動(dòng)力廠4.16事故

1、動(dòng)力廠4.16事故事故時(shí)間：2014年4月16日事故地點(diǎn)：動(dòng)力廠二熱電事故類別：火災(zāi)事故經(jīng)過：2014年4月16日，8：25二熱電車間組織8#鍋爐開爐。8:52煤氣救護(hù)站羅X電話匯報(bào)調(diào)度室賀X抽板工作已完成，得到調(diào)度賀X可以開焦?fàn)t煤氣總閥回復(fù)，帶人到現(xiàn)場(chǎng)開總閥。9:01煤氣救護(hù)站羅X匯報(bào)煤調(diào)成XX8#鍋爐焦?fàn)t煤氣管道閥門已打開，成XX要求其在8號(hào)鍋爐做煤氣爆發(fā)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備。8:53調(diào)度室賀X告訴8#鍋爐崗位鄧XX站長(zhǎng)：板已經(jīng)抽完，準(zhǔn)備開閥，開閥后8#鍋爐就帶煤氣了。鄧XX將信息轉(zhuǎn)告二熱電運(yùn)行乙班班長(zhǎng)朱XX,焦?fàn)t煤氣總閥已經(jīng)抽板，準(zhǔn)備開閥。9:05朱XX帶領(lǐng)班員彭XX和段XX去操作混合煤氣眼鏡閥。（

2、在8號(hào)爐作業(yè)平臺(tái)通道上朱XX、彭XX、段XX遇到羅X,羅問了一句“可以做爆發(fā)實(shí)驗(yàn)不？朱XX回答還要20分鐘）9:08分左右， 經(jīng)段XX（電工）確認(rèn)操作電源已經(jīng)送上后，彭XX（鍋爐工）點(diǎn)動(dòng)混合煤氣眼鏡閥的松緊裝置，松開后，發(fā)現(xiàn)有煤氣泄漏，朱XX準(zhǔn)備在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置時(shí)煤氣爆燃，朱XX被火焰燒傷，監(jiān)護(hù)人員段XX、彭XX立即撥打120通知醫(yī)院搶救，并通知車間，崗位人員黃新?lián)艽?19火警電話,通知消防隊(duì)過來滅火，隨后車2014年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編95間匯報(bào)動(dòng)力廠調(diào)度，通知公司相關(guān)部門，現(xiàn)場(chǎng)組織班員將傷者轉(zhuǎn)移至安全地帶，隨后與趕到的醫(yī)護(hù)人員一起傷者送到醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，傷者朱XX大面積燒傷

3、，目前生命體征基本穩(wěn)定,正在治療中。生產(chǎn)部、安全部、保衛(wèi)處協(xié)同處置，采用降壓、切斷焦?fàn)t煤氣及打水冷卻等方案進(jìn)行全力撲救，14:48處置完畢。事故原因：1、直接原因1）焦?fàn)t煤氣總閥打開后，開眼鏡閥過程中，松緊裝置打開后，涌出的焦?fàn)t煤氣遇火源（開閥過 程中產(chǎn)生的火花）后被引燃是造成事故的直接原因。2、間接原因1）朱XX作業(yè)組織不合理，在安排彭XX開眼鏡閥時(shí)未詳細(xì)交代開閥前的作業(yè)要求及步驟，既未告知應(yīng)先開眼鏡閥再通知調(diào)度開焦?fàn)t煤氣總閥也未要求彭XX開閥前按8#鍋爐開爐送點(diǎn)火煤氣規(guī)定充氮五分鐘。2）員工培訓(xùn)結(jié)果未能有效運(yùn)用于實(shí)際操作，二熱電運(yùn)行崗位作業(yè)制度及8#鍋爐開爐送點(diǎn)火煤氣規(guī)定 制度，明確要求眼

4、鏡閥和總閥的開啟順序及先充氮后開眼鏡閥的規(guī)定，也進(jìn)行了培 訓(xùn)，但朱XX在安排彭XX開眼鏡閥時(shí)未進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，彭XX也未落實(shí)制度要求。調(diào)查過程中崗位人員都表示知道有此制度，反映出培訓(xùn)培訓(xùn)結(jié)果未能有效運(yùn)用于實(shí)際操作。2014年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編96責(zé)任分析：1、朱XX作業(yè)送煤氣開眼鏡閥時(shí)未按二熱電運(yùn)行崗位作業(yè)制度及8#鍋爐開爐送點(diǎn)火煤氣規(guī)定要求，作業(yè)組織不合理，且違規(guī)作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因，負(fù)主要責(zé)任。4、二熱電站長(zhǎng)鄧XX雖對(duì)焦?fàn)t煤氣總閥準(zhǔn)備開閥這一重要信息向朱XX進(jìn)行了轉(zhuǎn)達(dá)但未進(jìn)行進(jìn)步跟蹤核實(shí)，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任。5、二熱電8#爐開爐過程監(jiān)管不到位，培訓(xùn)效果不理想，負(fù)管理責(zé)任6、生產(chǎn)

5、室、安環(huán)室負(fù)連帶監(jiān)管責(zé)任預(yù)防措施：1、生產(chǎn)調(diào)度室、二熱電加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)后實(shí)際運(yùn)用情況的跟蹤落實(shí)，切實(shí)提升調(diào)度管理制度、 二熱電運(yùn)行崗位作業(yè)制度 、8#鍋爐開爐送點(diǎn)火煤氣規(guī)定 等制度的運(yùn)用水平，提高員工操 作技能。2014年5月10日前完成。2014年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編972、二熱電車間加強(qiáng)作業(yè)過程監(jiān)管，落實(shí)各崗位職責(zé)，強(qiáng)化制度執(zhí)行。2014年5月5日前完成。3、生產(chǎn)室牽頭組織對(duì)二熱電及其他煤氣系統(tǒng)管線工藝布局、閥門操作合理性進(jìn)行梳理、優(yōu)化， 增加類似機(jī)械、電氣閥門聯(lián)鎖安全保護(hù)裝置等，生產(chǎn)室負(fù)責(zé)對(duì)生產(chǎn)工藝存在的問題制定整改計(jì) 劃并落實(shí)整改，設(shè)備室負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)施存在的問題制定整改計(jì)劃并落實(shí)整改。2014年5月10日前完成梳理并制定整改計(jì)劃。4、生產(chǎn)室組織對(duì)煤氣系統(tǒng)的作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行完善，將8#鍋爐開爐送點(diǎn)火煤氣規(guī)定其他相關(guān)內(nèi)容細(xì)化至二熱電作業(yè)指導(dǎo)書。2014年5月15日前完成。5、技術(shù)安環(huán)室參照電氣作業(yè)票模式牽頭制定煤氣眼鏡閥等煤氣閥門操作確認(rèn)卡。2014年5月15日前完成。6、技術(shù)安環(huán)室牽頭組織全廠進(jìn)行事故學(xué)習(xí)，討論并要求各車間、科室負(fù)責(zé)人帶頭進(jìn)行宣講，汲 取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化員工學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、知標(biāo)準(zhǔn)、用標(biāo)準(zhǔn)的意識(shí)。2014年5月15日前完成。7、技術(shù)安環(huán)室牽頭組織對(duì)安全生產(chǎn)保命守則進(jìn)行學(xué)習(xí)，并要求各