搶救預(yù)案(二)課稿

1、二十一、急性腦血管病出血搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1發(fā)病年齡常在40 歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。2突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、 頭暈、嘔吐和意識障礙， 腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區(qū) （內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語常見，多有血壓升高。3、臨床分型：丘腦 內(nèi)囊出血、殼核 外囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。4、輔助檢查：頭顱 CT 掃描可見高密度血腫。腦脊液壓力增高、破入腦室可有血性腦脊液。5、常見并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖長高，褥瘡等。6、鑒別診斷：應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、腦梗死鑒定，尚應(yīng)與腦卒中、 腦膿腫及有關(guān)常見昏迷的病癥相

2、鑒定。搶救措施： 1、保持安靜。起病初期盡可能避免搬動(dòng)，特別是避免顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)病人和進(jìn)行非急需的檢查。臥床，避免活動(dòng)至少23 周。 2、保持呼吸道通暢。平臥、松懈衣扣，頭側(cè)向一方，經(jīng)常吸出口腔內(nèi)分泌物，防窒息，吸氧。3、頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癔者給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥，但禁用嗎啡、哌替啶（度冷?。┑群粑种苿?。4、控制血壓。維持在 160-180/90-100mmHg為宜?？捎胊-受體阻滯劑或加用呋噻米（速尿）等。5降顱壓。 20%甘露醇每次 1-2g/kg ，1/4-6h或適量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液體入量控制在每日 1500-2000m1。6、治療和預(yù)防感染。上消化道出血者可

3、酌情用藥。7、目前腦出血時(shí)的止血藥的常規(guī)應(yīng)用尚有爭議。8、手術(shù)治療。血腫穿刺抽吸加引流，開顱血腫清除等。一般大腦半球血腫量 30m1、丘腦 15m1、小腦 10m1 以上，中線結(jié)構(gòu)移位0.5-1.0cm 宜手術(shù)治療。二十二、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1多見于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、高血壓性動(dòng)脈硬化及出血性疾病等患者，并有相應(yīng)的病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。2多在活動(dòng)或情緒波動(dòng)中突然發(fā)病。3常迅速出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，或伴有不同程度的意識障礙。4腦膜刺激征明顯，但肢體癱瘓等局灶性神經(jīng)體征缺如或較輕，少數(shù)可有精神癥狀或癲癇發(fā)作。5腦脊液壓力增高并呈血性，開始白細(xì)胞與血液中比例一致，數(shù)日后

4、可輕度增加。6頭顱 CT 檢查或腦血管造影可協(xié)助明確診斷其病因。搶救措施： 1病因治療，絕對臥床休息至少4 周，避免突然用力或情緒波動(dòng)，同時(shí)對癥治療，控制高血壓。 2防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓。可用鈣拮抗劑如尼莫地平、尼卡地平， 腦脊液置換及少量多次放腦脊液療法，甘露醇或復(fù)方甘油制劑脫水； 高容量血液稀釋療法；激素、腎上腺素能阻斷劑、利多卡因等。3防止再出血。可小量短期用抗纖維蛋白溶解酶劑。盡早做選擇性腦血管造影等檢查，如為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、靜脈畸形，應(yīng)盡早手術(shù)治療。二十三、腦梗死搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1多見于有動(dòng)脈硬化、糖尿病或高脂血癥等病史的中老年人，也可見于各種動(dòng)脈內(nèi)膜炎及真性紅細(xì)胞增多癥

5、等患者。2、常在安靜狀態(tài)下發(fā)病。 3腦局灶體征根據(jù)梗死不同部位而異。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)以內(nèi)囊附近受累最多見，表現(xiàn)為偏癱、偏盲和偏身感覺障礙等；椎動(dòng)脈系統(tǒng)以延髓后外側(cè)受累最多見，表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)球麻痹、交叉性感障礙等最多見。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可呈現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙， 進(jìn)行性癡呆或顱內(nèi)壓增高，典型者可呈交叉黑朦及偏癱。發(fā)病可急可緩。 4意識多清醒或僅有輕微意識障礙。 5腦脊液無色透明。 6頭顱 CT 、 MRI 或腦管造影可明確診斷。搶救措施： 1積極治療原發(fā)病。2一般療法，急性期臥床休息、吸氧，病情穩(wěn)定后早期活動(dòng)，注意預(yù)防并發(fā)癥。 3發(fā)病 6h 內(nèi)可行溶栓治療（方法與注意事項(xiàng)同心梗）

