痛風(fēng)基層合理用藥指南：無癥狀高尿酸血癥患者管理(全文)

1、痛風(fēng)基層合理用藥指南：無癥狀高尿酸血癥患者管理（全文）啟用降尿酸藥物的原則1. 哪些患者可以起始降尿酸治療？對(duì)于符合以下臨床情況的痛風(fēng)患者可以幵始藥物降尿酸治療：?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2次/年。?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng)：有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石、慢性腎臟?。–KD ） 3期以上。以下患者建議結(jié)合?？漆t(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項(xiàng)：年齡V 40歲；血尿酸480 gmol/L （8.0 mg/dl ）;合并高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂 紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。2. 無癥狀高尿酸血癥患者，該如何管理？對(duì)于無癥狀高尿酸血癥患者（無關(guān)節(jié)炎

2、發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進(jìn)行非藥物治療觀察隨診，612個(gè)月效果不佳，可考慮轉(zhuǎn)診不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療3. 用藥時(shí)機(jī)： 建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療， 效果優(yōu)于發(fā)作控制后4. 治療目標(biāo)：推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸 <360 呵01兒（6.0 mg/dl ）降尿酸藥物臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進(jìn) 尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深愃幬?。藥物調(diào)整建議： 使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量仍無法使血尿酸達(dá) 到目標(biāo)值或出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)石持續(xù)存在時(shí)，推薦使用其他黃 嘌呤氧化酶抑制劑，而非使用促尿酸排泄藥物。抑制尿酸合成藥1. 別嘌呤推薦

3、別嘌醇為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD >3期的患者。(1 )成人：起始劑量 50 mg/次、12次/d，每周可遞增 50100 mg至 200300 mg/d ，分 23 次口服。 根據(jù)每 24 周監(jiān)測(cè)血和尿的尿酸水 平確定是否增量。CKD 12期患者用量應(yīng)冬800 mg ; CKD 34期患者推薦劑量為 50100 mg/d，用量應(yīng)冬300 mg/d ; CKD 5期患者慎用。(2) 兒童：6 歲，50 mg/ 次、13 次/d ; 610 歲，100 mg/ 次、13 次 /d 。(3) 特殊人群： HLA-B *5801 陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、 老年人應(yīng)慎

4、用并減量。2. 非布司他 非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局( FDA )黑框警告其可能增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議用于對(duì)別嘌醇治 療無應(yīng)答或不耐受者。注意，用藥前需由專科醫(yī)生充分評(píng)估患者病情和心 血管事件風(fēng)險(xiǎn)。用法用量：( 1 )口服，成人初始劑量為 20 mg/d ， 24 周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者可增加20 mg/d ，最大劑量為 80 mg/d 。CKD 13 期患者無需調(diào)整劑量， CKD 45 期患者慎用，但不超過 40 mg/d 。( 2 )特殊人群：老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；合并心 腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；妊娠期若確認(rèn)

5、獲 益大于胎兒風(fēng)險(xiǎn)才能使用；哺乳期慎用。促進(jìn)尿酸排泄藥物不推薦促尿酸排泄藥物作為痛風(fēng)一線治療，禁用于 CKD>3 期患者或腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。用藥期間，建議密切監(jiān)測(cè)肝功能，合并慢性肝病患者 應(yīng)慎用苯溴馬隆。用法用量：( 1)年齡> 14 歲：初始劑量口服 25 mg/d ， 24 周后血尿酸水平未達(dá)標(biāo)者，增加 25 mg/d ，最大劑量為 100 mg/d ，宜餐后服用。2)兒童：不推薦兒童使用( 3)特殊人群： 老年人減量使用； 慢性肝病者慎用， 轉(zhuǎn)氨酶超過正常值 2 倍 時(shí) 須 停 藥 ； 腎 功 能 不 全 者 須 減 量 或 延 長(zhǎng) 給 藥 間 隔 ， eGFR 3549

6、ml/min/1.73mT時(shí)最大劑量0.5 mg/d ; CKD 45期或透析患者禁用。痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療秋水仙堿或非甾體抗炎藥( NSAIDs )是急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線用藥， 存在禁忌癥或療效不佳時(shí)可考慮使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥。小劑量秋水仙 堿或 NSAIDs 是初期降尿酸治療(最長(zhǎng)可應(yīng)用 36 個(gè)月)預(yù)防痛風(fēng)反復(fù) 發(fā)作的一線選擇。痛風(fēng)發(fā)作期患者使用 NSAIDs 不耐受或存在禁忌癥時(shí)，可使用白介素 -1 抑制劑優(yōu)于不治療；無法口服用藥者，推薦使用糖皮質(zhì)激素；推薦局部使 用冰敷優(yōu)于無治療措施。秋水仙堿秋水仙堿可用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，建議早期、小劑量使用 秋水仙堿。用法用

