凝血與抗凝血平衡紊亂

1、編輯ppt1. 1. 正常機(jī)體是怎樣維持凝血與抗凝血平衡的正常機(jī)體是怎樣維持凝血與抗凝血平衡的? ?2. 2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞在維持凝血與抗凝血平衡過(guò)程中血管內(nèi)皮細(xì)胞在維持凝血與抗凝血平衡過(guò)程中 有何作用？有何作用？3. 3. 什么是彌散性血管內(nèi)凝血？它是怎樣發(fā)生的？什么是彌散性血管內(nèi)凝血？它是怎樣發(fā)生的？4. 4. 彌散性血管內(nèi)凝血對(duì)機(jī)體會(huì)造成哪些影響？彌散性血管內(nèi)凝血對(duì)機(jī)體會(huì)造成哪些影響？5. 5. 幾個(gè)重要概念：幾個(gè)重要概念：DIC, MAHA, Schistocyte, FDPDIC, MAHA, Schistocyte, FDP 3P 3P試驗(yàn)試驗(yàn), D-dimer, D-dimer編

2、輯pptWaterhouse-Friderichsen syndrome編輯ppt2004編輯ppt Normal coagulation-anticoagulation homeostasis編輯ppt三個(gè)階段：三個(gè)階段： 1 .因子因子FX激活成激活成FXa （凝血酶原激活物的形成）（凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（凝血酶原（FII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa） （凝血酶的形成）（凝血酶的形成） 3 .纖維蛋白原纖維蛋白原(Fbg) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn) （纖維蛋白的形成）（纖維蛋白的形成）一、凝血系統(tǒng)一、凝血系統(tǒng)編輯ppt123編輯ppt1. 1. 外源

3、性凝血途徑外源性凝血途徑(1) (1) 組織因子（組織因子（tissue factor,TF）(2) VII(2) VII因子的激活因子的激活XIIXIIa a X Xa a組織因子組織因子 , VIIa, VIIa， CaCa2+2+ (3) (3) 傳統(tǒng)通路（傳統(tǒng)通路（classical pathway）( (直接）直接） 選擇通路選擇通路 ( (alternative pathway) (IX) (IXa a ) ) 因子因子FXFX激活成激活成FXFXa a編輯ppt3. 共同凝血途徑共同凝血途徑編輯ppt圖圖9-1 9-1 凝血瀑布反應(yīng)過(guò)程凝血瀑布反應(yīng)過(guò)程 編輯ppt編輯ppt編輯p

4、pt限制限制Xa與與pt結(jié)合結(jié)合促促t-PA,u-PA釋放釋放編輯ppt組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPITFPI） 由由VECVEC產(chǎn)生，主要作用抑制產(chǎn)生，主要作用抑制X Xa a、VIIVIIa a 肝素肝素 肥大細(xì)胞產(chǎn)生肥大細(xì)胞產(chǎn)生, ,增強(qiáng)增強(qiáng)AT-,HC-AT-,HC-活性，促活性，促TFPITFPI釋放。釋放。AT-,AT-,HC-HC-等都是等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族，絲氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封閉許多凝血因子可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心絲氨酸活性中心。編輯ppt編輯ppt三、纖三、纖 溶溶 系系 統(tǒng)統(tǒng) 纖溶酶原（纖溶酶原（plasminogen, plg）

5、 纖溶酶（纖溶酶（plasmin，pln） 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纖維蛋白原纖維蛋白原(Fbg) 纖維蛋白纖維蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product)編輯ppt正常的纖溶過(guò)程（二個(gè)階段）正常的纖溶過(guò)程（二個(gè)階段） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 抑制物抑制物外激活途經(jīng)外激活途經(jīng)： t-PA,u-PA, 內(nèi)激活途徑內(nèi)激活途徑： FFf f,FX,FXI Ia, KK, Fa, KK, FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP

