內(nèi)固定取出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑

1、骨科內(nèi)固定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)表單適用對象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后(ICD10-Z47.003)_口診號：標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天行內(nèi)固定拆除術(shù)(ICD10-CM-78.6002)患者姓名：性別：_年齡：_住院號：住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月一日時間住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日)主要診療工作二詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫J開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、

2、委托書(患者本人不能簽字時)、自費用品協(xié)議書口完成各項術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)口向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程口觀察后無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重占八、醫(yī)囑阿醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查二胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護理工作入院介紹入院護理評估做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口防

3、止皮膚壓瘡護理口心理和生活護理口觀察患者病情變化并及時才跆醫(yī)師術(shù)后心理護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異t己錄二無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4天（術(shù)后第2日）住院第5天（術(shù)后第3日）主要診療工作上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房元成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥鎮(zhèn)

4、痛、消腫等對癥處理（酌情復(fù)查血常規(guī)（酌情長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理飲食口患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）口換藥口鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理飲食口患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時）口換藥 止痛、消腫等對癥處理 復(fù)查X線片主要護理工作口觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異t己錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（術(shù)后第4

5、日）住院第7天（術(shù)后第5日）住院第8-16大（術(shù)后第6-14日）主要診療工作二上級醫(yī)師查房二住院醫(yī)師完成病程記錄二傷口換藥（必要時）二指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注息事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二骨科術(shù)后護理常規(guī)二二級護理二飲食二其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）二換藥（必要時）二止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）口換藥（必要時）口止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑：口出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查不適隨診主要護理工作二觀察患者病情變化二術(shù)后心理與生活護理二指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察