農(nóng)民工援助基金資助申請表_第1頁
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1、 “農(nóng)民工援助基金”資助申請表 “農(nóng)民工援助基金”資助申請表 編號： No.：患者姓名：性別： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（縣）聯(lián)系人：電話、手機： 體重： 郵編： 電子郵件： 申報日期： 年 月 日 申 請 須 知1. “農(nóng)民工援助基金”資助申請表由中國紅十字基金會“農(nóng)民工援助基金”辦公室設計并負責解釋；2. “農(nóng)民工援助基金”資助對象為特困農(nóng)民工；3. 患者的所有申報資料由患者或法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. 評審辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作；6. 得到農(nóng)民工援助基金資助的農(nóng)民工，農(nóng)民工援助基金將為患者

2、提供部分或全部醫(yī)療費用（不承擔患者的路費、餐費）。7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評審辦公室將不予資助。8. 獲得資助的患者或監(jiān)護人有責任和義務為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀并同意以上全部規(guī)定?；颊呋虮O(jiān)護人簽字：年 月 日申請登記表患者姓名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 省（市） 市（縣）身份證號病情診斷（類型）家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、民政局蓋章負責人電話縣級以上紅十字會意見： （蓋章） 年 月 日患者醫(yī)療情況簡述患者對前期治療過程的說明：(盡可能詳細) 患者或監(jiān)護人求助陳述：附件一身份證明申請人的戶口或身份證明粘貼處：申請人（或監(jiān)護人）的身份證和戶口證明：附件二患者病情診斷患者確診時的診斷證明：相關醫(yī)學檢查報告：定點醫(yī)院意見6中國紅十字基金會“農(nóng)民工援助基金”辦公室電話真

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