6、 Fbn (A,B,C, (A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1. 1. 纖溶酶原的激活纖溶酶原的激活2. 2. 纖維蛋白的降解纖維蛋白的降解編輯ppt四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié) （一）（一）VECVEC的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)（雙重作用）（雙重作用）1. VEC1. VEC的抗凝作用的抗凝作用 物理屏障，抑制物理屏障，抑制ptpt活化聚集活化聚集 產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：TFPI,AT-,TMTFPI,AT-,TM2. VEC2. VEC的促凝作用的促凝作用 產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM

7、-1）3. VEC3. VEC對(duì)纖溶的作用對(duì)纖溶的作用: : 促纖溶促纖溶(t-PA)(t-PA)，抑纖溶，抑纖溶(PAI)(PAI)4. VEC4. VEC對(duì)血管的作用：舒張血管，收縮血管對(duì)血管的作用：舒張血管，收縮血管編輯ppt圖圖9-2 9-2 血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過(guò)程的調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過(guò)程的調(diào)節(jié) 激活激活促進(jìn)促進(jìn)滅活滅活抑制抑制來(lái)源來(lái)源轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化編輯ppt （二）分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)（二）分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié) 1. 1. 正反饋調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié) 內(nèi)外凝血途徑的相互激活內(nèi)外凝血途徑的相互激活(f f) ) a a、3. 3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制約凝血因子和抗

8、凝血因子的相互制約: : VEC VEC 4. 4. 凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)的相互作用凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)的相互作用 （三）肝脾的調(diào)節(jié)（三）肝脾的調(diào)節(jié)2. 2. 負(fù)反饋調(diào)節(jié)：負(fù)反饋調(diào)節(jié)： a a-TM-TM編輯pptIIa的作用：的作用： Fbg Fbn pt collect 活化活化FXa, FVa, F a , Fa PC APC Plg PlnPln的作用：的作用： Fbg, Fbn FDP/FgDP ( A,B,C肽肽,X,Y,D,E片段片段) 破壞破壞 a, Va, a XII XIIf編輯ppt FDPFDP的作用：的作用： 抑制凝血酶抑制凝血酶 抑制血小板聚集抑制血小板

9、聚集 X,Y X,Y 片段與纖維蛋白單體片段與纖維蛋白單體 形成形成可溶性復(fù)合物可溶性復(fù)合物(3P)(3P)編輯ppt第二節(jié)第二節(jié) 凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1 1、血栓形成、血栓形成( (自學(xué)自學(xué)) ) VEC VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降降低，血液流變學(xué)改變。低，血液流變學(xué)改變。2 2、止、凝血功能障礙（、止、凝血功能障礙（自學(xué)自學(xué)） 血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。3 3、彌散性血管內(nèi)凝血、彌散性血管內(nèi)凝血* * * *(disseminated intravascular coagu

10、lation, DIC)編輯ppt 第三節(jié)第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC) 編輯ppt編輯ppt編輯ppt 編輯ppt病因類型病因類型 主要原發(fā)病或病理過(guò)程主要原發(fā)病或病理過(guò)程 感染性疾病感染性疾病惡性腫瘤惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等

11、。病理產(chǎn)科位居病理產(chǎn)科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是產(chǎn)科大出血是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。 細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起可以引起DICDIC發(fā)生。感染性疾病是發(fā)生。感染性疾病是DICDIC最重要、最最重要、最常見的病因。常見的病因。 主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。 手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 富含富含TFTF器官的外科大手術(shù)、

12、大面積燒傷、嚴(yán)重凍器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居位居DICDIC第四位原因。第四位原因。 其它其它 某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等 表表9-1 DIC9-1 DIC的常見病因的常見病因 編輯ppt編輯ppt誘因類型誘因類型 作用機(jī)制作用機(jī)制 單核吞噬細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙系統(tǒng)功能障礙 處理及清除活化凝血因子的能力降低。處理及清除活化凝血因子的能力降低。 (Shwartzman )肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙 合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)

