產(chǎn)后出血的診治流程

1、產(chǎn) 前 評 估病 因產(chǎn) 后 出 血 危 險(xiǎn) 因 素子宮收縮乏力（tone）子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮收縮乏力多產(chǎn)次貧血前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）妊娠并發(fā)癥：子癇前期羊膜內(nèi)感染發(fā)熱子宮功能異?；蚪馄驶巫訉m平滑肌瘤前置胎盤胎盤早剝（子宮胎盤卒中）子宮畸形胎盤因素（tissue）子宮內(nèi)膜損傷多次刮宮史前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）多產(chǎn)次超聲示胎盤異常軟產(chǎn)道損傷（trauma）子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次子宮底部胎盤子宮過度伸展巨大胎兒凝血功能障礙（thrombin）病史凝血功能障礙的血液病肝臟疾病妊娠期高血壓疾病胎盤早剝?nèi)焉锾赜屑膊?特發(fā)性血小板減少性紫癜-子癇前期性血

2、小板減少癥-DIC -子癇前期 -死胎 -嚴(yán)重感染 -胎盤早剝瘀斑血壓升高胎兒死亡發(fā)熱產(chǎn)前出血突發(fā)性休克肝炎、肝功能異常治療性抗凝治療孕期應(yīng)用抗凝劑表 1 產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素的評估決策與實(shí)施：1. 1、轉(zhuǎn)院。2. 2、臨產(chǎn)前備血。3. 3、產(chǎn)程中建立靜脈通道。4. 4、產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)時(shí)評估病 因危 險(xiǎn) 因 素決 策 及 實(shí) 施子宮收縮乏力（tone）子宮收縮乏力1.急產(chǎn)2.胎兒偏大3.產(chǎn)程異常針對1、2： 開放靜脈通道；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。針對3：及時(shí)轉(zhuǎn)院；或積極處理，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。羊膜內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)發(fā)熱開放靜脈通道；應(yīng)用抗生素；預(yù)防感染和產(chǎn)后出血。胎盤因素（tissue）胎盤滯留或

3、胎盤殘留分娩時(shí)部分胎盤殘留前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）超聲下胎盤殘留開放靜脈；積極正確處理第三產(chǎn)程；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道損傷（trauma）宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂胎兒偏大急產(chǎn)或產(chǎn)程過快（引產(chǎn)史）手術(shù)助產(chǎn)建立靜脈通道；做好會(huì)陰保護(hù)；必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次子宮底部胎盤產(chǎn)后胎盤滯留過早牽拉臍帶正確積極處理第三產(chǎn)程；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。子宮破裂子宮手術(shù)史產(chǎn)程中異?；蜿幍乐a(chǎn)加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂體征： 下段壓痛、產(chǎn)程梗阻、血尿凝血功能障礙（thrombin）羊水栓塞經(jīng)產(chǎn)婦本次有引產(chǎn)史產(chǎn)程較快剖宮產(chǎn)分娩加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)；防止宮縮過強(qiáng)；防止宮縮時(shí)破膜；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。表8 2 產(chǎn)

4、后出血產(chǎn)時(shí)高危因素的評估、決策、實(shí)施決策與實(shí)施 產(chǎn)程中出現(xiàn)有可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的表現(xiàn)時(shí)： 1 .、建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，一條維持血容量）。 2. 、積極處理第三產(chǎn)程：（1）胎兒前肩娩出時(shí)預(yù)防性的注射縮宮素；（2）及時(shí)鉗夾剪斷臍帶（胎兒娩出后2分鐘左右）；（3）適當(dāng)有控制的牽引臍帶，一手牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推宮體，協(xié)助娩出胎盤（此種娩胎盤方法可以預(yù)防子宮內(nèi)翻）。 3. 、積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 4. 、 做好生命體征的監(jiān)測。 （一）陰道分娩產(chǎn)后出血處理流程圖胎兒娩出后活動(dòng)出血100ml 開放靜脈 靜點(diǎn)縮宮素 填入宮紗 開放靜脈 靜點(diǎn)縮宮素 轉(zhuǎn)院 或子宮切除 或化療保守

5、治療人工娩出胎盤胎盤植入胎盤娩出胎盤娩出后活動(dòng)出血200ml 產(chǎn)后出血原因（4T）Tone Tissue Trauma Thrombin宮縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙貫徹始終！檢查胎盤 按摩，血容量支持、吸氧 縮宮素（10分鐘評估） iv 前列腺素制劑（10 -15可重復(fù)用） 出血達(dá)500ml-1000ml 宮腔填塞（水囊、紗布） 轉(zhuǎn)院 出血達(dá)2000ml-3000ml 子宮切除 或子宮動(dòng)脈栓塞仍出血完整不完整檢查軟產(chǎn)道因素人工搔扒或鉗夾、刮宮無血凝塊，凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道完整 補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物血小板新鮮冰凍血漿 止血藥 氨基已酸氨甲環(huán)酸（妥塞敏）氨甲