6、。 4病情重、梗死面積大時(shí)可給脫水劑。 5腦保護(hù)劑與抗自由基治療：如使用巴比妥、維生素 E、甘露醇等。 6降血黏度療法：血液稀釋療法、降紅細(xì)胞聚集、抗血小板聚集劑、血漿置換療法、靜滴活血化淤藥物。7抗凝劑的應(yīng)用，可用肝素靜滴或低分子肝素鈣皮下注射，注意檢測出、凝血指標(biāo)，防止并發(fā)腦出血。 8其他。如鈣離子拮抗劑尼莫地平，腦細(xì)胞代謝激活劑的應(yīng)用。 9必要時(shí)手術(shù)治療。二十四、腦栓塞搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1病史：有心臟病史（如風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎），肺部感染，肺癌，長骨骨折等。2癥狀：多為急劇發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，一般意識清醒或有短暫性意識障礙。可伴有其他臟器栓塞的表現(xiàn)，胸痛、咳嗽、血泡沫

7、痰、呼吸困難、體溫升高等。3體征：病灶對側(cè) “三偏癥 ”，局限性癲癇、失語、腦神經(jīng)麻痹，交叉癱及共濟(jì)失調(diào)等，皮膚、黏膜等處有栓塞癥候。CT 、 MRI 能明確診斷。搶救措施： 1積極治療原病細(xì)菌性腦栓塞： 可應(yīng)用大劑量抗生素進(jìn)行治療?？諝馑ㄈ喝☆^低位、左側(cè)臥位，避免更多栓子到腦和左心室。 脂肪栓塞： 可用 20去氧膽酸鈉5 l 0ml靜滴， 2 h，或大劑量激素地塞米松20-30mg 靜注。右旋糖酐一40 500ml 靜滴 l d。心房纖顫引起腦栓塞：除用毛花苷C(西地蘭 )強(qiáng)心外，可用右旋糖酐40 500ml 錚淌 1 d，如癥狀較重可溶栓治療。2其他治療有腦水腫者首先降顱壓， 常用 20

8、甘露醇 250ml快速靜滴 1 4 6h，有抽搐者靜注地西泮 （安定） 10mg，同時(shí)肌注苯巴比妥 （魯米那） 010 2g。根據(jù)病程程度還可以進(jìn)行溶栓、抗凝、擴(kuò)血管等治療。二十五、腦疝搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)：1顱內(nèi)壓增高的一般癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安、視物模糊不清等。 2意識由清醒逐漸入昏迷，原有意識障礙者其程度逐漸加深。3呼吸深慢，脈搏緩慢有力，早期血壓、體溫升高，后期則下降。4小腦幕切跡疝者，腦疝對側(cè)肢體肌力減弱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性（偶而癱瘓?jiān)谕瑐?cè)），進(jìn)一步發(fā)展為雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣；腦疝同側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍至消失， 進(jìn)而雙側(cè)瞳孔散大， 光反應(yīng)消失。 5枕骨

9、大孔疝者，除有顱內(nèi)高壓的一般癥狀外，早期頸部阻力或頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛、呼吸改變或驟停、雙則瞳孔散大、對光反射消失，意識改變出現(xiàn)較晚。搶救措施： 1、一旦有腦疝征象必須爭分奪秒地?fù)尵取?、20甘露醇 250ml 加地塞米松 lOmg或再加呋塞米（速尿）快速靜滴。3·保持呼吸道通暢，用吸痰器吸盡分泌物，必要時(shí)行氣管切開或氣管插管。 4做好手術(shù)前準(zhǔn)備，交叉配血備皮等。5手術(shù)治療。對枕骨大孔疝者立即鉆顱并行腦室穿刺引流術(shù)。對急性外傷性顱內(nèi)血腫所致的小腦幕切跡疝，盡快做散大瞳孔側(cè)顱骨鉆孔，放出或吸出積血，再進(jìn)一步處理。6對引起腦疝的原因不明者，在搶救處理的同時(shí)，積極做檢查，明確病變部位及性質(zhì)，以便

