2022糖尿病足防治全程管理（全文）.docx

1、2022糖尿病足防治全程管理(全文)河南省是中國(guó)人口第一大省，雖然社會(huì)生活水平在不斷提高,但大多 數(shù)人們的膳食營(yíng)養(yǎng)搭配仍存在不合理現(xiàn)象,糖尿病逐漸成為危害人們健康 的一大殺手，而其并發(fā)癥糖尿病足隨之呈現(xiàn)出發(fā)病率增高，病程長(zhǎng)、難治 愈、經(jīng)濟(jì)壓力大、致殘致死率高的臨床特點(diǎn)。糖尿病足(diabetic foot, DF )是指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的皮膚及 深層組織被破壞，且常常合并下肢不同程度的動(dòng)脈狹窄閉塞，嚴(yán)重者可累 及肌肉和骨骼的臨床疾病。該病初起以患側(cè)下肢遠(yuǎn)端發(fā)涼、怕冷、蒼白、 麻木、疼痛，或伴間歇性跛行，繼而痛甚，夜間尤劇，日久患趾發(fā)黑壞死， 甚則趾節(jié)壞疽脫落，同時(shí)伴發(fā)組織感染、氣味腥穢惡臭

2、等臨床特征。根據(jù) 中醫(yī)學(xué)史中對(duì)本病的記載，糖尿病足屬于中醫(yī)消渴病之兼證脫疽”范疇1。 目前西醫(yī)對(duì)糖尿病足的治療途徑主要包括穩(wěn)定生命體征、控制血糖、控制 感染、銳器清創(chuàng)、手術(shù)截肢等，而其缺點(diǎn)也不容忽視如治療花費(fèi)高，不良 反應(yīng)多，不能兼顧整體等。在此基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服、局部熏洗、中藥外 敷、針灸按摩、中成藥注射液靜脈滴注等不僅能夠避免單一的中醫(yī)或西醫(yī) 治療的弊端，最重要的是能夠增強(qiáng)臨床診治療效，達(dá)到醫(yī)患滿意的臨床診 療效果。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，總截肢率為19.03% ,其中大截肢占2.14% ,小截 肢占16.88%2 , 50%70%的下肢截肢與糖尿病相關(guān),且無(wú)論截肢位置 高低，右側(cè)往往高于左側(cè)3。

3、在我國(guó)的截肢患者中，付小兵院士首次明確 了因糖尿病足截肢者占據(jù)了 28.2% ,在非創(chuàng)傷性截肢患者中占據(jù)了 33.8%4。另外60歲以上的患者約占糖尿病足患者的67% ,可見(jiàn)老年人 是糖尿病足發(fā)病的主要潛在人群5。有報(bào)告指出，健康歸因于17%的環(huán)境因素、15%的遺傳因素、8%的醫(yī)療因素和60%的生活方式6。2014年全民健身被提高到國(guó)家戰(zhàn)略層 面,2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要, 提出加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”的戰(zhàn)略任務(wù)7。由此可見(jiàn)糖尿病足 防治的全程管理尤為重要。一、預(yù)防為先糖尿病足的預(yù)防主要包括三大方面：文防、”武防和藥防。1. 文防的重點(diǎn)在于教高危人

4、群學(xué)會(huì)利用望、聞、問(wèn)、切的方法管理 高危足。望”:每日觀察足部皮膚變化，學(xué)習(xí)護(hù)理足部皮膚；聞”:時(shí)刻 關(guān)注足部是否出現(xiàn)氣味分泌物廣問(wèn):及時(shí)向?qū)I(yè)人員咨詢(xún)處理意見(jiàn)廣切: 經(jīng)常輕柔按摩足部皮膚,以促進(jìn)血液循環(huán)。通過(guò)以下途徑可獲得更加詳細(xì)的高危足管理方法：完善宣教體系， 加大宣教力度，如開(kāi)展公眾號(hào)，增加專(zhuān)業(yè)知識(shí)推送;增加糖尿病足預(yù)防 知識(shí)宣教小組教育；制定糖尿病高危足篩查量表，識(shí)別早期高危足患者; 開(kāi)展高危足防治新技術(shù)，如嵌甲校正處理;開(kāi)發(fā)線上糖尿病足學(xué)習(xí)平 臺(tái),提高基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)足病的認(rèn)識(shí)。2. 武防的重點(diǎn)在于對(duì)高危人群行為的約束。減脂減重:通過(guò)合理 的營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)實(shí)現(xiàn)減脂減重的目標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)貫

