兒科抗菌藥的合理應(yīng)用

1、摘要 抗菌藥是臨床上使用的最多的藥物之一，在防止感染性疾病中發(fā)揮著重要作用，但濫用現(xiàn)象也比較普遍。濫用抗菌藥會(huì)引起嚴(yán)重的不良后果，因此必須重視抗菌藥的合理應(yīng)用。本文從小兒的年齡、體重，病原體的多樣性、耐藥性，藥物的用法、用量、療程等多方面說(shuō)明了如何合理應(yīng)用抗菌藥，并總結(jié)了合理應(yīng)用抗菌藥的原則。關(guān)鍵詞 兒科；抗菌藥；合理應(yīng)用抗菌藥是指能抑制或殺滅細(xì)菌和其他微生物，用于防治感染性疾病的藥1，包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幇雌淇咕秶譃閺V譜抗菌藥和窄譜抗菌藥。廣譜抗菌藥是指對(duì)多種細(xì)菌，甚至細(xì)菌以外的其他病原體有抑制或殺滅作用的抗菌藥，如四環(huán)素不但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有抗菌作用，而且對(duì)衣原體

2、、支原體、立克氏次體等也有抑制作用。窄譜抗菌藥是指僅對(duì)某一菌種或某一菌屬有抑制或殺滅作用的抗菌藥，如異煙肼只對(duì)結(jié)核桿菌有殺滅作用?？咕幍暮侠響?yīng)用是指使抗菌藥發(fā)揮最大治療作用的同時(shí)保證不良反應(yīng)又輕又少，達(dá)到安全有效的用藥目的?？咕幨桥R床上使用得最多、最廣的藥物之一，在防治感染性疾病中發(fā)揮著重要作用，過(guò)去許多致死性疾病已得到控制，但是隨著抗菌藥的廣泛使用，濫用現(xiàn)象也比較普遍。濫用抗菌藥不僅造成經(jīng)濟(jì)上的損失，而且會(huì)導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如四環(huán)素引起的二重感染、氨基苷類藥引起的耳聾、氯霉素引起的再生障礙性貧血等，更為重要的是細(xì)菌容易產(chǎn)生耐藥性，形成耐藥菌株，而耐藥菌株引起的感染很不容易治療，因此

3、，必須重視抗菌藥的合理應(yīng)用。就兒科來(lái)說(shuō)，要合理應(yīng)用抗菌藥，就應(yīng)考慮得更多、更全面。一般來(lái)說(shuō)，從小兒機(jī)體、藥物、病原體三方面的因素著手，綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇療效好、不良反應(yīng)輕的抗菌藥。1 機(jī)體方面1.1 年齡小兒年齡小，用藥劑量也小，但小到多少合適是主要問(wèn)題。小兒是指初生到18歲之間的人群，這期間的小兒，尤其是嬰幼兒，全身各系統(tǒng)、各組織器官發(fā)育尚未健全，各種生理、生化功能活動(dòng)尚未完善，會(huì)影響藥物的吸收、分布、代謝及排泄等，尤其是肝臟對(duì)藥物的代謝能力差，腎臟對(duì)藥物的排泄能力弱，某些藥物劑量稍大就會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而劑量小又起不到治療作用，為了保證小兒用藥安全有效，可根據(jù)小兒年齡計(jì)算小兒用藥

4、劑量2：1歲以內(nèi)用量=0.01×(月齡+3)×成人劑量；1歲以上用量=0.05×(年齡+2)×成人劑量。1.2 體重根據(jù)年齡計(jì)算小兒的用藥劑量，這種計(jì)算方法意味著年齡相同，用藥劑量就相同，但同年齡的小兒體重可能有明顯差異，如10歲的兒童，有的可能40kg，有的可能只有30kg，但卻應(yīng)用同等劑量的藥物，這對(duì)于體重偏輕的患兒來(lái)說(shuō)，劑量顯得過(guò)大，而對(duì)于體重偏重的患兒來(lái)說(shuō)，劑量顯得不足，為了更合理的用藥，常按體重計(jì)算小兒用藥劑量2：小兒劑量=藥量/kg×小兒體重(kg)；小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/50。此外還可按體表面積計(jì)算小兒用

5、藥劑量3：每日(次)用量=患兒體表面積(m2)×每日(次)藥量/平方米，其中小兒小于30kg時(shí)，體表面積(m2)=體重(kg)×0.035+0.1；小兒大于30kg時(shí)，體表面積(m2)=體重(kg)-30×0.02+1.05，這種計(jì)算方法比按體重計(jì)算更準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝率、腎小球?yàn)V過(guò)率密切相關(guān)，但不常用。1.3 免疫力免疫力是機(jī)體對(duì)疾病的抵抗能力。和成人相比，小兒，尤其是嬰幼兒，由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全、功能尚未完善，容易患感染性疾病，而且感染后疾病進(jìn)展迅速，不容易好轉(zhuǎn)，所以小兒患感染性疾病后最好盡早使用足量、有效的抗菌藥物。2 藥物方面2.1 防治作用和不良反