10、正確處理。二十六、癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)：1全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（GTCS ），在短期內(nèi)頻繁發(fā)作以至間歇期內(nèi)意識持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。常伴高熱、 脫水、酸中毒和白細(xì)胞增多。2全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的特點(diǎn)：意識喪失和全身抽搐，可分3 期：強(qiáng)直期；陣攣期；驚厥后期。搶救措施： 1迅速制止發(fā)作。(1)地西泮（安定）10 20mg，靜脈注射，其速度不超過每分鐘 2mg，用藥后有效但復(fù)發(fā)者可在30min 后重復(fù)注射。 或 1 00 200mg 地西泮（安定），溶解在 5葡萄糖液或生理鹽水500m1 中，在 24h 內(nèi)緩慢靜滴。兒童一次靜注量為0250 5mg kg，不超過 10mg。安定偶可抑

11、制呼吸，如出現(xiàn)呼吸抑制則需停止注射。(2) 苯妥英鈉 l 0 20mgkg，稀釋后靜脈注射，其速度不超過每分鐘50mg。(3) 異戌巴比妥鈉O5g 溶解于注射用水 l 0ml靜注，其速度不超過每分鐘01 g。(4) 副醛 8 10ml（兒童03ml kg）保留灌腸。(5)10 水合氯醛20 30m1（兒童05ml kg ）保留灌腸。 2給氧、保持呼吸道通暢，防止缺氧加重。3昏迷病人給予口咽通氣管，經(jīng)常吸引痰液。必要時(shí)氣管切開。 4高溫時(shí)物理降溫，及時(shí)糾正酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。5有腦水腫征象時(shí)，甘露醇降顱壓。 6應(yīng)用廣譜抗生素，防止肺部感染。7抽搐停止后，給予苯巴比妥（魯米那鈉） 02 肌注，隔

12、 8 12H一次維持控制，清醒后改口服。二十七、彌散性血管內(nèi)凝血(DI C) 搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)：1 一有誘發(fā) DIC 的原因。 2有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。3實(shí)驗(yàn)室檢查有血小板進(jìn)行性減少及凝血酶原是時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)縮短，魚精蛋白副凝（3P 實(shí)驗(yàn)）陽性或 D 二聚體陽性，血塊收縮不良 ,凝血時(shí)間延長或縮短,血涂有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。搶救措施： 1消除誘因，治療病因。2抗休克糾正微循環(huán)障礙。3成分輸血、補(bǔ)充血小板及止血藥物，糾正出血傾向。4抗凝治療 高凝期用肝素 +潘生丁、右旋糖酐一40（低分子右旋糖酐）；低凝期肝素 +新鮮全血或血漿；纖溶

13、期用肝素+抗纖溶劑 肝素可加入5葡萄糖鹽水中， 以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好。預(yù)防可用25 50mgd，早期輕型可用 50 100Ing d，明確重型可用 200-500mg d。須觀察凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至 DIC 控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常后逐漸停用肝素。二十八、急性肺損傷(ALI) 成人型呼吸窘迫綜合征(ARU5) 搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1高危因素：直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體， 淹溺，氧中毒； 間接肺損傷因素：膿毒血癥， 嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血， 體外循環(huán)， 彌散性血管內(nèi)凝血等。2急性起病， 呼吸頻數(shù)和 （或） 呼吸

14、窘迫。3低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（ Pa02 Fi02 ）300mMIg ；ARDs 時(shí) Pa02 Fi02 200mmHg4胸部 X 線檢查兩肺浸潤性陰影。5肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） l 8mmHg 或臨床上除外心源性肺水腫。符合以上5 項(xiàng)可診斷為 ALl 或 ARU5 。搶救措施： 1針對原發(fā)病進(jìn)行治療。2呼氣末正壓呼吸（ PEEP），壓力在 +5+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動(dòng)力改變。3在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可的松200400mg/d ，或潑尼松（強(qiáng)的松）2080mg/d ，必要時(shí)可大劑量激素沖擊治療 35d。4控制晶體液輸入量，適當(dāng)給予膠體液

