播散性組織胞漿菌病患者的護理

1、播散性組織胞漿菌病患者的護理     【關(guān)鍵詞】 組織胞漿菌病; 二性霉素b; 護理【摘要】 對11例播散性組織胞漿菌病患者采用二性霉素b抗真菌及支持治療和護理。結(jié)果住院1560 d，均臨床治愈出院。提出主要針對發(fā)熱，肝脾腫大，血細(xì)胞減少，口腔、消化道癥狀進行對癥護理，預(yù)防及處理二性霉素b等藥物不良反應(yīng)，防止交叉感染，同時做好營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育及心理護理。 播散性組織胞漿菌病是由組織胞漿菌引起的深部真菌病，以侵犯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)為主，可累及全身各臟器，臨床表現(xiàn)多樣。近年來文獻中組織胞漿菌病的報告例數(shù)呈逐年上升趨勢1，2，但本病的臨床護

2、理文獻報道甚少2，3。因而提高對本病的認(rèn)識、規(guī)范其臨床治療及護理，從而提高其治愈率十分必要。現(xiàn)將我院1992年2月至2004年4月收治的11例組織胞漿菌病的臨床特征及護理報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料11例中，男9例、女2例，年齡1649歲、平均31.4歲。發(fā)病至確診時間16個月。骨髓象檢查診斷10例，淋巴結(jié)病理活檢診斷1例(均在組織巨噬細(xì)胞中找到卵圓形的組織胞漿菌孢子)。11例外周血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)(wbc)，紅細(xì)胞計數(shù)(rbc)、血紅蛋白含量(hb)、血小板計數(shù)(plt)均減少3例，wbc、hb減少3例，wbc、plt減少1例，hb、plt減少4例，1例僅有hb減少。確診前均在

3、外院用過多種抗生素治療無效。其中1例發(fā)病前2周曾參加過植樹造林活動，2例有養(yǎng)寵物狗并有密切接觸史。臨床癥狀和體征：11例均有持續(xù)發(fā)熱(t 38.041.8 )，乏力、體重減輕10例，肝臟腫大8例，脾臟腫大9例，淋巴結(jié)腫大5例，出血傾向4例，結(jié)腸潰瘍伴腹痛、腹瀉2例，口腔潰瘍1例。1.2 治療方法抗真菌治療：采用小劑量二性霉素b治療8例，初始劑量為5 mg，每次遞增5 mg，隔天用藥，總藥量達500 mg即可;二性霉素b脂質(zhì)體治療2例，總劑量達1 500 mg。支持療法：輸全血、血漿、白蛋白，補充能量合劑;護肝。1.3 結(jié)果治療3 d后11例體溫均降至正常范圍;經(jīng)過1560 d的治療，肝脾逐漸回

4、縮，精神及營養(yǎng)狀態(tài)良好，體重增加，wbc、hb、plt恢復(fù)正常，骨髓象檢查無組織胞漿菌生長，臨床治愈出院。2 護理2.1 發(fā)熱的護理11例患者均為持續(xù)發(fā)熱，t 38.041.8 。12 h測體溫1次。出現(xiàn)畏寒時注意保暖，給予熱飲。當(dāng)腋溫達38.5 以上，給予冰敷、溫水擦浴等物理降溫，若體溫不降可考慮藥物降溫，如安痛定肌內(nèi)注射、雙氯芬酸鈉納肛等。血小板減少的患者勿采用乙醇擦浴，以免皮膚出血。加強基礎(chǔ)護理。2.2 肝脾腫大的護理8例肝腫大，9例脾腫大(達臍部)，患者肝脾區(qū)不適、壓痛。肝脾質(zhì)地硬、脆，因此囑患者臥床休息，加強生活護理，防止因活動或翻身、彎腰時出現(xiàn)肝脾擠壓破裂。飲食勿過飽，保持大便通暢

5、，排便時勿用力過猛，采用坐便器，避免擠壓腹部增加腹壓。密切觀察肝功能，應(yīng)用泰特、肝樂寧，九維他等藥物護肝治療。2.3 血細(xì)胞減少的護理血小板減少的護理：本組8例血小板減少，其中4例皮膚粘膜出現(xiàn)出血點。1例鼻腔出血，給予止血敏4 g、維生素c 2 g靜脈滴注，凡士林紗條鼻腔填塞，定時在鼻腔內(nèi)滴入無菌液體石蠟，使粘膜濕潤，3 d后取出凡士林紗條，未再出血; 1例排黑色稀便數(shù)次，予禁食，輸血小板、止血藥物，經(jīng)上述處理后均止血;2例雙下肢皮膚有出血點，經(jīng)觀察出血范圍，指導(dǎo)其保持皮膚清潔，勿搔抓，每天用溫水擦洗等，逐漸好轉(zhuǎn)。嚴(yán)密觀察生命體征及出血量，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦

6、出血。所有血小板減少的患者均囑勿劇烈活動，防止外傷出血。白細(xì)胞減少的護理：患者住單人間，限制探視;保持口腔、肛門及皮膚清潔，防止發(fā)生感染;給予瑞白皮下注射或利血生口服，升高白細(xì)胞。貧血的護理：注意休息，適當(dāng)增加營養(yǎng)的攝入。必要時輸全血或成分血。2.4 口腔、 消化道護理口腔潰瘍的護理：1例患者腭部及左下牙齦潰瘍伴疼痛3月余，病理活檢證實潰瘍?yōu)榻M織胞漿菌感染所致。給予生理鹽水10 ml、二性霉素b 5 mg、地塞米松5 mg霧化吸入，1次/d。給予舒爾芬止痛，進食溫?zé)崃髻|(zhì)或半流質(zhì)食物，進食前先用2%鹽酸利多卡因漱口; 潰瘍局部用碘酚涂搽;給予朵貝氏液漱口，保持口腔清潔。經(jīng)過上述處理2周后潰瘍愈合