6、應(yīng) 防治作用和不良反應(yīng)稱為藥物作用的二重性。防治作用是藥物對(duì)機(jī)體有利的一面，達(dá)到預(yù)防、治療疾病的目的；不良反應(yīng)是藥物對(duì)機(jī)體不利的一面，輕者給患者帶來(lái)不適，重者可危及患者生命，不良反應(yīng)的表現(xiàn)形式很多，有毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等，所以用藥時(shí)既要注重藥物的防治作用，又要謹(jǐn)防藥物的不良反應(yīng)，選擇抗菌作用強(qiáng)而不良反應(yīng)又輕又少的藥物作為治療藥。2.2 用量用量是指用藥的份量?？咕幬镉盟巹┝窟^(guò)大，防治作用增強(qiáng)的同時(shí)不良反應(yīng)也增多、增強(qiáng)；用藥劑量過(guò)小，則不良反應(yīng)減少、減輕的同時(shí)，防治作用也減弱，達(dá)不到治療目的，所以應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膭┝俊Ｐ河盟巹┝靠捎萌N方法計(jì)算(詳見(jiàn)機(jī)體方面的因素)，其中最常用的是按體

7、重計(jì)算小兒用藥劑量。2.3 用法用法就是給藥的方法，往往根據(jù)患兒的病情及藥物的劑型、理化性質(zhì)等決定給藥的方法。一般急癥、重癥及頻繁嘔吐的感染患者采用注射法給藥，輕癥可口服；易被胃酸、腸堿、消化酶破壞的藥，如天然青霉素G不宜口服，只能注射給藥，而且青霉素G的水溶液性質(zhì)不穩(wěn)定，配制后在室溫下容易分解失效且增加過(guò)敏機(jī)會(huì)，還應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；在胃腸道難以吸收的藥，如氨基苷類抗生素，治療全身感染時(shí)不宜口服，只能注射給藥。2.4 療程療程就是用藥時(shí)間的長(zhǎng)短，療程過(guò)長(zhǎng)，不良反應(yīng)多而重；療程過(guò)短，病情容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，所以應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)格控制用藥時(shí)間的長(zhǎng)短。一般來(lái)說(shuō)，抗菌藥的應(yīng)用以35d為宜，7d為限；對(duì)于急性感染

8、，也可根據(jù)臨床癥狀的變化來(lái)決定用藥時(shí)間的長(zhǎng)短，即一般用到體溫正常、癥狀消退后7292h，在4872h內(nèi)療效不顯著者，應(yīng)考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量1。2.5 預(yù)防用藥預(yù)防用藥是指疾病未出現(xiàn)之前，提前用藥以阻止疾病或癥狀的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，抗菌藥用于預(yù)防感染性疾病越來(lái)越多，尤其是小兒，這樣會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，成為耐藥菌株，而且藥物都有不良反應(yīng)，對(duì)人體有危害，還有，用抗菌藥預(yù)防感染在很多時(shí)候沒(méi)有必要，只是心理作用，尋求安慰而已，所以應(yīng)盡量避免預(yù)防性用藥。但少數(shù)情況有必要預(yù)防用藥，如風(fēng)濕熱患者用青霉素G殺滅咽喉部的溶血性鏈球菌以防止復(fù)發(fā)；風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；流腦

9、流行時(shí)，用磺胺藥預(yù)防流腦；結(jié)腸手術(shù)前后用抗菌藥預(yù)防感染等2。2.6 聯(lián)合用藥兩種或兩種以上的藥物同時(shí)或先后應(yīng)用稱為聯(lián)合用藥。合理的聯(lián)合用藥可以達(dá)到增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生。但臨床上治療感染性疾病時(shí)，不少醫(yī)生常常聯(lián)用抗菌藥，聯(lián)用的目的在于迅速控制病情，而沒(méi)有重視耐藥性和不良反應(yīng)。實(shí)際上，很多時(shí)候是沒(méi)有必要聯(lián)合用藥的，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)展與康復(fù)都需要時(shí)間，有個(gè)過(guò)程，這種本可以用一種藥就能控制的感染卻聯(lián)合用藥治療就是一種抗菌藥的濫用現(xiàn)象，既浪費(fèi)了藥品，增多了不良反應(yīng)，又容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，所以應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。但少數(shù)情況例外，必須聯(lián)合用藥，如病因未明且病情險(xiǎn)惡的嚴(yán)重感染(如敗血癥

