婦產(chǎn)科學(xué)——自然流產(chǎn)

1、第六章 異常妊娠 第一節(jié) 自然流產(chǎn) spontaneous abortion 概概 念念l 流產(chǎn)流產(chǎn)(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者流產(chǎn)的分類流產(chǎn)的分類Spontaneous abortionartificial abortionearly abortionlate abortion早期流產(chǎn)早期流產(chǎn)12周周早產(chǎn)早產(chǎn)28周周晚期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)12周至周至28周周12周周28周周按孕周分按孕周分流產(chǎn)發(fā)生率流產(chǎn)發(fā)生率15%，以早期流產(chǎn)占多，以早期流產(chǎn)占多（80%以上）以上）(生化妊娠生化妊娠)染色體異常全身疾病生殖器官異常內(nèi)分泌異常強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣早期流產(chǎn)最常見早

2、期流產(chǎn)最常見原因原因?qū)m頸內(nèi)口松弛晚宮頸內(nèi)口松弛晚期流產(chǎn)常見原因期流產(chǎn)常見原因免疫功能異常病因病因胚胎因素母體因素環(huán)境因素父親因素病理變化病理變化l 8周前：胚胎死亡 底蛻膜出血 胚胎組織分離 子宮收縮 妊娠物排出胚胎發(fā)育異常胚胎發(fā)育異常-早期流產(chǎn)早期流產(chǎn)全胚發(fā)育異常：無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、全胚發(fā)育異常：無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、 圓柱狀胚和發(fā)育阻滯胚圓柱狀胚和發(fā)育阻滯胚特殊發(fā)育缺陷：神經(jīng)管畸形、肢體發(fā)育缺陷特殊發(fā)育缺陷：神經(jīng)管畸形、肢體發(fā)育缺陷（胎盤絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯(lián)系較松（胎盤絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯(lián)系較松完整排出，出血不多）完整排出，出血不多） 病理變化病理變化 妊娠妊娠812周周，胎盤絨毛

3、發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較緊胚胎與蛻膜層分離不完整胚胎組織殘留出血較多 妊娠妊娠12周后周后，胎盤完全形成先腹痛，后排出胎兒、胎盤，出血不多 若底蛻膜反復(fù)少量出血若底蛻膜反復(fù)少量出血血樣胎塊肉樣胎塊、纖維化與子宮壁粘連、石胎 -病史與癥狀病史與癥狀 - -檢查與體征檢查與體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 主要癥狀是停經(jīng)后陰道出血、腹痛 早期流產(chǎn)先出血后腹痛，且全過程均伴 有陰道出血 晚期流產(chǎn)先腹痛后出血，流產(chǎn)過程與早 產(chǎn)相似l 體征因妊周大小、流產(chǎn)過程不同而異 檢查子宮大小、宮頸擴(kuò)張與否、是否破膜、貧血程度等 病病 史史 婦婦 科科 檢檢 查查l 類類 型型 出血量出血量 下腹痛下腹痛

4、 組織排出組織排出 宮頸口宮頸口 子宮大小子宮大小l 先兆流產(chǎn) 少 無或輕 無 閉 孕周 l 難免流產(chǎn) 中多 加劇 無 擴(kuò)張 孕周l 不全流產(chǎn) 少多 減輕 部分排出 擴(kuò)張或閉 孕周l 完全流產(chǎn) 少無 無 完全排出 閉 正?；蛏源?臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 特殊類型 稽留流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)發(fā)展過程中的各階段 4 4 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn)1先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 2難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)3不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 臨床類型臨床類型l 先兆流產(chǎn)(threatened abortion) 陰道少量出血，下腹陣發(fā)性隱痛，宮口未開，胎膜未宮口未開，胎膜未破破，子宮大小與妊周

5、相符 臨床類型臨床類型l 難免流產(chǎn) (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重，宮口宮口擴(kuò)張，胎膜破裂擴(kuò)張，胎膜破裂，子宮大小與妊周相符或略小 臨床類型臨床類型l 不全流產(chǎn)(incomplete abortion) 妊娠產(chǎn)物部分排出，持續(xù)陰道出血、量多，宮口擴(kuò)張，子宮小于妊周 臨床類型臨床類型l 完全流產(chǎn)(complete abortion) 妊娠產(chǎn)物完全排出，出血、腹痛漸停止消失，宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小特殊類型臨床表現(xiàn)特殊類型臨床表現(xiàn) 稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn)missed abortion：早孕反應(yīng)消失，有或無癥狀，子宮縮小，胎動消失。婦檢，宮口未開，子宮小于停經(jīng)孕周,質(zhì)地不

6、軟，無胎 心 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)recurrent spontaneous abortion,RSA：同一性伴侶自然流產(chǎn)連續(xù)3 次及以上者。多為早期流產(chǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生2次就應(yīng)重 視并予評估。 流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)合并感染septic abortion：流血時(shí)間長，組織殘留或嵌頓，引起感染，嚴(yán)重者擴(kuò)散至盆腔及全身 l 早期流產(chǎn)原因：黃體功能不足、甲減、染 色體異常等 l 晚期流產(chǎn)原因：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、 子宮肌瘤等復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)-診診 斷斷l(xiāng) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查多能確診，還應(yīng)區(qū)分其類型，決定處理方法 l 輔助檢查 超、hCG、P等l 注意 動態(tài)觀察

