兒科抗菌藥的合理應用

1、摘要 抗菌藥是臨床上使用的最多的藥物之一，在防止感染性疾病中發(fā)揮著重要作用，但濫用現(xiàn)象也比較普遍。濫用抗菌藥會引起嚴重的不良后果，因此必須重視抗菌藥的合理應用。本文從小兒的年齡、體重，病原體的多樣性、耐藥性，藥物的用法、用量、療程等多方面說明了如何合理應用抗菌藥，并總結(jié)了合理應用抗菌藥的原則。關(guān)鍵詞 兒科；抗菌藥；合理應用抗菌藥是指能抑制或殺滅細菌和其他微生物，用于防治感染性疾病的藥1，包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幇雌淇咕秶譃閺V譜抗菌藥和窄譜抗菌藥。廣譜抗菌藥是指對多種細菌，甚至細菌以外的其他病原體有抑制或殺滅作用的抗菌藥，如四環(huán)素不但對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有抗菌作用，而且對衣原體

2、、支原體、立克氏次體等也有抑制作用。窄譜抗菌藥是指僅對某一菌種或某一菌屬有抑制或殺滅作用的抗菌藥，如異煙肼只對結(jié)核桿菌有殺滅作用?？咕幍暮侠響檬侵甘箍咕幇l(fā)揮最大治療作用的同時保證不良反應又輕又少，達到安全有效的用藥目的?？咕幨桥R床上使用得最多、最廣的藥物之一，在防治感染性疾病中發(fā)揮著重要作用，過去許多致死性疾病已得到控制，但是隨著抗菌藥的廣泛使用，濫用現(xiàn)象也比較普遍。濫用抗菌藥不僅造成經(jīng)濟上的損失，而且會導致許多嚴重的不良反應，如四環(huán)素引起的二重感染、氨基苷類藥引起的耳聾、氯霉素引起的再生障礙性貧血等，更為重要的是細菌容易產(chǎn)生耐藥性，形成耐藥菌株，而耐藥菌株引起的感染很不容易治療，因此

3、，必須重視抗菌藥的合理應用。就兒科來說，要合理應用抗菌藥，就應考慮得更多、更全面。一般來說，從小兒機體、藥物、病原體三方面的因素著手，綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇療效好、不良反應輕的抗菌藥。1 機體方面1.1 年齡小兒年齡小，用藥劑量也小，但小到多少合適是主要問題。小兒是指初生到18歲之間的人群，這期間的小兒，尤其是嬰幼兒，全身各系統(tǒng)、各組織器官發(fā)育尚未健全，各種生理、生化功能活動尚未完善，會影響藥物的吸收、分布、代謝及排泄等，尤其是肝臟對藥物的代謝能力差，腎臟對藥物的排泄能力弱，某些藥物劑量稍大就會引起嚴重的不良反應，而劑量小又起不到治療作用，為了保證小兒用藥安全有效，可根據(jù)小兒年齡計算小兒用藥

4、劑量2：1歲以內(nèi)用量=0.01×(月齡+3)×成人劑量；1歲以上用量=0.05×(年齡+2)×成人劑量。1.2 體重根據(jù)年齡計算小兒的用藥劑量，這種計算方法意味著年齡相同，用藥劑量就相同，但同年齡的小兒體重可能有明顯差異，如10歲的兒童，有的可能40kg，有的可能只有30kg，但卻應用同等劑量的藥物，這對于體重偏輕的患兒來說，劑量顯得過大，而對于體重偏重的患兒來說，劑量顯得不足，為了更合理的用藥，常按體重計算小兒用藥劑量2：小兒劑量=藥量/kg×小兒體重(kg)；小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/50。此外還可按體表面積計算小兒用

5、藥劑量3：每日(次)用量=患兒體表面積(m2)×每日(次)藥量/平方米，其中小兒小于30kg時，體表面積(m2)=體重(kg)×0.035+0.1；小兒大于30kg時，體表面積(m2)=體重(kg)-30×0.02+1.05，這種計算方法比按體重計算更準確，因其與基礎代謝率、腎小球濾過率密切相關(guān)，但不常用。1.3 免疫力免疫力是機體對疾病的抵抗能力。和成人相比，小兒，尤其是嬰幼兒，由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全、功能尚未完善，容易患感染性疾病，而且感染后疾病進展迅速，不容易好轉(zhuǎn)，所以小兒患感染性疾病后最好盡早使用足量、有效的抗菌藥物。2 藥物方面2.1 防治作用和不良反