15、并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。 5改善微循環(huán)，可使用654-2， 10-50mg 靜注，每 1-4h 重復(fù) 1 次；在監(jiān)測凝血功能前 下，早期使用肝素50-100mg/d ，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素E1 （ PGE1）100-200u/d 靜滴。 6大劑量維生素C2-6g 、谷胱甘肽0.6-1.8g 靜滴， 以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。二十九、休克型肺炎搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1起病急驟，發(fā)冷、發(fā)熱，在2427h 內(nèi)迅速出現(xiàn)休克。 2常伴有意識障礙。3可有心動(dòng)過速、心律失常、奔馬律等心肌損害表現(xiàn)。4多數(shù)患者在病變處有少許濕啰音和呼吸音減弱，少數(shù)患者肺部體征不明顯。5血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性可達(dá)

16、O9，細(xì)胞內(nèi)常有中毒顆粒，甚至可有類白血病反應(yīng)。6胸片?？梢姶笃呙芏冉櫽?。搶救措施： 1迅速補(bǔ)充血容量可用血漿或右旋糖酐一40（低分子右旋糖酐）500 1 000Inl擴(kuò)張血溶量（擴(kuò)容） ，并補(bǔ)足每日液體需要量，但要注意補(bǔ)液速度。2糾正缺氧持續(xù)低流量給氧。保持呼吸道暢通，注意吸痰。3糾正酸中毒給予 5碳酸氫鈉 200 250ml ，靜脈滴入。 4選用血管活性藥物在上述急救措施基礎(chǔ)上，可酌情用多巴胺，多巴酚丁胺、酚妥拉明調(diào)節(jié)血管舒縮功能。5控制感染選用 23 種廣譜抗生素聯(lián)合使用。靜脈足量用藥， 療程需 2 周以上。 6腎上腺皮質(zhì)激素在有效控制感染的前提下，可短期靜脈使用，療程不超過3 5d

17、，可用氫化可的松100300mg 或地塞米松10 20Mg 7防治心腎功能不全 注意輸液速度。 有心臟擴(kuò)大或心力衰竭者， 適當(dāng)使用強(qiáng)心劑。 常用毛花苷 C（西地蘭）0 2 04mg 加入 5葡萄糖液 20ml ，緩慢靜脈注射。補(bǔ)足血容量后還無尿者應(yīng)考慮合并有急性腎功能衰竭。三十、支氣管哮喘急性發(fā)作期搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1有先驅(qū)癥狀，如：咽部不適、連聲噴嚏、咳嗽、胸悶等，有受涼病史。2常干夜間突然發(fā)作，強(qiáng)迫端坐位，口唇及末梢發(fā)紺、大汗淋漓、呼吸困難，有哮嗚音，可持續(xù)幾分鐘乃至數(shù)日不等。3嚴(yán)重哮喘：發(fā)作時(shí)間持續(xù)24h 以上，經(jīng)一般平喘藥物不能緩解者為哮喘持續(xù)狀態(tài)。 病人極度疲倦、 嚴(yán)重缺氧， 晚期

18、血?dú)夥治龀屎粑运嶂卸?，可有意識障礙，呼吸、循環(huán)哀竭。有時(shí)伴有自發(fā)性氣胸、痰栓形成、肺不張等并發(fā)癥。4主要體征是兩肺有彌漫性哮鳴音。5血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增高，一般在（0 5 0.8） ×109L 。搶救措施： 1祛除致敏源， 脫離致敏環(huán)境。 2吸氧， 建立靜脈通道。 3地塞米松10 20mg靜推，或每天氫化可的松200 300Mg 加入生理鹽水250ml 靜滴。 4氨茶堿 05 加入葡萄糖液 500ml 靜滴。5-2 受體興奮劑霧化吸入或使用抗膽堿藥。 6補(bǔ)等滲液2 500 3 000ml ，糾正失水，稀釋痰液。7糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：經(jīng)補(bǔ)液酸中毒未糾正者，若pH<7 20可