7、難免流產(chǎn)孕囊下移至宮頸難免流產(chǎn)孕囊下移至宮頸 鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 各型流產(chǎn)各型流產(chǎn)l 異位妊娠異位妊娠l 葡萄胎葡萄胎l 功血功血l 子宮肌瘤子宮肌瘤 病史 查體 輔助檢查 （血HCG、B超）處理處理l先兆流產(chǎn)：（1）保胎：臥床休息、禁性生活；黃體功能不足者，補(bǔ)充黃體酮、維生素E；心理治療 （2）甲低：補(bǔ)充甲狀腺素片（3）動態(tài)觀察HCG、孕酮及彩超（4）保胎失敗，清宮l難免流產(chǎn)：一旦確診，盡早排出胎物（1）早期流產(chǎn)-及時(shí)清宮，妊娠物送病檢，盡量絨毛染色體核型分析（2）晚期流產(chǎn)-應(yīng)用縮宮 素10-20U加入5%葡萄糖 500ml靜滴（3）抗生素預(yù)防感染懷孕懷孕50天流產(chǎn)物天流產(chǎn)物處理處理l不全流

8、產(chǎn)：一經(jīng)確診，盡快刮宮或鉗刮；必要時(shí)抗休克、預(yù)防感染處理處理l完全流產(chǎn)：癥狀消失，B超（-）；若無感染征象，不需處理處理處理l稽留流產(chǎn)：完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢 查，做好輸血準(zhǔn)備； 凝血功能正常 者，小于12周行刮宮術(shù)，大于12周行 藥物引產(chǎn)術(shù)；凝血功能障礙者，好轉(zhuǎn) 后，刮宮（組織機(jī)化，易殘留，必要時(shí)組織機(jī)化，易殘留，必要時(shí) 二二 次清宮次清宮）處理處理l 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：（1）孕前遺傳咨詢（2）宮頸內(nèi)口松弛：孕14-18周行宮頸環(huán)扎術(shù)，分娩發(fā)動前拆除縫線（3）黃體功能不全-補(bǔ)充黃體酮 至孕12周處理處理l流產(chǎn)合并感染：(1)(1)原則：原則：控制感染同時(shí)盡快清宮(2)(2)流血不多流血不多-

9、抗菌素2-3天控制感染后行清宮術(shù)(3)(3)流血量多流血量多-靜脈予廣譜抗生素+輸血+卵圓鉗 夾出宮腔殘留組織減少出血，控制感 染后徹底刮宮(4)(4)感染性休克感染性休克-抗休克，穩(wěn)定后徹底刮宮（5 5）嚴(yán)重感染或盆腔膿腫形成）嚴(yán)重感染或盆腔膿腫形成-手術(shù)引流，必要 時(shí)切除子宮處理處理小結(jié)小結(jié)l 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)-流產(chǎn)早期，有繼續(xù)妊娠可能。盡量安 胎，動態(tài)監(jiān)測胎兒情況，可向以下各型 發(fā)展l 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)-流產(chǎn)不可避免。一旦確診，盡早使胎物 完全排出；注意預(yù)防感染l 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)-部分胎物殘留宮腔。一經(jīng)確診，盡快清 除宮腔殘留物；必要時(shí)抗休克、預(yù)防感 染l 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn)-妊娠物全部

10、排出。癥狀消失，B超證實(shí) 宮內(nèi)無殘留；若無感染征象，不需處理l 稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn)-胚胎/胎兒死亡后未能自然排出?？蓪?dǎo)致凝血功能異常，排 除或糾正凝血功能異常后處理；組織機(jī)化，易殘留，必要時(shí)二次清宮l 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)-同一性伴侶連續(xù)3次自然流產(chǎn)。孕前遺傳咨詢；宮頸內(nèi) 口松弛者于孕14-18周行宮頸環(huán)扎術(shù)，分娩發(fā)動前拆除縫線l 流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)合并感染-流產(chǎn)過程中合并宮腔感染，嚴(yán)重者波及全身?？垢腥?2-3天控制感染后清宮；大出血者抗感染同時(shí)鉗夾大塊殘留物，減少 出血，感染控制后徹底清宮；感染嚴(yán)重者必要時(shí)切除子宮小結(jié)小結(jié)練習(xí)題練習(xí)題l （多選）多選）流產(chǎn)感染處理原則不包括：流產(chǎn)感染處理原則不

11、包括： 1.控制感染 2.盡快清宮 3.遺傳咨詢 4.補(bǔ)充維生素E參考答案：參考答案： 3 4 練習(xí)題練習(xí)題- -單選單選l 習(xí)慣性晚期流產(chǎn)最常見的原因是A、孕卵發(fā)育異常 B、黃體功能不全 C、甲狀腺功能不全 D、染色體異常 E、子宮頸內(nèi)口松弛 病例分析病例分析l 李某，女，28歲，停經(jīng)10周，陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天【先有陰道流血后腹痛】，昨日起畏寒、發(fā)熱。查體：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5，神清，面色蒼白。婦檢：外陰：有活動性流血。子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口：檢查可容1指，有組織堵塞。雙側(cè)附件（-）?；?yàn)：HB88g/L，WBC18109/L，N0.85l 問：你的診斷？診斷依據(jù)？如何處理問：你的診斷？診斷依據(jù)？如何處理病例分析病例分析l 診斷診斷： 1.早孕 ； 2.不全流產(chǎn)并感染；3.休克早期l 依據(jù)依據(jù)：（1）28歲婦女，停經(jīng)10周（2）陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