阜陽市基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查表修改

1、阜陽市基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查表調(diào)查時間：醫(yī)院名稱：醫(yī)院級別：調(diào)查人：醫(yī)院陪同調(diào)查人：工程及要求管理質(zhì)量現(xiàn)狀備注一、醫(yī)院感染組織管理1.有醫(yī)院感染管理專職人員專職兼職無2.制定醫(yī)院感染管理各項制度有無有，缺乏針對 性3.開展醫(yī)院感染管理知識宣教和考核至少每季度一次開展未開展考核二、根底措施開展未開展1.布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原那么，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨(dú) 立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好！是否2.環(huán)境與物體外表般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染是否時，先去除污染物，再清潔與消毒是否3.清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置_是否4.無菌物品必須一人一用一

2、火菌，無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。J按火菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔枯燥5.無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、火菌日期、失效日期，以及檢查 打包者姓名或編號、火菌器編號、火菌批次號等標(biāo)識是否6. 一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是否7.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用是否8.濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按標(biāo)準(zhǔn)要求消毒更換，濕化液應(yīng)用火菌水是否9.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛 巾或快速手消毒劑是否10.有紫外線下毒的日常監(jiān)測登記是否11.治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)

3、置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛是否12.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行?衛(wèi)開展未開展醫(yī)發(fā)20012號，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)丨13.應(yīng)設(shè)非手觸式流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施用品是否14.在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實施手衛(wèi)生是否15.速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用是否16.治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放 置于治療車的側(cè)面：進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑是否17.床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人-一換-遇污染及時更換 是否三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒火菌效果檢測1

4、.使用:中消毒、火菌劑進(jìn)行有效濃度測定 開展未開展2.使用中消毒、火菌劑進(jìn)仃染菌量監(jiān)測開展 未開展1 消毒劑：每季度一次，便用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10CFU/mL其他使用中消毒液染菌量w100CFU/mL ,不得檢出致病性微生物是否2滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物開展 未開展3.手消毒效果監(jiān)測:衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w10cfu/cm 2o2 外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w5cfu/cm是否4.物體外表監(jiān)測：潔凈手術(shù)部、其他潔凈場所，非潔凈手術(shù)部室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等，物體外表細(xì)菌菌落總數(shù)w5cfu/cm 2 o兒科病房、母嬰

5、同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供給室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體外表細(xì)菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm 2開展 未開展5.空氣監(jiān)測：非潔凈手術(shù)部室，產(chǎn)房，導(dǎo)管室，血液病病區(qū)、燒傷病房等保護(hù)性隔離病區(qū)，重癥監(jiān)護(hù)病房，新生兒室等細(xì)菌菌落總數(shù)w4cfu 15min 直徑9cm平皿。兒科病房，母嬰同室，婦產(chǎn)科檢查室，人流室，治療室，注射室，換藥室，輸血 科，消毒供給中心，血液透析中心，急診室，化驗室，各類普通病室，感染疾病 科門診及其病房細(xì)菌菌落總數(shù)w4cfu/5min直徑9cm平皿。開展 未開展6.使用中的紫外線管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測

6、一次開展 未開展7.醫(yī)療器械火菌合格率必須到達(dá)100%開展 未開展四.重點(diǎn)環(huán)節(jié)一平安注射1.進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，防止不必要的人員活動。嚴(yán)禁ZT是否在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作|2.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法防止時，應(yīng)保證“人針管 一用，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液是否3.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一是否管一用4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品棉球、紗布等一經(jīng)翻開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝

7、是否5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更 換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間是否不超過7天一各種插管后的感染預(yù)防措施1.氣管插管：是否如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣是否吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須火菌或高水平消毒。是否呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更 換。是否是否對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理2.導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸是否地面。米用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌

8、藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔枯燥。是否3.血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保 持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔， 發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。三手術(shù)操作是否1.擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮 膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。是否2手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?WS/T313-2021 的要求做好洗手和外科手消毒節(jié)選見附件3 。3.對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、 位置適宜的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引

9、流通暢，根據(jù)病情盡 早為患者拔除引流管。是否四超聲檢查是否1.超聲探頭經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查須做到人用消毒或隔離膜等。是否2.每班次檢杳結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，枯燥保存。五醫(yī)療廢物和污水管理是否1.生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放 入耐刺容器是否2.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后 的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施是否3.垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送是否4.垃圾暫存點(diǎn)應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等 平安措施，易于清潔和消毒是否5.醫(yī)療廢物統(tǒng)回收處