5、穿糖尿病足病患者疾 病管理始終,多種膳食方式如地中海飲食（食物來(lái)源以植物為主，且每周食 用雞蛋不超過(guò)4枚）、低脂飲食（攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和低脂奶制品，總脂肪攝 入30%總能量攝入，飽和脂肪酸攝入10%）、低碳飲食（碳水化合物占總 能量比例26%）等，均有助于患者體重控制及改善血糖8;戒煙：煙草 中的煙堿會(huì)刺激腎上腺的分泌導(dǎo)致血糖升高,且大量的煙堿會(huì)抑制或麻痹 中樞神經(jīng)，以及增大動(dòng)脈硬化和潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)糖尿病患者極為不利 9;適當(dāng)運(yùn)動(dòng):在糖尿病足的預(yù)防中運(yùn)動(dòng)是不可缺少的一環(huán)，但應(yīng)選擇 合適的鞋襪，如革樂(lè)美公司公司專(zhuān)門(mén)為糖尿病足患者研發(fā)制定的瑞弛糖人 鞋。糖尿病足患者應(yīng)在飯后小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)

6、時(shí)間保持約1小時(shí) 為佳，達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后，應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)10-20分鐘，如打太極拳、平地騎車(chē)、 廣播操、跳繩、游泳等10。3. 藥防主要包括積極干預(yù)糖尿病足的伴隨和基礎(chǔ)疾患，及時(shí)調(diào)控三 高航血小板聚集，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。中藥的預(yù)防作用也必不可少, 包括中藥湯劑、中藥足浴、穴位貼敷及艾灸等。二臨床治療1. 內(nèi)科基礎(chǔ)治療:(1 )血糖控制與檢測(cè),檢測(cè)三餐前、后2h血糖、睡前血糖和夜間2 3 點(diǎn)的血糖。一般控制標(biāo)準(zhǔn)為:空腹血糖V7.0mmol/L ,餐后2hv8.0mmol/L , 一天的血糖峰值頊1.0mmol/L ; (2)飲食和運(yùn)動(dòng)結(jié)合,制定個(gè)體化的飲食 方案，運(yùn)動(dòng)方案；藥物治療,口服降糖藥，必

7、要時(shí)注射胰島素或胰島素 類(lèi)似物等。2. 外科治療：(1) 創(chuàng)面的處理:徹底清創(chuàng)引流，去除壞死組織、切開(kāi)潛行空腔是關(guān)鍵。但應(yīng)準(zhǔn)確把 握清創(chuàng)時(shí)機(jī),缺血性壞疽又稱(chēng)干性壞疽，應(yīng)先進(jìn)行血管重建，清創(chuàng)宜遲； 感染性壞疽又稱(chēng)為濕性壞疽或混合壞疽，清創(chuàng)宜早，另外應(yīng)盡早進(jìn)行創(chuàng)面 微生物培養(yǎng)，早期給予抗生素治療11。其他清創(chuàng)方法包括:袪腐清筋、 蠶食清創(chuàng)術(shù)、酶學(xué)清創(chuàng)即化學(xué)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、超聲水刀清創(chuàng)等；創(chuàng) 面外用藥物的使用，如表皮生長(zhǎng)因子、同種異體骨髓間充質(zhì)細(xì)胞、蜂蜜等 12-14創(chuàng)面生物膜的應(yīng)用，如高分子量透明質(zhì)酸-聚維酮-碘復(fù)合敷料、自體納米敷料、夕卜用冷凍保存羊膜、天然乳膠生物膜、同種異體人類(lèi)胎盤(pán) 膜等1

8、5-19;高壓氧治療，高壓氧是一種有限容量的治療方式，持續(xù) 輸送氧氣可逆轉(zhuǎn)創(chuàng)面低氧狀態(tài),從而促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合20;體 外沖擊波的應(yīng)用，體外沖擊波能有效地提高創(chuàng)面的愈合率，對(duì)難治性、復(fù) 發(fā)性糖尿病創(chuàng)面更是具有重要的輔助作用21 ;富血小板血漿(PRP)的應(yīng) 用，局部注射自體PRP能有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)，且有效性高于普 通創(chuàng)面敷料局部覆蓋22;封閉負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用，封閉負(fù)壓能夠有效 封閉創(chuàng)面、減少細(xì)菌侵入，及時(shí)吸走滲出，清除壞死組織,增加創(chuàng)面血流 和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合23。(2) 患肢血管的治療:Cestaro G等研究顯示在糖尿病足患者中，通過(guò)血管介入治療的患者