7、量：( 1 )成人： 急性期：起始口服負(fù)荷劑量為1.0 mg ，1 h后追加0.5 mg ，12 h后按照0.5 mg/次、12次/d至癥狀完全緩解。 預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作：0.5 mg/次、12次/d，療程36個(gè)月，出現(xiàn)不良反應(yīng) 隨時(shí)停藥。(2)兒童：尚不明確。( 3 )特殊人群：老年人應(yīng)減量；骨髓造血功能不全，嚴(yán)重心臟病、腎功 能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內(nèi)不能懷孕。腎 功能不全者需酌情減量或延長(zhǎng)給藥間隔，eGFR<10ml/mi n/1.73m2或透析患者禁用。NSAIDs若無禁忌癥，推薦早期足量使用 NSAIDs 速效制劑。使用禁忌為活動(dòng)性消 化道潰瘍 /出血，或既

8、往有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍 /出血病史。此外，合并心肌NSAIDs 包括梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。常用 依托考昔、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。用法用量：1 .依托考昔(1)成人：急性期治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程不超過8 d。( 2)兒童：不推薦使用。( 3)特殊人群：不推薦 CKD 45 期的患者使用；妊娠期前 6 個(gè)月只有當(dāng)獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)才考慮使用。老年人不需要調(diào)整劑量。2.雙氯芬酸鈉(1)成人：口服，100150 mg/d ，一日最大劑量為 150 mg。癥狀較輕者及14歲以上兒童劑量為 75100mg/d ，分23次服用。2)特殊人群：老年人一般無需調(diào)

9、整劑量；肝、腎功能衰竭患者禁用3. 塞來昔布( 1 )成人： 急性期治療：推薦劑量為 400 mg/次、1次/d，療程不超過7 d。 緩解期預(yù)防發(fā)作：推薦劑量100200 mg/次、1次/d，療程36個(gè)月'( 2 )兒童：不推薦使用。( 3)特殊人群：高齡、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用；老年患者一般無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害(Child-pughU級(jí))每日推薦劑量應(yīng)減少 50% ；不推薦重度肝腎功能損害的患者使用塞來昔布。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全， 秋水仙堿、 NSAIDs 治療無效或使用受限者。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意防治 高

10、血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用長(zhǎng)效制劑。急性發(fā)作僅累及 12 個(gè)大關(guān)節(jié)， 全身治療效果不佳者， 可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注 射短效糖皮質(zhì)激素。用法用量：1. 潑尼松(1 )成人：口服潑尼松 0.5 mg/kg/d ，連續(xù)用藥 510 d 停藥；或者 0.5 mg/kg/d ，用藥 25 d 后逐漸減量，總療程 710 d 。( 2)兒童：長(zhǎng)期使用須慎重。( 3 )特殊人群：糖皮質(zhì)激素易升高血壓，老年人尤其是更年期后的女性 使用易發(fā)生骨質(zhì)疏松；妊娠期婦女使用可增加胎盤功能不全、新生兒體重 減少或死胎的發(fā)生率，動(dòng)物試驗(yàn)有致畸作用，應(yīng)權(quán)衡利弊使用；哺乳期使 用不應(yīng)哺乳；結(jié)核病、急性細(xì)菌性或

11、病毒性感染患者應(yīng)用時(shí)，必須給予適 當(dāng)?shù)目垢腥局委?；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功 能低下患者慎用；肝功能不全者應(yīng)用效果差。2. 復(fù)方倍他米松注射液( 1 )成人：肌內(nèi)注射：全身給藥時(shí)，幵始為 1.002.00 ml，必要時(shí)可重復(fù)給藥， 避免長(zhǎng)期使用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射：局部注射劑量為 0.252.00 ml （視關(guān)節(jié)大小或注射部位 而定）。大關(guān)節(jié)（膝、髖、肩）用 1.002.00 ml ；中關(guān)節(jié)（肘、腕、踝） 用 0.501.00 ml ；小關(guān)節(jié)（足、手、胸）用 0.250.50 ml ；避免短期內(nèi) 重復(fù)使用。（ 2）兒童：禁止用于兒童肌肉注射。（ 3 ）特殊人群：因缺乏相關(guān)研究，老年、妊娠期、哺乳期患者用藥時(shí)， 應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。堿化尿液治療慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和 /或痛風(fēng)、 接受促尿酸排泄藥物治療、 尿 酸性腎結(jié)石的患者，必要時(shí)可堿化尿液。但應(yīng)注意避免過度堿化，以避免 增加其他結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者