xxxx醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑處方點評細則

1、XXXX醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑處方點評細則一、概述質(zhì)子泵抑制劑可使正常人與潰瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明顯受到抑制；還可對胃黏膜有保護作用，尤其對阿司匹林、乙醇、應(yīng)激所致的胃黏膜損傷有保護作用；也可增強抗菌藥對幽門螺桿菌的根除率，故常用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）等疾病。長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸度下降，引起血清胃泌素水平增高，促進泌酸黏膜增生，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀；同時可使既往存在的焦慮、抑郁病加重。長期使用應(yīng)定期檢查胃黏膜有無腫瘤樣增生，同時注意血液學(xué)及肝功能生化檢查，以防血象及肝功能異常。在實際臨床治療過程中，質(zhì)子

2、泵抑制劑的使用存在以下問題：1. 劑量選擇不當，過量使用；2. 預(yù)防使用指針把握不嚴；3. 聯(lián)合用藥方法不當；4. 溶媒選擇不適宜；5. 操作不當引起污染；6. 給藥途徑選擇錯誤；7. 用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展；8. 用藥療程過長等問題。為促進質(zhì)子泵抑制劑的合理使用，依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行），將質(zhì)子泵抑制劑納入專項點評范疇，并制訂質(zhì)子泵抑制劑處方點評細則，促進質(zhì)子泵抑制劑專項點評工作規(guī)范和有效地開展，有助于醫(yī)療機構(gòu)評估、了解、掌握、改進質(zhì)子泵抑制劑的臨床使用，促進合理用藥。二、點評依據(jù)1、藥品說明書2、國內(nèi)外指南或共識等文獻（詳見參考文獻）3、質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護

3、（中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會組織編寫，人民衛(wèi)生出版社）三、點評要點【點評標準】1. 適應(yīng)證不適宜；2. 預(yù)防用藥不適宜；3. 遴選的藥品不適宜；4. 藥品劑型或給藥途徑不適宜；5. 用法、用量不適宜；6. 聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用；7. 重復(fù)給藥；8. 其它用藥不適宜情況。1. 適應(yīng)證不適宜的：處方藥品與臨床診斷1-11不符。（1）PPIs口服制劑適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍，反流性食管炎，卓-艾氏綜合征，預(yù)防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷，與抗菌藥物聯(lián)合用于殺滅幽門螺門桿菌，消化不良等。（2）PPIs 注射劑適應(yīng)癥：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非

4、甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓艾氏綜合征的治療等。注：此次點評藥物說明書適應(yīng)癥：1、注射用埃索美拉唑（耐信）說明書適應(yīng)癥：（1）作為當口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。（2）用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊?(胃鏡下Forrest分級llc-)。2、蘭索拉唑注射液（奧維加）說明書適應(yīng)癥：用于口服療法不適用的伴有出血的十二指腸潰瘍。3、注射用泮托拉

5、唑說明書適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復(fù)合型胃潰瘍等急性上消化道出血。4、注射用奧美拉唑（洛賽克）說明書適應(yīng)癥：（1）消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；（2）應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的機型胃粘膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；（3）預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸返流所指的吸入性肺炎；（5）作為當口服療法不適用時下列疾病的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合癥。（3）主張在重癥急性胰腺炎時使用PPI，其可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，同

6、時還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。一般來講，劑量按常規(guī)劑量即可，療程需根據(jù)患者具體情況而定12。2預(yù)防用藥不適宜l2.1手術(shù)預(yù)防不適宜：n 應(yīng)嚴格掌握手術(shù)預(yù)防性使用PPI的指征和用藥療程，一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。圍手術(shù)期患者使用質(zhì)子泵抑制劑的指征13-15：（1）以下兩個高危因素之一的手術(shù)患者均推薦給予PPI預(yù)防治療：機械通氣（48小時）；凝血機制障礙（PLT50×109/L或INR1.5）。（2）有至少以下一個危險因素也可考慮給予預(yù)防治療： 重大手術(shù)（手術(shù)時間4小時）； 嚴重創(chuàng)傷； 嚴重?zé)齻齻娣e35%）； 嚴重

7、顱腦外傷、脊髓損傷，Glasgow Coma Score評分10分（或不能執(zhí)行簡單的命令）； 膿毒血癥； 多器官功能衰竭； 臟器移植術(shù)后； 合并休克或持續(xù)低血壓； 肝功能衰竭； 急性腎衰竭； 心肌梗死； 腸梗阻； 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當于250mg/d以上氫化可的松）； 1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史； 胃內(nèi)低pH值（pH值1.3）； 高齡（年齡65歲）。n 注：1、接受機械通氣的低出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡利弊，推薦應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，因硫糖鋁不會升高胃液 pH 值，從而降低 HAP或VAP的風(fēng)險；對于高出血風(fēng)險患者，不推薦硫糖鋁，應(yīng)給予PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。2、重大手術(shù)前預(yù)防術(shù)后

8、應(yīng)激性潰瘍時，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑（對擬做重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值）。3、在術(shù)后禁食患者停止腸外營養(yǎng)醫(yī)囑、經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。鼓勵患者早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)為停藥指征13。4、一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防