19、靜滴碳酸氫鈉。8氣管插管和機(jī)械通氣。9應(yīng)用抗生素。三十一、大咯血搶救預(yù)察診斷要點(diǎn)： 1.24h 咯血 600Ml 以上或一次咯血300ml 以上。 2.咯血和顏色、流動(dòng)性、血塊、痰量、痰色。 3.咳嗽、咳痰或干咳在咯血中間或之后出現(xiàn)。4.咯血與休息、用力體位與咳嗽的關(guān)系。 5.咯血持續(xù)的時(shí)間、伴隨的癥狀。6.胸部聽到局限性哮嗚音和濕性啰音。7.既往咯血史和心肺疾病。搶救措施： 1. 患側(cè)臥位，咯出積血，保持呼吸道通暢。窒息者，去枕，采用頭低腳高位，排除口、咽、喉、鼻部血塊，必要時(shí)，氣管插管，氣管切開。2.檢查神志、血壓、脈搏、呼吸。查外周血紅蛋白、血型，交叉驗(yàn)血。3給予鎮(zhèn)靜劑，但藥量不易過大。

20、保持患者嗜睡狀態(tài)。 4建立靜脈通道，輸液（代血漿，全血），給止血藥。血紅蛋白 (tlb)<60g L 時(shí)輸血，休克時(shí)抗休克治療；垂體后葉素5 單位加入葡萄糖液 40ml 緩慢靜推， 10 單位加入葡萄糖液 500ml 靜滴（高血壓、冠心病、孕婦禁用） 。高血壓者肌注利血平1mg；左心哀竭咯血時(shí)：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，行抗泡沫療法；纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有腎上腺素海綿壓近端或堵塞出血部位止血； FOGARTY 導(dǎo)管氣囊壓迫止血； 支氣管動(dòng)脈造影，在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿。5上述處理無效時(shí)，明確出血部位后，若無禁忌證，可考慮肺葉基肺段切除。三十二、高血壓腦病搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)：

21、 1有明確的原發(fā)性高血壓史。2頭痛， 可伴嘔吐、抽搐、視物模糊、意識障礙。3血壓顯著升高，頸項(xiàng)強(qiáng)直，眼底檢查為Iv 級視網(wǎng)膜改變或視乳頭水腫。4呼吸困難，視力障礙，暫時(shí)性偏癱，半身感覺障礙，語言障礙等。5血壓降低后癥狀可迅速緩解。搶救措施： 1臥床休息，避免躁動(dòng)，抬高床頭，吸氧，監(jiān)測血壓、呼吸、意識和全身狀況。2根據(jù)病情選用以下降壓藥物，使血壓下降至l50 160, 90 lOOmmHg左右。 (1)硝普鈉 50Mg 溶干 5葡萄糖液 500ML 內(nèi)：以 10-40滴 min 速度靜點(diǎn)。(2)酚妥拉明 20Mg ，溶于 250ml 生理鹽水，緩慢靜滴，根據(jù)血壓和臨床表現(xiàn)調(diào)整滴速。(3)25 的

22、硫酸鎂溶液 20Ml加入 5葡萄糖液 60 lOOml 緩慢肌注。(4)肼屈嗪 (肼苯噠嗪 )20Mg 肌注。 3降低顱內(nèi)壓20甘露醇液 10 20ml定)10 20Mg250ml 快速靜滴 (30min 內(nèi))或靜注；呋塞米(速尿 )20 40Mg 加入 5葡萄糖靜推； 50葡萄糖液50Ml 靜注，每 4 6h 一次。 4制止抽搐(1) 地西泮 (安靜推。(2)10水合氯醛15 20ml 保留灌腸。(3)苯巴比妥鈉0 2g 肌注。5保護(hù)腦細(xì)胞。意識不清者可頭部冰帽降溫。硝苯地平lOmg 舌下含服， 10min 后可再追加 10mg。硝酸甘油 5mg 舌下含服。三十三、高血壓危象病搶救預(yù)案診斷要

23、點(diǎn)： 1.大部分患者有原發(fā)性高血壓史。 2.血壓短期升高， 收縮壓可達(dá) 260mmHg ，舒張壓可達(dá) l20mmHg 。3.有頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心嘔吐、面色蒼白、視力模糊等癥狀。搶救措施： 1鎮(zhèn)靜臥床休息，血壓監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，吸氧。2迅速降血壓(1) 舌下含服硝苯地平和硝酸甘油。 硝普鈉 50 lOOmg 加入 5葡萄糖液500ML 靜滴，l-4mg min( 根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，平均動(dòng)脈壓降低不宜超過20 )。(2) 酚妥拉明20Mg 加入 250ml 生理鹽水滴注， 根據(jù)血壓及臨床表現(xiàn)調(diào)整滴速。(3) 肼屈嗪 (肼苯噠嗪 )10 40mg 肌注。(4)硫酸鎂 (妊娠高血壓時(shí)為主要藥物

