臨床路徑基礎理論資料

1、臨床路徑基礎理論資料：臨床路徑理論與方法概述       華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 陶紅兵一、臨床路徑的定義臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員等多個相關學科研究者針對某個ICD對應病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。二、循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學是遵循科學證據的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效

2、的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫(yī)學的實踐包括三個組成部分：第一是患者，患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務而恢復健康；第二是醫(yī)生，醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關的臨床資料，應用于自己的臨床經驗和已掌握的醫(yī)學理論知識，卓有成效地解決患者的若干疑難問題，還必須不斷地更新和豐富自己的知識，掌握新技能；第三，要去發(fā)掘和掌握當前研究的最佳證據。循證醫(yī)學實際上是臨床醫(yī)生診治患者的一個實踐過程，精益求精的認識病人及其所患疾病的本質，從疑難的臨床問題中去求知和理解新知，然后應用真知去聯(lián)系病人的實際并卓有成效地解決病人的問題，并期望取得最佳效

3、果。三、診斷相關組（DRG）概述1976年，美國耶魯大學衛(wèi)生研究中心的Robert Fetter 和John Thompson 等人經過近十年的努力研究出一種新型的住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關組（diagnosis related groups system ，DRGs）。疾病診斷相關組是一種病例組合方式，設計病組的出發(fā)點主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。每個DRG組內的病人具有相似的臨床特點，可以根據病情的嚴重程度和醫(yī)療服務資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中

4、按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價格的費用。還可以將傳統(tǒng)的實報實銷的后付制度改為依據DRG分組的預付款撥款制度，用以指導并規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務中的不合理消費，從而達到控制醫(yī)療費用增長過快的趨勢。通過控制DRG的平均住院日和住院費用來達到充分調動醫(yī)療服務提供方進行醫(yī)療費用控制的積極性，促使醫(yī)院挖掘潛力，保證醫(yī)療服務質量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源的浪費。四、臨床路徑的起源20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，到80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。20世紀80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，

5、以法律的形式實行了以耶魯大學研究者提出的診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGsPPS)。醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務前已知道付款的數額，即DRGs的費用，病人接受的醫(yī)療服務均按相同費用支付。這對參加DRGsPPS的醫(yī)院而言，最明顯的影響是所承擔的經濟風險。如果醫(yī)院能使提供的實際服務費用低于DRGsPPS的標準費用時，醫(yī)院才能從中獲得盈利，否則，醫(yī)院就會出現(xiàn)虧損。在這種情況下，醫(yī)院為了生存，必須考慮每一項醫(yī)療服務的成本和每一種治療方案對病人恢復健康所得到的實際效益，并且去探索和研究低于DRGsPPS標準費用的服務方法與模式，以保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進和成本的有效控制。1990年，美

6、國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預定的診療計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數和節(jié)約費用，又可達到預期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，逐步得到應用和推廣。后來，人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinical pathway ，CP）。五、臨床路徑的相關理論（一）工業(yè)工程的標準化原理工業(yè)工程的標準化原理是實現(xiàn)臨床路徑診療規(guī)范化的理論基礎。標準化是對現(xiàn)實與潛在的問題做出的統(tǒng)一規(guī)定，供共同和反復使用，以在預定的領域內獲得最佳秩序和效益的活動。工業(yè)工程通過標準化的程序和動作路徑，使人、財、物等生產要素以科學、規(guī)范的程序參與到生產過程中，從而剔

7、除不合理的失誤動作和無用動作，從而大大提高工業(yè)生產效率。臨床路徑不同于傳統(tǒng)的診療模式，而是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)務人員實施診療活動的大致順序，使診療活動由以前的隨意性、不規(guī)范性轉變?yōu)橄鄬σ?guī)范的標準化流程。（二）戴明循環(huán)理論戴明循環(huán)理論（PDCA）為臨床路徑的開發(fā)實施及不斷優(yōu)化改進提供了理論基礎。戴明循環(huán)研究起源于20世紀20年代，有“統(tǒng)計質量控制之父”之稱的著名統(tǒng)計學家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）在當時引入了“計劃執(zhí)行檢查（Plan-Do-See）”的概念，戴明后將休哈特的PDS循環(huán)進一步發(fā)展成為：計劃執(zhí)行檢查（Plan-Do-Check-Act）。戴明

