(shù)治療。對面積大的重度壓瘡，給予反復(fù)清創(chuàng)換藥、神燈照射，促進血液循環(huán)，促進肉芽組織生成，使傷口愈合?？捎镁植科ぐ旰蛶а芗〉倨ぐ贽D(zhuǎn)移植入法等治療, 其手術(shù)治療方式應(yīng)取決于創(chuàng)面的大小、部位以及深度。   綜上所述，壓瘡雖然是個頑固的并發(fā)癥，但是，如果向全社會普及壓瘡預(yù)防知識理念，并提前采取干預(yù)措施，及時治療原發(fā)病和加強營養(yǎng)支持，在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平不斷發(fā)展的今天，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及多元化護理理念的深入，壓瘡是可以避免和治愈的。并且會逐步實現(xiàn)將壓瘡發(fā)生率降低到零?！緟⒖嘉墨I】1Am

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