24、)。 3制止抽搐地西泮 (安定)10 20mg，肌注或靜推，苯巴比妥鈉0 2g 肌注。4降低顱內(nèi)壓伴頭痛、嘔吐及視乳頭水腫時(shí)，用 20甘露醇 250ml ，加壓靜滴 l 次 12h，或加呋塞米（速尿） 4060Mg靜注。 5查找病因 如考慮為繼發(fā)性高血壓，應(yīng)采取針對性預(yù)防措施。三十四、肺性腦病搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1有慢性阻塞性肺部疾?。–OPD ）史或慢性胸廓疾病史。2有右心增大或肺動(dòng)脈高壓的癥狀、體征。3動(dòng)脈血?dú)馓崾綢I 型呼吸衰竭。4精神障礙。搶救措施： 1抗感染選用有效的抗生素，聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)做痰、血培養(yǎng)，以便選擇應(yīng)用抗生素。 2呼吸興奮劑應(yīng)用。(1) 適應(yīng)證精神障礙； 二氧化碳分壓

25、（ PCO，）75mmHg。(2) 方法： 尼可剎米（可拉明）、洛貝林各 3 5 支，加入 10葡萄糖液或 O9氯化鈉 500Ml持續(xù) 24H 靜滴。不要無限制的增加呼吸興奮劑的用量，可適當(dāng)?shù)脑黾咏o氧濃度。3舒張支氣管， 改善肺通氣09氯化鈉500Ml 加氨茶堿025 075g 靜點(diǎn)， l d。4糾正酸中毒當(dāng) pH<7 20 給予 5碳酸氨鈉l 00ml 靜推，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)馇闆r加以調(diào)整。5血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用酚妥拉明 l0mg 或復(fù)方丹參20ml 加入 100ml 液體中靜滴。 6強(qiáng)心劑的應(yīng)用 當(dāng)心率 >l 30 min，可用毛花苷C（西地蘭） 02Ing 加 l0葡萄糖液 20Ml

26、靜注。 7少用利尿劑，必要時(shí)用保鉀利尿劑。8防止消化道出血，可用西咪替丁02g 靜注，每 68H 1 次。 9必要時(shí)機(jī)械通氣。三十五、肝性腦病搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1有肝硬化，重型肝炎和肝癌等嚴(yán)重肝病的臨床表現(xiàn)。急性肝衰竭病人多無肝病史。 2常有誘因，如上消化道出血、大量放腹水、使用利尿劑、食用過量蛋白質(zhì)、感染、手術(shù)、麻醉等。 3早期性格情緒變化。4體檢常有黃疸，出血傾向，撲翼樣震顫，膝和踝陣攣，膝反射亢進(jìn)可出現(xiàn)錐體束征。深昏迷時(shí)各種反射消失。5血氨升高。 6腦電圖、肝功能、超聲波檢查等異常。搶救措施： 1去除常見及可能的誘因，如蛋白質(zhì)攝入過量、感染、消化道出血、大量放腹水、大量排鉀利尿、 腹瀉

27、、便秘等。 控制出入量平衡， 糾正水、 電解質(zhì)、 酸堿平衡失調(diào)。 2氨中毒的治療(1)減少氨的來源和吸收。限制蛋白質(zhì)攝入：開始數(shù)日飲食中禁給蛋白質(zhì)，以植物蛋白為主，同時(shí)用大量維生素B 和維生素K ；凈化腸道：導(dǎo)瀉：用25 硫酸鎂10 15ml，3 d 口服?；?20山梨醇20 40Ml ，3d 口服；生理鹽水 100M1 ，加食醋 l00ml高位灌腸或直腸透析亦可應(yīng)用；降低腸腔內(nèi)pH 值，使其呈酸性，乳果糖20g，3 d 或乳酶生 3g，3d；抗生素抑制腸道細(xì)菌分解蛋白，減少氨和尿素的產(chǎn)生，新霉素3 4g d，甲硝唑 0.2g3 d 或巴龍霉素 0.5g，4 d；尿素酶抑制劑也可應(yīng)用。(2)降