9、性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。但大面積腦梗、腦出血、嚴重顱腦外傷、嚴重顱內(nèi)感染等是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，并通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，需使用PPI預(yù)防。l2.2預(yù)防激素所致胃黏膜損傷不適宜：質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防激素所致胃黏膜損傷：給予劑量（以潑尼松為例）大于 0.5mg/（kg.d）人群，應(yīng)給予 PPI 預(yù)防胃黏膜損傷；對于使用糖皮質(zhì)激素類聯(lián)用NSAIDs的人群，無論何劑量，都應(yīng)給予PPI預(yù)防胃黏膜損傷；對于長期服用維持劑量：2.5mg15.0mg/d 人

10、群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時給予PPI16-18。2.3預(yù)防NSAIDs或抗血小板藥物對胃黏膜的損傷不適宜19：質(zhì)子泵抑制劑對NSAIDs相關(guān)胃黏膜損傷的預(yù)防性應(yīng)用20：（1）不推薦低風(fēng)險患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或H2-RA，其從預(yù)防性用藥中獲益并不多，低風(fēng)險患者可以使用非選擇性NSAIDs治療。（2）中等風(fēng)險的患者可以單用COX-2選擇性抑制劑或使用非傳統(tǒng)非選擇性抑制劑合用米索前列醇/PPI，中等胃腸道風(fēng)險合并高度心血管風(fēng)險的患者應(yīng)該使用萘普生合用米索前列醇或一種PPI治療。（3）高度胃腸道風(fēng)險合并高心血管風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用NSAIDs或昔布類藥物，應(yīng)制定替代療法，如果一定需要抗

11、炎治療，則選用COX-2選擇性抑制劑，或合用米索前列醇或高劑量的PPIs（一般采用20mg/d或40mg/d，持續(xù)使用48周）。（4）PPI被推薦預(yù)防有消化道潰瘍病史患者的消化道出血，具有多重危險因素的患者應(yīng)合用PPI。（5）合并PPI或H2-RA能夠降低消化道出血的風(fēng)險，PPI降低消化道潰瘍出血的效果優(yōu)于H2-RA。（6）需要抗炎治療且需要使用低劑量阿司匹林治療心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一種PPI。（7）無論患者風(fēng)險狀況如何，在開始長期NSAIDs治療前都應(yīng)進行幽門螺桿菌（Hp）測試，若Hp陽性，則應(yīng)進行相應(yīng)的治療。（8）對于已經(jīng)出現(xiàn)NSAIDs相關(guān)的胃黏膜損傷患者，應(yīng)

12、采取相應(yīng)的措施進行治療。為規(guī)范PPI在預(yù)防和治療應(yīng)用抗血小板藥物時所致的胃腸道損害，建議以下情況考慮預(yù)防性使用PPI21：（1）長期口服小劑量阿司匹林（75-150mg/d），一般患者在前3個月胃腸道發(fā)生率較高，在此期間若有高危因素的患者可聯(lián)合PPI 的口服制劑，其后根據(jù)患者個體情況調(diào)整方案。（2）雙重抗血小板用藥、三聯(lián)抗血小板用藥、抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥、合并皮質(zhì)內(nèi)固醇、抗抑郁藥物、非甾體抗炎藥物等聯(lián)合給藥期間，應(yīng)選用 PPI 口服制劑，以減少胃腸道并發(fā)癥。對于聯(lián)合用藥導(dǎo)致消化道出血或有高危因素并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療等情況，則需短期靜脈給予PPI。（3）高危因素：年齡大于65歲，消化性潰瘍、

13、潰瘍并發(fā)癥史、幽門螺桿菌感染等患者。2.4預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀不適宜：Ø 質(zhì)子泵抑制劑可用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀22,23。（1）腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014年)與NCCN止吐臨床實踐指南(2014年)推薦地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療，在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實際情況合用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2）H2受體拮抗劑的性價比高于質(zhì)子泵抑制劑。不建議H2受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑制劑同時應(yīng)用。（3）使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案

14、時，建議化療當天使用抑酸藥物。注：預(yù)防化療所致惡心嘔吐概要3遴選藥品不適宜的l 藥品與臨床診斷相符，但要注意以下人群用藥情況：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）兒童或嬰幼兒；（3）老年患者；（4）肝腎功能異常者；（5）有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴重不良反應(yīng)者；（6）處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者。注：1、質(zhì)子泵抑制劑妊娠安全等級藥物安全等級奧美拉唑C蘭索拉唑雷貝拉唑泮托拉唑埃索美拉唑艾普拉唑BBBB不建議使用2、老年人肝功能異常的劑量調(diào)整Child-Pugh分級奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑A、B級無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整C級最大劑量20mg/