6、苯酸（止血芳酸、對羧基芐胺）酚磺乙胺（止血敏）維生素K1縫合無血凝塊，凝血功能障礙仍出血有血凝塊，子宮收縮乏力圖1 陰道分娩后根據(jù)出血量的評估處理流程圖圖2 陰道分娩后根據(jù)生命體征的評估 處理流程圖克指數(shù)（二）陰道分娩后根據(jù)生命體征和休克指數(shù)評估的處理流程圖胎盤娩出后15 30 60 90 120監(jiān)測生命體征：血壓、脈搏、出血量、子宮高度、 膀胱充盈根據(jù)休克指數(shù)的評估休克與顯性出血不符合圖2 陰道分娩后根據(jù)生命體征的評估 處理流程 按羊水栓塞搶救 清除宮腔積血 加強(qiáng)宮縮 補(bǔ)充血容量宮腔積血腹腔內(nèi)出血子宮破裂？羊水栓塞 剖腹探查 子宮切除術(shù) 或子宮裂口修補(bǔ)術(shù)或+輸卵管結(jié)扎陰道血腫 子宮旁可見一個(gè)

7、低回聲包塊 腹腔游離液陽性 子宮下段處可見裂口 腹軟 腹部壓痛 + 反跳痛 + 移動(dòng)性濁音 + 或子宮旁可及一個(gè)包塊 導(dǎo)尿不消失（或伴有血尿） 陰道檢查 清創(chuàng)縫合腹部體征B超檢查子宮破裂表9 3 剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)中對產(chǎn)后出血的評估和處理術(shù)前評估發(fā)生術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素（與陰道分娩相同的風(fēng)險(xiǎn)因素之外還應(yīng)再考慮） 預(yù)防及處理措施宮縮乏力繼發(fā)宮縮乏力選擇性手術(shù) 術(shù)前備血； 開通兩條靜脈； 子宮切口：兩側(cè)預(yù)防性向上剪開，防止向下延裂；體部縱切口（前置胎盤） 紗布保護(hù)好子宮切口緣； 胎頭娩出后宮壁肌注縮宮素20u； 必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用止血藥。胎盤因素前置胎盤（伴子宮瘢痕）胎盤早剝軟產(chǎn)道損傷（切口易發(fā)生裂傷）前次

8、剖宮產(chǎn)術(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)由陰道產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)、試產(chǎn)后、頭深定、宮頸水腫、產(chǎn)程延長等凝血障礙有可能術(shù)中發(fā)生羊水栓塞：羊水過多或羊水III度污染、合并前置胎盤 術(shù)中評估術(shù)中表現(xiàn)處理措施出血量胎兒胎盤娩出后出血500ml根據(jù)出血量和出血部位，酌情采取下列措施： 檢查胎盤，清理宮腔，排除胎盤因素； 按摩：子宮體部加壓按摩止血； 用藥：縮宮素、前列腺素制劑； 縫扎止血：局部縫合止血，或B-lynch捆綁式縫合（除前置胎盤外）；或子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)扎； 填紗（前置胎盤應(yīng)從下往上填塞）； 抽血查血常規(guī)、凝血象； 轉(zhuǎn)院或切子宮（栓塞）； 監(jiān)測生命體征，及時(shí)補(bǔ)足血容量； 考慮是否輸血？出血部位子宮體部胎盤剝離面出血前

9、置胎盤子宮下段剝離面出血無凝血塊臨床有憋氣、胸悶、嗆咳等不適癥狀發(fā)生在大量失血后 羊水栓塞？同羊水栓塞搶救； 消耗性凝血障礙？補(bǔ)充凝血因子。生命體征血壓下降，血氧飽和度下降 羊水栓塞？同羊水栓塞搶救圖4 3（三） 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因分析和處理流程Thrombin凝血功能障礙Trauma軟產(chǎn)道損傷 Tissue胎盤因素Tone宮縮乏力貫徹始終！ 胎盤剝離面出血（前置-早剝）切口出血迅速人工剝離胎盤 按摩：血容量支持，吸氧 用藥：縮宮素（10分鐘評估） iv前列腺素制劑（10 -15可重復(fù)用） 出血達(dá)800ml 縫扎止血子宮動(dòng)脈上、下行支B-Lynch縫合 出血1000ml1000ml-1500m

10、l 宮腔填紗 轉(zhuǎn)院2000ml-3000ml 或切子宮 或動(dòng)脈栓塞按摩、用藥、縫扎止血、填紗、轉(zhuǎn)院，或切子宮（栓塞） 迅速鉗夾切口緣檢查切口有無延裂 監(jiān)測凝血象 補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物血小板，新鮮冰凍血漿 止血藥 氨基已酸氨甲環(huán)酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、對羧基芐胺）酚磺乙胺（止血敏）維生素K1無血凝塊仍出血有凝血塊 局部切除 縫扎止血 或局部注射MTX- 1mg/Kg 迅速縫合子宮切口 縫合裂傷 局部縫扎 子宮動(dòng)脈縫扎 宮腔填紗 B-Lynch縫合 子宮切除 紗布填塞或子宮切除 請上級會(huì)診或填塞縫布轉(zhuǎn)院面積大面積小胎盤植入同陰道處理一、凝血障礙及羊水栓塞診斷處理流程表10