28、低血氨。鹽酸精氨酸1 0 20g d，加入 5 10葡萄糖液5001 000ml 中靜滴。高血鉀、低血壓時(shí)慎用； 乙酸谷胺600 900mg d。用葡萄糖液稀釋后靜滴或靜注；谷氦酸鈉 (鉀 )靜滴。3恢復(fù)血漿氨基酸的正常比值，支鏈氨基酸500 1 000ml 靜滴。 4恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)，左旋多巴 255g 加生理鹽水 l00ml 保留灌腸，或 2 4g d，分 5次口服。 5促進(jìn)肝細(xì)胞再生。肝細(xì)胞生長因子80 120mg d，加入 10葡萄糖液中靜滴。6并發(fā)癥的治療 (1)低血鉀與堿中毒： l0氯化鉀 4 6gd，或按公式計(jì)算補(bǔ)充 .鹽酸精氨酸或維生素C 靜滴。·(2) 避免應(yīng)用利尿

29、藥物。 對大量腹水病人， 可口服甘露醇或山梨醇，以免引起腹瀉而使水分丟失。(3)避免應(yīng)用對呼吸有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，如巴比妥類，嗎啡類等。需要時(shí)可用異丙嗪。(4)上消化道出血 (參考有關(guān)內(nèi)容 )。 (5)DIC 多見于暴發(fā)型肝炎，治療則用肝素，劑量按 lmg (kg 。 d)。 (6) 腦水腫多見于暴發(fā)型肝炎，治療用脫水劑。50葡萄糖液靜注 1 4 6h；甘露醇或山梨醇 250rnl 快速靜滴 1 6h；快速利尿劑可酌情應(yīng)用。三十六、甲狀腺危象的搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)： 1有感染、應(yīng)激、如精神緊張、勞累、高溫環(huán)境、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物、放射治療、妊娠、手術(shù)等誘因。2甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀突然加重。3甲

30、狀腺危象前期多有多汗、煩躁、食欲減退、惡心以及大便次數(shù)增多，體溫<39，心率 <160 min 。 4甲狀腺危象期多有大汗淋漓或躁動(dòng)、譫妄、昏睡和昏迷、 嘔吐和腹瀉增多，體溫 >39 ，心率 >160 min 。 5實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺危象患者血中甲狀腺激素水平高低不一。對診斷意義不大，不能因甲狀腺激素水平比無危象時(shí)低而排除甲狀腺危象。搶救措施： 甲狀腺危象前期或甲狀腺危象期診斷后，不需要等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡早開始治療。目的是糾正嚴(yán)重的甲狀腺危象和誘發(fā)疾病。占很重要地位的是保護(hù)機(jī)體臟器， 防止功能衰竭的支持療法。如有條件，應(yīng)在重病監(jiān)護(hù)病室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。1降低循環(huán)中甲狀腺激素水

31、平 (1) 抑制甲狀腺素的合成和分泌：丙硫氧嘧啶(PTU)600 l 200mg ，l 4h，口服或胃管鼻飼，以后每日 PTU300 600mg 維持治療；應(yīng)用硫脲類后lh，口服復(fù)方碘溶液(Lug0L液)5滴 6h，或靜脈滴注碘化鈉025g 6h。(2) 迅速降低循環(huán)中甲狀腺激素水平：換血法、血漿過濾法和腹膜透析法等2降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)(1)普萘洛爾4080mg 6h，口服。 (2)利舍平 5mg 肌內(nèi)注射，以后2 5mg 4 6h。 3保護(hù)臟器，防止功能衰竭(1) 物理降溫，必要時(shí)用人工冬眠。(2) 給氧。 (3) 補(bǔ)充水、電解質(zhì)、葡萄糖和大量維生素。(4)糖皮質(zhì)激素： 氫化可的