6、應 防治作用和不良反應稱為藥物作用的二重性。防治作用是藥物對機體有利的一面，達到預防、治療疾病的目的；不良反應是藥物對機體不利的一面，輕者給患者帶來不適，重者可危及患者生命，不良反應的表現(xiàn)形式很多，有毒性反應、變態(tài)反應、二重感染等，所以用藥時既要注重藥物的防治作用，又要謹防藥物的不良反應，選擇抗菌作用強而不良反應又輕又少的藥物作為治療藥。2.2 用量用量是指用藥的份量。抗菌藥物用藥劑量過大，防治作用增強的同時不良反應也增多、增強；用藥劑量過小，則不良反應減少、減輕的同時，防治作用也減弱，達不到治療目的，所以應選擇適當?shù)膭┝俊Ｐ河盟巹┝靠捎萌N方法計算(詳見機體方面的因素)，其中最常用的是按體

7、重計算小兒用藥劑量。2.3 用法用法就是給藥的方法，往往根據(jù)患兒的病情及藥物的劑型、理化性質(zhì)等決定給藥的方法。一般急癥、重癥及頻繁嘔吐的感染患者采用注射法給藥，輕癥可口服；易被胃酸、腸堿、消化酶破壞的藥，如天然青霉素G不宜口服，只能注射給藥，而且青霉素G的水溶液性質(zhì)不穩(wěn)定，配制后在室溫下容易分解失效且增加過敏機會，還應現(xiàn)配現(xiàn)用；在胃腸道難以吸收的藥，如氨基苷類抗生素，治療全身感染時不宜口服，只能注射給藥。2.4 療程療程就是用藥時間的長短，療程過長，不良反應多而重；療程過短，病情容易復發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，所以應根據(jù)病情嚴格控制用藥時間的長短。一般來說，抗菌藥的應用以35d為宜，7d為限；對于急性感染

8、，也可根據(jù)臨床癥狀的變化來決定用藥時間的長短，即一般用到體溫正常、癥狀消退后7292h，在4872h內(nèi)療效不顯著者，應考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量1。2.5 預防用藥預防用藥是指疾病未出現(xiàn)之前，提前用藥以阻止疾病或癥狀的發(fā)生。據(jù)報道，抗菌藥用于預防感染性疾病越來越多，尤其是小兒，這樣會導致細菌產(chǎn)生耐藥性，成為耐藥菌株，而且藥物都有不良反應，對人體有危害，還有，用抗菌藥預防感染在很多時候沒有必要，只是心理作用，尋求安慰而已，所以應盡量避免預防性用藥。但少數(shù)情況有必要預防用藥，如風濕熱患者用青霉素G殺滅咽喉部的溶血性鏈球菌以防止復發(fā)；風濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后應用抗菌藥預防細菌性心內(nèi)膜炎；流腦

9、流行時，用磺胺藥預防流腦；結(jié)腸手術(shù)前后用抗菌藥預防感染等2。2.6 聯(lián)合用藥兩種或兩種以上的藥物同時或先后應用稱為聯(lián)合用藥。合理的聯(lián)合用藥可以達到增強療效，減少不良反應，避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生。但臨床上治療感染性疾病時，不少醫(yī)生常常聯(lián)用抗菌藥，聯(lián)用的目的在于迅速控制病情，而沒有重視耐藥性和不良反應。實際上，很多時候是沒有必要聯(lián)合用藥的，因為疾病的發(fā)展與康復都需要時間，有個過程，這種本可以用一種藥就能控制的感染卻聯(lián)合用藥治療就是一種抗菌藥的濫用現(xiàn)象，既浪費了藥品，增多了不良反應，又容易使細菌產(chǎn)生耐藥性，所以應盡量避免聯(lián)合用藥。但少數(shù)情況例外，必須聯(lián)合用藥，如病因未明且病情險惡的嚴重感染(如敗血癥