15、d減量至15mg起最大劑量40mg/d慎用最大劑量20mg/d禁用（缺乏資料）4藥品劑型或給藥途徑不適宜的l 給藥劑型選擇或途徑不適宜情況如下：（1）能口服給藥的，選用注射給藥；（2）靜脈滴注的開成靜脈推注，靜脈推注的開成靜脈滴注；（3）腸溶片（膠囊），不能咀嚼或壓碎服用，應(yīng)整片吞服；（4）只可靜脈注射的，開成肌肉注射；（5）只可緩慢滴注的，開成快速推注。5用法、用量不適宜的（1）選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；（2）單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；（3）給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；（4）輸注濃度：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃

16、度過低或過高；（5）輸注速率：速度過快；（6）使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。（7）特殊人群：需調(diào)整用法用量的而未作調(diào)整的： 老年患者：使用劑量應(yīng)取使用劑量范圍偏小值； 妊娠期婦女：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥； 兒童患者：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥。6聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的（1）兩種藥物配伍使用時，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象；（2）藥品聯(lián)用后治療作用過度增強，超出了機體所能承受的能力，引起不良反應(yīng)；（3）聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動力學(xué)過程的藥物，而未調(diào)整劑量。注：常用PPI的配伍禁忌：1、奧美拉唑：1）與維生素K4、維

17、生素C、維生素B1、維生素B6、ATP、輔酶A配伍后有顏色改變；2）與青霉素鈉、哌拉西林鈉、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星、紅霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、丹參等配伍可生成白色沉淀；3）與氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奧硝唑等配伍會發(fā)生渾濁。2、蘭索拉唑：配伍禁忌資料較少，有報道與丹參多酚鹽、碳酸氫鈉有配伍禁忌。3、泮托拉唑：與賴氨酸氯化鈉、門冬氨酸鳥氨酸、谷氨酸鈉、阿米卡星、甲硝唑、克林霉素、維生素B6、水溶性維生素、碳酸氫鈉、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨溴索、復(fù)方丹參、環(huán)磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。注：PPI與其他藥物合用時發(fā)生的藥物相互作用：1、PPI可影響其他藥

18、物的吸收，導(dǎo)致血藥濃度提高或降低：1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等；2）減少吸收：如四環(huán)素、酮康唑、鐵劑、鉍劑等。2、代謝的影響：抑制活性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化，藥效降低，如：潑尼松、氯吡格雷等。7. 重復(fù)給藥（1）兩種藥品的成分相同或為同一類物質(zhì)； 兩種藥品成分相同，但制劑類型或商品名不同； 兩種藥品成分相似，為同一類物質(zhì)。（2）兩種藥品含有的成分相同或為同一類物質(zhì)。 復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相同； 復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相似，為同一類物質(zhì)。8.其它用藥不適宜情況四、參考文獻1Chey WD, Wong BC. American College of

19、 Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007. 102(8): 1808-25.2World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol. 2011. 45(5): 383-8.3Malfertheiner P, Megraud F, O'Mo

20、rain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012. 61(5): 646-64.4Pang SH, Graham DY. A clinical guide to using intravenous proton-pump inhibitors in reflux and peptic ulcers. Therap Adv Gastroenterol. 2010. 3(1): 11-22.5Dellon ES, Go

21、nsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013. 108(5): 679-92; quiz 693.6Laine L, Jensen DM. Management of patients with

22、 ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012. 107(3): 345-60; quiz 361.7Boparai V, Rajagopalan J, Triadafilopoulos G. Guide to the use of proton pump inhibitors in adult patients. Drugs. 2008. 68(7): 925-47.8Madsen KR, Lorentzen K, Clausen N, et al. Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensi

23、ve care unit. Dan Med J. 2014. 61(3): C4811.9 NHS.NICE clinical guideline:Acute upper gastrointestinalbleeding: .uk/cg141.Issued:June 2012.10 NHS.NICE clinical guideline: Dyspepsia and gastro-oesophagealreflux disease:Investigation and management of dyspepsia,symptoms sug

24、gestive of gastro-oesophagealreflux disease, or .uk/cg184.Issued: September 2014,last modified: November 2014.11中華消化雜志編委會. 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年,深圳). 中華消化雜志. 2014. 34(2): 73-76.12王春友, 李非, 趙玉沛, 苗毅, 楊尹默. 急性胰腺炎診治指南(2014). 中國實用外科雜志. 2015. (01): 4-7.13 EAST Practice Management Guideli

25、nes Committee.Prcticemanagement guidelines for stress ulcer prophylaxis.2008 Eastern Association for the Surgery of Trauma.14Zeitoun A, Zeineddine M, Dimassi H. Stress ulcer prophylaxis guidelines: Are they being implemented in Lebanese health care centers. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2011.

26、 2(4): 27-35.15中華醫(yī)學(xué)雜志編委會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué). 2003. 15(4): 260-261.16糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則. 實用防盲技術(shù). 2012. (01): 38-45+19.17 Olsen M, Christensen S, Riis A, Thomsen RW.Preadmission use of systemic glucocorticoids and30-day mortality following bleeding peptic ulcer: apopulation-based cohort study. Am J Ther 2010; 17:23-29.18 Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term verylow doses of prednisone for patients with rheumatoidarthritis as helpfu