9、, 可以顯著降低下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)24。包括:血管腔內(nèi)治療,如經(jīng)皮穿刺 動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架成形術(shù)，這兩種方法是伴隨肢體缺血患者的優(yōu) 選治療方案；腔內(nèi)減容術(shù)是治療股胭動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的有效方法。外 科旁路手術(shù)包括股動(dòng)脈-膝上或膝下胭動(dòng)脈旁路移植與下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁 路移植，是治療下肢缺血的傳統(tǒng)技術(shù)方法。此外，糖尿病足患者重建血運(yùn) 后應(yīng)盡早運(yùn)動(dòng)一方面預(yù)防再狹窄，另一方面促進(jìn)創(chuàng)面愈合。截曲肢:I適應(yīng)癥:進(jìn)行性缺血性壞死，無(wú)法重建血運(yùn)，藥物治療無(wú)法減輕 臨床癥狀;進(jìn)行性感染，保守清創(chuàng)治療無(wú)法控制的壞疽;慢性骨髓炎 引發(fā)持久不愈大潰瘍;嚴(yán)重的神經(jīng)性/骨關(guān)節(jié)病變性所致的畸形。II截肢平面的選擇：足趾呈干性

10、壞疽或感染嚴(yán)重,且無(wú)法控制的應(yīng)選擇趾截除術(shù);感染范 圍在踝關(guān)節(jié)水平以下時(shí)建議盡可能選擇半足切除清創(chuàng)術(shù);若合并壞死性筋 膜炎、氣性壞疽等,且進(jìn)展速度迅速則需要立即截肢,而且截肢平面應(yīng)高于 壞疽平面。3.中醫(yī)內(nèi)治(1) 寒濕阻絡(luò)型：患趾喜暖怕冷,膚色蒼白冰涼，麻木疼痛，遇冷痛劇。 冶則：溫經(jīng)、散寒、活血。方藥：陽(yáng)和湯或黃苗桂枝湯加減。(2) 血脈瘀阻型:患趾酸脹疼痛加重,步履沉重乏力，患趾膚色由蒼白 轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時(shí)更嚴(yán)重，抬高則可以見(jiàn)到蒼白，小腿可以有游走性紅斑 結(jié)節(jié)或者硬索疼痛持續(xù)加重。治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四 物湯加減。(3) 濕熱毒盛型:患趾劇痛日輕夜重,喜涼怕冷,局部皮膚紫

11、暗腫脹漸 變紫黑,浸潤(rùn)蔓延，潰破腐爛，瘡面肉色不鮮。治則：清熱利濕、活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加減。(4) 熱毒傷陰型：皮膚干燥，毫毛脫落，指甲增厚變形，肌肉萎縮，趾 多呈干性壞疽。治則：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血。方藥：顧步湯或犀角 地黃湯加減。4. 中醫(yī)外治(1) 中藥熏洗法：熏洗法通過(guò)水的溫?zé)崽匦允顾幰航?jīng)粘膜和皮膚滲透吸 收，達(dá)到改善局部微循環(huán)的治療效果，適用于分泌物多而臭穢且引流通暢 者25。常用藥方如當(dāng)歸活血湯等。(2) 中藥濕漬法:濕漬法給創(chuàng)面提供濕潤(rùn)環(huán)境，減少換藥頻率，減輕傷 口的疼痛，促進(jìn)傷口愈合，適用于膿液量多，創(chuàng)周紅腫者26。常用藥方 如馬黃酊等。(3) 箍圍法:箍圍法是借助

12、箍圍藥之束毒、截毒、拔毒作用而起到清熱 消腫、化瘀止痛等，適用于紅腫熱痛癥狀明顯的濕熱毒蘊(yùn)證患者25。常 用藥方如將軍散、金黃膏等。(4) 中藥足浴法：足浴法即通過(guò)中藥浸泡使藥效直透媵理進(jìn)入足部皮膚 的血管神經(jīng)以達(dá)到改善血流及周?chē)窠?jīng)功能的作用,適用于癥狀較輕的初 級(jí)糖尿病足27。常用藥物如桃紅四物湯、當(dāng)歸活血湯等。針刺療法:通過(guò)針刺穴位起到促進(jìn)局部血液流動(dòng),改善足部微循環(huán) 的作用，多用于3級(jí)以下糖尿病足患者28。常用主穴如脾俞、膈俞、胰 俞、曲池等。(6)艾灸療法:用艾灸產(chǎn)生的艾熱刺激體表穴位起到活血化瘀止痛,消 腫散結(jié)等作用，適用于陽(yáng)虛寒凝、氣血兩虛型患者29。常用主穴如足三 里、涌泉、三陰交、神闕等。三、康復(fù)(1)飲食指導(dǎo)：總體以低糖、高蛋白食物為主，檢測(cè)血糖變化，制定 每日飲食,避免飽餐；(2)健康教育：組織講座向患者介紹糖尿病足病因及 危害，使其認(rèn)識(shí)到足部護(hù)理的重要性，提高對(duì)足部保護(hù)與及時(shí)就醫(yī)的意識(shí);(3) 運(yùn)動(dòng)鍛煉:以有氧運(yùn)動(dòng)為主，為患者制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)方 式、運(yùn)動(dòng)量、頻率、強(qiáng)度等，鼓勵(lì)餐后1h進(jìn)行適當(dāng)鍛煉;