10、，化膿性腦膜炎)；單一抗菌藥不能控制的混合感染(如腸穿孔所致腹膜炎或嚴(yán)重創(chuàng)傷所致感染等)；長(zhǎng)期用藥有可能產(chǎn)生耐藥性者(如結(jié)核病)等2。即使疾病需要聯(lián)合用藥，但聯(lián)用藥物最多不超過(guò)三種，而且抗菌藥按其作用性質(zhì)分為4類3：類是繁殖期殺菌藥，如青霉素；類是靜止期殺菌藥，如氨基苷類；類是快速抑菌藥，如紅霉素；類是慢效抑菌藥，如磺胺類。其中類和類不能聯(lián)用，聯(lián)用后作用減弱，其他類之間可互相聯(lián)用。3 病原體3.1 多樣性抗菌藥抑制或殺滅的病原體種類繁多，主要是細(xì)菌，其次是衣原體，支原體，螺旋體，立克次氏體等，其中細(xì)菌分為革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，陽(yáng)性菌又分為陽(yáng)性球菌和陽(yáng)性桿菌；陰性菌也分為陰性球菌和陰性桿菌。陽(yáng)

11、性球菌包括金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等；陽(yáng)性桿菌包括破傷風(fēng)芽胞梭菌，白喉棒狀桿菌，產(chǎn)氣莢膜牙胞梭菌，炭疽芽胞桿菌等；陰性球菌包括腦膜炎奈瑟氏菌，淋病奈瑟氏菌等；陰性桿菌包括流感嗜血桿菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，傷寒沙門(mén)氏菌，痢疾桿菌等4。盡管致病菌種類繁多，但不同的病原菌對(duì)抗菌藥的敏感性不同，這是臨床選擇用抗菌藥的基礎(chǔ)，所以治療感染性疾病時(shí)，原則上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥。但在臨床工作中，醫(yī)生往往根據(jù)感染的部位、性質(zhì)、臨床表現(xiàn)及用藥經(jīng)驗(yàn)決定用藥，只有難治性病例才主要依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇抗菌藥。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢出的致病菌來(lái)選擇抗菌藥也有一定的規(guī)律，即革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡

12、萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等所致感染一般首選青霉素，次選大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、磺胺類，喹諾酮類等；革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌等所致感染一般首選半合成青霉素，次選氨基苷類、頭孢菌素類、喹諾酮類等；革蘭陰性球菌如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌所致感染一般首選青霉素。3.2 耐藥性耐藥性，也稱抗藥性，隨著抗菌藥的長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用，尤其是不合理的使用，細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性降低，藥物的抗菌作用減弱或消失，這種現(xiàn)象稱為耐藥性5。細(xì)菌獲得耐藥性的方式有三種5：抗藥性基因突變：是指細(xì)菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中，染色體上某一點(diǎn)的遺傳物質(zhì)在復(fù)制時(shí)改變了遺傳性質(zhì)，產(chǎn)生突變的耐藥菌株，致使自然界中有的細(xì)菌對(duì)抗

13、菌藥具有天然不敏感現(xiàn)象。抗藥性基因轉(zhuǎn)移：這種抗藥性是指耐藥菌將抗藥性基因轉(zhuǎn)移給敏感菌，使敏感菌成為耐藥菌。抗藥性基因轉(zhuǎn)移又分為兩種，即轉(zhuǎn)導(dǎo)和接合，轉(zhuǎn)導(dǎo)是以噬菌體為媒介，把耐藥菌的耐藥性基因轉(zhuǎn)移到敏感菌體內(nèi)，導(dǎo)致敏感菌基因特性改變，從而變?yōu)槟退幘?。一般認(rèn)為，這一耐藥基因來(lái)自染色體外遺傳物質(zhì)質(zhì)粒。接合是指細(xì)菌在有性生殖過(guò)程中，通過(guò)耐藥菌(雄株)的性菌毛和敏感菌(雌株)菌體接觸，形成配接橋，把耐藥菌的抗藥性基因(簡(jiǎn)稱R因子)傳遞給敏感菌，使敏感菌產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)獲得產(chǎn)生性菌毛的能力，并可遺傳給子代。R因子通過(guò)接合在種、屬間轉(zhuǎn)移，一個(gè)R因子可攜帶多種耐藥性基因形成多價(jià)耐藥菌株，從而給臨床治療帶來(lái)困難。生理性適應(yīng)：是指細(xì)菌能在抗菌藥存在的環(huán)境中生存而產(chǎn)生適應(yīng)。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制是：產(chǎn)生了滅活酶，如裂解青霉素-內(nèi)酰胺環(huán)的青霉素酶；藥物作用點(diǎn)或靶酶改變；細(xì)菌胞漿膜通透性改變；細(xì)菌改變自身代謝途徑1。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因是長(zhǎng)期、反復(fù)地使用抗菌藥，尤其是濫用抗菌藥。產(chǎn)生耐藥性的結(jié)果是給臨床治療感染性疾病帶來(lái)很大困難，此時(shí)要么加大原用藥物的劑量，要么更換