10、理是否6.配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn) 行正常是否五.重點(diǎn)部門管理一手術(shù)室管理是否1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天 手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。是否2.對無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理是否3.麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒；接觸患者的用品應(yīng)一人一用一消毒、火菌:是否4.每季度對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)是否5.手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè)備管理是否1 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程是否2嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)患 者應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽

11、子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出 衣服、鞋是否3 手術(shù)器械及物品必須一用一火菌，能壓力蒸汽的防止便用化學(xué)火菌劑浸泡是否是否4火菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔枯燥的存放柜內(nèi)。5嚴(yán)格遵守 次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定是否6醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送是否二口腔科1 .布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。是否進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒火菌原那么，必須到達(dá)一人是否一用一消毒或火菌的要求。2.器械的消毒、火菌應(yīng)按 去污染 -清洗-消毒、火菌 程序進(jìn)仃，盡量采用物理火 菌法火菌是否3. 口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體外表至少每天清潔和消毒，有是否血液、體

12、液污染應(yīng)立即清潔消毒4.為每位患者操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時戴護(hù)目鏡是否三產(chǎn)房是否1.區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房人流室使用面積不少于 20m2。2.凡進(jìn)入產(chǎn)房人流室人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，是否嚴(yán)格執(zhí)仃無菌技術(shù)操作。3.接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或火菌，是否4.產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換。是否5.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩杳的產(chǎn)婦，應(yīng)米取隔離 待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理。 分娩結(jié)束后，分娩至應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)仃終末消毒。是否6.分娩后胎盤按

13、我院相關(guān)規(guī)定處理，處理科室和個人嚴(yán)禁買賣胎盤，傳 染病產(chǎn)婦胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理，并做好處置登記。四內(nèi)鏡室開展 未開展1.科室獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束 后嚴(yán)格終末消毒處理是否2.各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗是否3.進(jìn)入人體組織和無菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一火菌，火菌 效果每月監(jiān)測一次是否4.內(nèi)鏡清洗、消毒或火菌應(yīng)按照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行是否5.使用中消毒劑濃度必須每天監(jiān)測，有記錄是否6.有工作人員防護(hù)措施是否7.所有從事內(nèi)鏡診療、清洗消毒人員應(yīng)持有?安徽省醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒與管理培 訓(xùn)證書?是否五檢驗科是否1.工作人員靜

14、脈米血時應(yīng)無菌操作，靜脈米血做到人針 微量采血應(yīng)做到人針官片F(xiàn)管巾帶墊，是否2.各種廢棄標(biāo)本及谷器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄是否(六)中醫(yī)臨床科室是否1 1保持物體外表及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。 配有洗手設(shè)施和干手用品2.進(jìn)仃針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)仃無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)仃穿刺部位的皮膚消r是否毒：是否3.針灸針具毫針、耳針、頭針、長圓針、梅化針、一棱針、小針刀等做到 人針用滅菌，火罐“人用消毒4.進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行 操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒或“一人一用一是否火菌5. 一次性

15、針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損 傷性醫(yī)療廢物處理是否是否6.可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與火菌七消毒供給室是否1.分污染、清潔區(qū)、無菌區(qū)，線路米取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行是否2.墻壁及天花板無裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道是否3.消毒員持證上岡是否4.有消毒鍋測試登記工乙、化學(xué)監(jiān)測等，預(yù)真空消毒鍋每天火菌前進(jìn)仃B-D試驗，每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測并合格是否5.無菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包 內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識是否6.無菌物品儲存于櫥柜內(nèi)離地20cm,離頂50cm ,離墻5cm是否.無菌物品存放排列有序，包布、容器清潔、枯燥；火菌包體積不超標(biāo)是否六.一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理是否1. 一次企業(yè)許 -明文件欠性使用無菌醫(yī)療 F可證?、?醫(yī)療: 二，并進(jìn)行質(zhì)量驗|'用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要?醫(yī)療器械生產(chǎn)器械產(chǎn)品注冊證?及附件、?醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證?等證收，建立出入庫登記賬冊。C是否2.用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文是否標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用后的一次性使用醫(yī)療 用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。3.物品存放符合要求：是否(1