10、，化膿性腦膜炎)；單一抗菌藥不能控制的混合感染(如腸穿孔所致腹膜炎或嚴重創(chuàng)傷所致感染等)；長期用藥有可能產(chǎn)生耐藥性者(如結(jié)核病)等2。即使疾病需要聯(lián)合用藥，但聯(lián)用藥物最多不超過三種，而且抗菌藥按其作用性質(zhì)分為4類3：類是繁殖期殺菌藥，如青霉素；類是靜止期殺菌藥，如氨基苷類；類是快速抑菌藥，如紅霉素；類是慢效抑菌藥，如磺胺類。其中類和類不能聯(lián)用，聯(lián)用后作用減弱，其他類之間可互相聯(lián)用。3 病原體3.1 多樣性抗菌藥抑制或殺滅的病原體種類繁多，主要是細菌，其次是衣原體，支原體，螺旋體，立克次氏體等，其中細菌分為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，陽性菌又分為陽性球菌和陽性桿菌；陰性菌也分為陰性球菌和陰性桿菌。陽

11、性球菌包括金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等；陽性桿菌包括破傷風芽胞梭菌，白喉棒狀桿菌，產(chǎn)氣莢膜牙胞梭菌，炭疽芽胞桿菌等；陰性球菌包括腦膜炎奈瑟氏菌，淋病奈瑟氏菌等；陰性桿菌包括流感嗜血桿菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，傷寒沙門氏菌，痢疾桿菌等4。盡管致病菌種類繁多，但不同的病原菌對抗菌藥的敏感性不同，這是臨床選擇用抗菌藥的基礎，所以治療感染性疾病時，原則上應根據(jù)細菌學檢查及藥敏試驗選擇抗菌藥。但在臨床工作中，醫(yī)生往往根據(jù)感染的部位、性質(zhì)、臨床表現(xiàn)及用藥經(jīng)驗決定用藥，只有難治性病例才主要依據(jù)細菌學檢查及藥敏試驗來選擇抗菌藥。根據(jù)細菌學檢出的致病菌來選擇抗菌藥也有一定的規(guī)律，即革蘭陽性菌如金黃色葡

12、萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等所致感染一般首選青霉素，次選大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、磺胺類，喹諾酮類等；革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌等所致感染一般首選半合成青霉素，次選氨基苷類、頭孢菌素類、喹諾酮類等；革蘭陰性球菌如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌所致感染一般首選青霉素。3.2 耐藥性耐藥性，也稱抗藥性，隨著抗菌藥的長期廣泛應用，尤其是不合理的使用，細菌對藥物的敏感性降低，藥物的抗菌作用減弱或消失，這種現(xiàn)象稱為耐藥性5。細菌獲得耐藥性的方式有三種5：抗藥性基因突變：是指細菌在生長繁殖過程中，染色體上某一點的遺傳物質(zhì)在復制時改變了遺傳性質(zhì)，產(chǎn)生突變的耐藥菌株，致使自然界中有的細菌對抗

13、菌藥具有天然不敏感現(xiàn)象?？顾幮曰蜣D(zhuǎn)移：這種抗藥性是指耐藥菌將抗藥性基因轉(zhuǎn)移給敏感菌，使敏感菌成為耐藥菌?？顾幮曰蜣D(zhuǎn)移又分為兩種，即轉(zhuǎn)導和接合，轉(zhuǎn)導是以噬菌體為媒介，把耐藥菌的耐藥性基因轉(zhuǎn)移到敏感菌體內(nèi)，導致敏感菌基因特性改變，從而變?yōu)槟退幘?。一般認為，這一耐藥基因來自染色體外遺傳物質(zhì)質(zhì)粒。接合是指細菌在有性生殖過程中，通過耐藥菌(雄株)的性菌毛和敏感菌(雌株)菌體接觸，形成配接橋，把耐藥菌的抗藥性基因(簡稱R因子)傳遞給敏感菌，使敏感菌產(chǎn)生耐藥性，同時獲得產(chǎn)生性菌毛的能力，并可遺傳給子代。R因子通過接合在種、屬間轉(zhuǎn)移，一個R因子可攜帶多種耐藥性基因形成多價耐藥菌株，從而給臨床治療帶來困難。生理性適應：是指細菌能在抗菌藥存在的環(huán)境中生存而產(chǎn)生適應。細菌產(chǎn)生耐藥性的機制是：產(chǎn)生了滅活酶，如裂解青霉素-內(nèi)酰胺環(huán)的青霉素酶；藥物作用點或靶酶改變；細菌胞漿膜通透性改變；細菌改變自身代謝途徑1。細菌產(chǎn)生耐藥性的原因是長期、反復地使用抗菌藥，尤其是濫用抗菌藥。產(chǎn)生耐藥性的結(jié)果是給臨床治療感染性疾病帶來很大困難，此時要么加大原用藥物的劑量，要么更換