13、合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)重紊亂。重紊亂。 妊妊 娠娠 妊娠妊娠4 4個(gè)月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到個(gè)月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。妊娠末期最為明顯。 酸酸 中中 毒毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi)使血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi) 皮細(xì)胞損傷。皮細(xì)胞損傷。 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細(xì)流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷。胞損傷、組織損傷。 表表9-2 DIC9-2 DIC的常見誘因的常見誘因 應(yīng)用纖

14、溶抑應(yīng)用纖溶抑制劑不當(dāng)制劑不當(dāng) 造成纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制，血液粘度增高。造成纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制，血液粘度增高。 遺傳性血液遺傳性血液高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如數(shù)量減少或活性降低，如APCAPC抵抗抵抗 編輯ppt 啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途經(jīng)啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途經(jīng) 1. 組織損傷組織損傷(TF) 2. VEC損傷損傷 3. 血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 編輯ppt1. 組織損傷組織損傷, 大量大量TF入血入血 凝血凝血，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富

15、，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可肺、子宮等豐富，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞受刺激后恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞受刺激后才表達(dá)，啟動(dòng)外凝血途經(jīng)，才表達(dá)，啟動(dòng)外凝血途經(jīng)， 可提高可提高因子活性因子活性4萬(wàn)倍。萬(wàn)倍。 編輯ppt2. VEC損傷損傷 內(nèi)皮細(xì)胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也內(nèi)皮細(xì)胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活可激活外凝途徑外凝途徑：(1)大量表達(dá)大量表達(dá)TF，啟動(dòng)，啟動(dòng)外外凝途經(jīng)凝途經(jīng);(2)+膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑；膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑；(3)pt聚集，凝血過(guò)程加速；聚集，凝血過(guò)程加速；(4)VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM減少，減少，

16、抗凝力量減弱。抗凝力量減弱。編輯ppt3. 3. 血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞(1) RBC的大量破壞的大量破壞 動(dòng)因：動(dòng)因：溶血，自身免疫病溶血，自身免疫病 作用：作用： ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(濃縮局限凝血因子濃縮局限凝血因子 IIa)(2) WBC的大量破壞的大量破壞 PMN, M : LPS, IL-1, TNF TF編輯ppt4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶) 羊水栓塞羊水栓塞 異常顆粒物質(zhì)異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）編輯ppt 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

17、高凝期高凝期凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)血液處于高凝狀態(tài)凝血時(shí)間縮短凝血時(shí)間縮短血小板粘附性血小板粘附性消耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而減少減少血液處于低凝狀態(tài)血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原含量纖維蛋白原含量出血時(shí)間出血時(shí)間凝血時(shí)間凝血時(shí)間繼發(fā)性繼發(fā)性纖溶亢纖溶亢進(jìn)期進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激纖溶系統(tǒng)激 活，活，產(chǎn)生大量產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維纖溶酶；纖維蛋白（原）降蛋白（原）降解產(chǎn)物形成解產(chǎn)物形成明顯出血明顯出血FDP凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間3P試驗(yàn)（試

18、驗(yàn)（+）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(二）二）DIC的發(fā)展的發(fā)展高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 微血栓微血栓 低凝狀態(tài)低凝狀態(tài) 多發(fā)性出血多發(fā)性出血編輯ppt 1. 血小板的激活血小板的激活(pt active) (1) 激活因子：內(nèi)毒素激活因子：內(nèi)毒素, Ag-Ab, 顆粒物顆粒物, 凝血酶凝血酶, TXA2 , PAF, 膠原等膠原等, 如：如：膠原纖維膠原纖維+ vWF+GPIb(2) pt的作用：的作用： *為凝血因子提供反應(yīng)的表面場(chǎng)所為凝血因子提供反應(yīng)的表面場(chǎng)所 如：血小板如：血小板GPIIb/IIIa (受體受體）+ Fbg *釋放釋放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活劑激活劑）編