11、凝血障礙及羊水栓塞診斷處理流程產(chǎn)前評估高危因素預(yù)防措施凝血障礙肝功能異常 分娩前盡可能改善肝功能；維生素K110mg，im，qd 血小板低補(bǔ)充血小板到58萬凝血功能異常補(bǔ)充凝血因子；產(chǎn)前應(yīng)用抗凝劑；分娩前配成份血；轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院分娩。妊娠期可能引起的DIC：子癇前期伴血小板減少（HELLP）胎死宮內(nèi)產(chǎn)前出血（胎盤早剝）轉(zhuǎn)入有條件的綜合醫(yī)院分娩；監(jiān)測凝血功能，積極改善凝血狀況（見上項(xiàng)）。羊水栓塞發(fā)生羊水栓塞的高危因素：高齡初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)；有引產(chǎn)史（縮宮素或前列腺素）；破水后；產(chǎn)程快；前置胎盤等。減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)；避免在宮縮時(shí)人工破膜；嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征；防止宮縮過強(qiáng)；防止產(chǎn)程過快。產(chǎn)時(shí)評估

12、臨床表現(xiàn)處理措施出血量出血400ml持續(xù)按摩壓迫子宮，應(yīng)用縮宮素；開通靜脈；補(bǔ)充血容量。凝血塊無血塊 血常規(guī)檢查：血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積；凝血功能檢查：纖維蛋白原、纖維蛋白分解產(chǎn)物（D-二聚體或FDP）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、試管法檢測凝血時(shí)。子宮收縮差按宮縮乏力處理， 在考慮有羊水栓塞可能時(shí)，縮宮素應(yīng)用應(yīng)慎重！產(chǎn)時(shí)評估臨床表現(xiàn)處理措施 生命體征10分鐘記錄一次生命體征 30分鐘內(nèi)盡快實(shí)施休克指數(shù)提示的出血量與實(shí)際出血量不符合（排除腹腔內(nèi)出血、宮腔積血或陰道血腫）建立特護(hù)記錄：1叫：求助：產(chǎn)科上級醫(yī)生、外科或麻醉科或ICU醫(yī)師，建立深靜脈通道，協(xié)助ABC。同時(shí)與上級醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診或

13、會(huì)診。2告：告知家屬，病情危急。 3條道 兩個(gè)“3條道” （1）氣道：面罩吸氧48L/min，氧飽和度93%。 （2）尿道：留置尿管，監(jiān)測尿量。（3）靜脈通道：3條（至少一條深靜脈通道） 晶體通道，保證容量，先晶體后膠體（3：1）或血；多巴胺維持血壓；給藥通道。在開通靜脈同時(shí)取血（帶血標(biāo)本送上級醫(yī)院？）進(jìn)行下列檢查：輔助檢查：血常規(guī)、血型（ABO,Rh）、肝腎功能，輸血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清學(xué)、凝血全項(xiàng)（試管法測凝血時(shí)）等；配血；血?dú)夥治觯徊檎已蛩煞郑ㄏ虑混o脈血或深靜脈血）。4T 迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：5種主要常用藥1）地塞米松20mg iv，或氫化可的松200

14、mg iv；2）罌粟堿 3090mg iv，小壺滴入后維持，總量不超過300mg/d；或 阿托品0.51mg小壺內(nèi)推入；或氨茶堿0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv ；或 654II1020mg 小壺內(nèi)推入， 1530重復(fù)。休克3）升壓藥：多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml ，按510ug/Kg.min以后調(diào)整 iv；4）糾正酸中毒：5%NaHCO3 100 ml200 ml iv，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，24小時(shí)重復(fù)靜點(diǎn)；5）肝素：10分鐘內(nèi) 早用! 25mg50mg(1/41/2支) + 低右或鹽水100ml iv， 3060滴完，1mg/Kg 46小時(shí)重復(fù)一次，150200mg/24小時(shí)。尿量120次/分7心：西地蘭 0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv（排除容量問題）。以上均可在轉(zhuǎn)診前處理！續(xù)表10產(chǎn)時(shí)評估臨床表現(xiàn)處理措施 陰道出血血液不凝固纖維蛋白原1g/L） 8 補(bǔ)充凝血因子：250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L冷沉淀物40ml,可增加纖維蛋白原100mg/L血小板動(dòng)態(tài)下降（治療后50x109/L）50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml； 血紅蛋白進(jìn)行性下降（治療后使HCT達(dá)30%左右）240ml