7、。結(jié)腸潰瘍的護理：2例患者腹痛，伴腹瀉35次/d。腸鏡檢查示結(jié)腸潰瘍，病理活檢報告為組織胞漿菌性潰瘍。疼痛發(fā)作時采用局部熱敷，解除腸痙攣;觀察大便的性狀及量，注意保持肛周清潔。指導(dǎo)患者進食溫?zé)崃髻|(zhì)或半流質(zhì)易消化、少纖維、富營養(yǎng)的食物，避免飲用牛奶及乳制品等易產(chǎn)氣的食物;禁食冷食、多纖維蔬菜及其它刺激性食物。2.5 藥物治療的護理本組9例采用二性霉素b治療，其中4例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫>38 ，經(jīng)肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪12.5 mg、減慢輸液速度、靜脈推注地塞米松后緩解。1例出現(xiàn)血栓性靜脈炎，給予喜療妥局部外敷，華法令3 mg口服，1次/d，肝素鈣10 000 u皮下注射，1次/12 h，同時

8、監(jiān)測凝血酶原時間(pt)、活化部分凝血活酶時間(aptt)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)、纖維蛋白原(fib)，于第13天好轉(zhuǎn)。1例患者由于進食少，出現(xiàn)低血鉀，給予靜脈補鉀，出院時血鉀仍然偏低，指導(dǎo)患者繼續(xù)口服補達秀，1周后復(fù)查電解質(zhì)，血鉀恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、呼吸急促，經(jīng)給予吸氧、肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪12.5 mg后緩解。嚴(yán)密觀察生命體征及藥物反應(yīng)，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈滴注時避光;嚴(yán)格控制滴速， 1520 gtt/min;輸注前30 min給予靜脈推注地塞米松或肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪;輸液中加入5%碳酸氫鈉12 ml，以堿化尿液，減輕腎臟毒性反應(yīng)。常規(guī)給予口服補達秀1.0 g，2次/d。定

9、期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖。穿刺時選擇較大的血管，經(jīng)常更換注射部位，以減少藥物對血管的長期刺激。使用激素時，應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道大出血的可能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并做相應(yīng)處理。2.6 心理護理患者長期患病，或在外院使用多種抗生素治療無效，而產(chǎn)生恐懼、疑慮、焦慮心理。向患者及家屬講解本病是完全可以治愈的，講解二性霉素b是治療本病最有效的藥物，用藥前采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，用藥過程中醫(yī)護人員會經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)其不適會及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，以減輕或消除患者的恐懼心理，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.7 營養(yǎng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、多維生素、清淡、易消化的飲食，如魚、瘦肉、蛋、蔬菜、

10、水果等;可適當(dāng)增加餐次。遵醫(yī)囑靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、白蛋白、成分血等，以改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血。2.8 防止交叉感染病房定時通風(fēng)，2次/d、3060 min/次;紫外線照射，2次/d，30 min/次;0.5%過氧乙酸擦地，1 次/d，噴灑墻面，1次/周;消洗寶擦床頭柜、椅，1次/d;固定1名家屬陪護;醫(yī)護人員接觸患者時注意戴口罩。2.9 健康教育組織胞漿菌是一種真菌，常存在于富含鳥類或蝙蝠排泄物的土壤中，經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道粘膜而感染。接觸到組織胞漿菌的人，大部分不發(fā)病或癥狀較輕微或病變較局限，只有少數(shù)人發(fā)展為播散性組織胞漿菌?2糠植宰櫓幕頰呶庖吖莧畢莼蠣庖吖艿拖攏鏑d 4/cd 8異常

11、、aids、腎上腺皮質(zhì)功能不足、器官移植后4，5。通過健康教育讓患者了解組織胞漿菌的存在方式及傳播途徑，從而盡量避免再次接觸可能含組織胞漿菌的環(huán)境;指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，提高機體免疫力，避免勞累，以防疾病復(fù)發(fā);勿養(yǎng)寵物，尤其是狗、雞、鴿;注意個人衛(wèi)生，飯前便后洗手;注意食具消毒，器具專用;防止再次感染。在農(nóng)村養(yǎng)雞、養(yǎng)鴿應(yīng)遠離居民區(qū)，經(jīng)常噴灑消毒藥水，保持清潔衛(wèi)生;清除雞糞、鴿糞時，一定要戴口罩，避免吸入組織胞漿菌的孢子?！緟⒖嘉墨I】3 梁麗珍，常艷明.二性霉素b治療2例組織胞漿菌病的護理j.黑龍江護理雜志，2000，6(11)：26.5 limaye a p, connolly p a,

12、 sagar m, et al. transmission of histoplasma capsulatum by organ transplantationj. n engl j med， 2000,343(16):1163.1 陳萬新，樊麗華，黎維民，等.播散性組織胞漿菌病九例臨床及骨髓象分析j.中華內(nèi)科雜志，2004，43(2)：138.4 roubsanthisuk w, sriussadaporn s, vawesorn n.c primary adrenal insufficiency caused by disseminated histoplasmosis: report of two