19、輯ppt（1）纖溶酶活化：）纖溶酶活化：t-PA, f,凝血酶凝血酶 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶的作用纖溶酶的作用：產(chǎn)生：產(chǎn)生FDP/FgDP 破壞凝血因子破壞凝血因子 FDP的作用的作用：抑制凝血酶：抑制凝血酶 抑制抑制pt聚集聚集 X,Y碎片碎片(3P)抗凝抗凝 (plasma protamin paracoagulation) 2. 2. 纖溶系統(tǒng)被激活纖溶系統(tǒng)被激活編輯ppt纖溶系統(tǒng)被激活纖溶系統(tǒng)被激活編輯ppt3P試驗(yàn)：試驗(yàn)： 即即魚精蛋白副凝試驗(yàn)魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamin paracoagulation test）目的：檢查目的：檢查X片段的存在片

20、段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，結(jié)合， 使血漿中原與使血漿中原與FDP X片段結(jié)合的纖維蛋白單體分片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)。成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)。 意義：意義：DIC患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。 編輯ppt3P test:魚精蛋白魚精蛋白游離單體游離單體(FM)多聚體凝塊多聚體凝塊(Fbn)Fbga XaA, B, CFDP (X,Y)PLn可溶性復(fù)合物可溶性復(fù)合物A, B, CPLnFbn FM編輯ppt 肝功能嚴(yán)

21、重障礙時(shí)肝功能嚴(yán)重障礙時(shí) 引起凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失調(diào)引起凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失調(diào) 滅活滅活I(lǐng)Xa, Xa, XIa 合成合成AT-III, PC，Plg 抗凝抗凝 功能功能 （2）a + TM使使PCAPC:抗凝及促纖溶抗凝及促纖溶（3）VEC釋放釋放PAs (t-PA)：纖溶亢進(jìn)：纖溶亢進(jìn)（4）肝臟滅活）肝臟滅活PAs 及合成及合成PAI ：纖溶亢進(jìn)：纖溶亢進(jìn)DIC凝血凝血 編輯ppt圖圖9-3 DIC9-3 DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖的發(fā)病機(jī)制示意圖編輯ppt四、四、DIC的分型的分型 按發(fā)生按發(fā)生快慢快慢分型分型 按按代償情況代償情況分型分型 ( (按發(fā)生按發(fā)生范圍范圍分型分型)編輯ppt

22、 發(fā)病和病程發(fā)病和病程臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)常見疾病常見疾病急性型急性型發(fā)病急，幾小時(shí)發(fā)病急，幾小時(shí)或或1-21-2天發(fā)病，天發(fā)病， 表現(xiàn)明顯，以表現(xiàn)明顯，以休克和出血為休克和出血為主。病情迅速主。病情迅速惡化，分期不惡化，分期不明顯。實(shí)驗(yàn)室明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常檢查明顯異常嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染異型輸血異型輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷急性移植排斥反急性移植排斥反應(yīng)應(yīng)產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外慢性型慢性型病程長(zhǎng)病程長(zhǎng)表現(xiàn)輕，不明表現(xiàn)輕，不明顯，有時(shí)僅有顯，有時(shí)僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異實(shí)驗(yàn)室檢查異常。常。惡性腫瘤惡性腫瘤膠原病膠原病慢性溶血性貧血慢性溶血性貧血亞急亞急性型性型數(shù)天內(nèi)形成數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之介于急慢性之間間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型按發(fā)生快慢分型編輯ppt2004編輯ppt 特點(diǎn)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)常見于常見于失代失代償型償型凝血因子和凝血因子和血小板消耗血小板消耗 生成生成凝血因子明凝血因子明顯減少顯減少明顯出明顯出血和休血和休克克急性型急性型DICDIC代償型代償型消耗消耗 = = 生成生成無(wú)明顯異常無(wú)明顯異常不明顯不明顯輕度輕度DI