32、松 200 300mgd。 4控制誘因如有感染應(yīng)抗感染治療，有引發(fā)危象的其他疾病，應(yīng)進(jìn)行治療。三十七、產(chǎn)科休克搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)：產(chǎn)科休克的病因較多，臨床表現(xiàn)與其他原因引起的休克有共同特征(參閱休克搶救預(yù)案 )，但是產(chǎn)科休克出血量大、速度快、來勢兇猛，休克早期表現(xiàn)時(shí)間很短，迅速進(jìn)入休克晚期為特點(diǎn)。搶救措施： 1針對病因，積極處理產(chǎn)科情況失血性休克者應(yīng)迅速止血。以往認(rèn)為待全身情況好轉(zhuǎn)， 血壓、脈搏穩(wěn)定以后再手術(shù)的概念應(yīng)予以糾正。如不及時(shí)根據(jù)病情采取人工流產(chǎn)、人工剝離胎盤、 宮頸撕裂縫合、 子宮破裂剖腹探查等止血手術(shù)，必將耽誤時(shí)間導(dǎo)致病情惡化，甚至失去搶救機(jī)會。 感染性休克應(yīng)選用有效抗菌藥物大量靜脈

33、滴注，同時(shí)要及時(shí)處理原發(fā)病灶，如鉗出感染的胎盤組織、引流膿腫等。2抗休克措施吸氧、保暖、留置導(dǎo)尿、定時(shí)監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏及記錄尿量。(1) 輸血和補(bǔ)液：補(bǔ)充血容量以維持正常血流動(dòng)力學(xué)和正常微循環(huán)灌注， 是搶救失血性休克的首要措施。應(yīng)根據(jù)病人的具體臨床表現(xiàn)來調(diào)節(jié)輸液量及速度。 行深靜脈置管以保證輸血、輸液的通路。 選擇合適的晶體與膠體液在無血源或血制品的緊急情況下可用2.5 3 倍失血量的羥乙基淀粉、右旋糖酐 40 替代，當(dāng)病人尿量超過 25ml h，中心靜脈壓達(dá)8 12cmH2O ，收縮壓接近正常，脈壓差大干30mmHg ，提示血容量已充足。 (2) 糾正酸中毒。以 5碳酸氫鈉為首選藥物，每

34、kg 體重輸入 5ml ，按 50kg體重計(jì)算，輸入 250ml 即可奏效。也可用11.2乳酸鈉溶液，每kg 體重輸入3ml 。 (3)改善心臟功能可給予多巴胺、多巴酚丁胺，按2 l 0 u g (min 。kg) 的速率給予。(4)給于適量的糖皮質(zhì)激素。 (5) 預(yù)防腎功能衰竭極為重要。如果血壓和心搏出量已恢復(fù)，而尿量每小時(shí)仍少于 20ml，應(yīng)給予利尿藥物，可靜脈注射呋塞米40 80mg 或加用20甘露醇 100 200ml于半小時(shí)內(nèi)快速靜滴，如尿量增至40ml h，提示腎功能良好；如無改善，應(yīng)按急性腎功衰竭處理。 (6)使用擴(kuò)血管藥物。在補(bǔ)足血容量后宜使用適量的擴(kuò)血管藥物治療。如：受體阻滯

35、劑，酚妥拉明，同時(shí)可給予山莨菪堿以進(jìn)一步改善微循環(huán)。三十八、有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒搶救預(yù)案急救與治療： 1清除毒物皮膚污染者，用肥皂水清洗(忌用熱水 )；口服者先抽凈胃液，清水反復(fù)洗胃至無味、不渾為止。 2解毒治療阿托品量首次 l 5mg，可重復(fù)肌注或靜注，以后每隔 10 30min 重復(fù) (如系誤服，阿托品首次量可適當(dāng)加大，間隔可縮短)，至阿托品化后，酌情減量或停藥。碘解磷定0.4 1.0g( 或氯解磷定0.75 1.0g)靜注，必要時(shí) 30min 后可再注射碘解磷定 0.8 1.2g( 或氯解磷定0.50.75g)，以后每 l 3h重復(fù)，共 2 3 次，也可于首次量后改靜滴 (速度為 1h 碘解磷定 O.4g 或氯解磷定0.25g)，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí) （至少在6h 以后）酌情停藥。美曲膦酯、敵敵畏、樂果、馬拉硫磷中毒時(shí)，碘解磷定、氯解磷定復(fù)活膽堿酯酶效果較差， 治療中不能因膽堿酯酶活力恢復(fù)較差而過量使用。24h內(nèi)碘解磷定以 4.0g、氯解磷定以 2.5g 為宜。 3對癥支持治療有缺氧、發(fā)紺、呼吸困難者須加壓給氧，必要時(shí)氣管插