8、循環(huán)是一個質量持續(xù)改進模型，它包括持續(xù)改進與不斷學習的四個循環(huán)反復的步驟，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。具體措施包括：分析和評價現(xiàn)狀，以識別改進的區(qū)域；確定改進的目標； 尋找可能的解決辦法，以實現(xiàn)這些目標；評價這些解決辦法并做出選擇； 實施選定的解決辦法； 測量、驗證、分析和評價實施的結果，以確定這些目標已經實現(xiàn)；正式采納更改； 必要時，對結果進行評審，以確定進一步改進的機會。臨床路徑的開發(fā)、實施與完善不是一個一蹴而就的過程，而是在醫(yī)療服務開展過程不斷地發(fā)現(xiàn)問題，探究問題，尋找問題背后的原因，并不斷反饋實施信息，使臨床路徑在下一環(huán)節(jié)和下一輪的開發(fā)實施中得

9、以優(yōu)化和完善。因此，臨床路徑的開發(fā)和應用也是一個動態(tài)改進發(fā)展的過程。六、臨床路徑評價法基于臨床路徑的五步評價法：評價的計劃、信息收集和報告系統(tǒng)的設計和開發(fā)、數據收集，分析和報告、對評價的評估。臨床路徑評價的計劃與設計。臨床路徑一經確定和實施，評價模式就開始運行。設計和開發(fā)用于臨床路徑評價的收集和報告系統(tǒng)。臨床路徑的收集和報告系統(tǒng)的設計應由臨床路徑指導委員會統(tǒng)一決定，并保證所有臨床路徑評價信息的收集和報告系統(tǒng)相一致，以免引起醫(yī)護人員和其他使用者的混亂。臨床路徑的數據收集。收集數據的原則應是：要收集的數據的使用價值高于取得這些數據所費的成本；保證數據收集的有效性；數據收集的電子化。如果不能達到這些

10、要求，應重新考慮數據收集的方法。信息分析和報告。臨床路徑信息報告要提供用于路徑評價的重要信息。信息報告應該容易理解并定期分發(fā)給有關人員。報告結論應是被充分證明并真實的反映了評價結果。對評價的評估。這一步是對臨床路徑評價過程進行評估，以提高和改進路徑評價。在評估臨床路徑的評價過程時，應解決以下問題：路徑評價是否達到了預定的評價目標？路徑的評價過程是否設計良好？路徑評價有那些優(yōu)缺點？提供的信息和評價報告是否滿足了相關人員的需要？評價所耗的成本是否合理？七、臨床路徑質量管理臨床路徑的醫(yī)療質量管理模式對醫(yī)療機構的醫(yī)療質量實施有效監(jiān)管。醫(yī)療質量指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度，是患者對醫(yī)療服務的期望

11、與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結果。它不僅指醫(yī)療技術服務的及時、安全、有效、適宜、連貫，還包括醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風、服務態(tài)度、對病人合法權益的尊重和治療費用的控制。基于臨床路徑的醫(yī)療質量管理模式是根據某種疾病制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式。病人由住院一開始到出院都依據此標準模式接受治療。此標準模式詳細地規(guī)定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養(yǎng)、病人衛(wèi)生教育、活動、治療后康復情形以及出院計劃等。該管理模式包括了對病種住院天數、費用、醫(yī)療技術質量、對病人的服務態(tài)度等全方位的控制和管理。衛(wèi)生行政部門根據臨床路徑確定某一病種標準的住院人數、住院費用、合理用藥、檢查和治療標準，構

12、建出對該病種醫(yī)療質量的評估標準和指標以及長效的激勵和約束機制。衛(wèi)生行政部門根據監(jiān)督、檢查結果和評估標準、指標之間的差距，開展對醫(yī)療機構的行政處罰和行政獎勵。這樣不僅能使監(jiān)管活動公平、公正、有序，同時也能幫助醫(yī)療機構找出自己醫(yī)療質量上的薄弱環(huán)節(jié)，以促使醫(yī)療質量的持續(xù)改進。八、臨床路徑醫(yī)療成本控制法醫(yī)院選擇常見病、多發(fā)病、費用多、手術或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種實施臨床路徑，運用成本核算，以項目為基礎測算病人住院中每一天發(fā)生的各種醫(yī)療項目成本，如床位費、藥費、檢查費、治療費、手術費（外科）、檢驗費、護理費算，限定每種病種臨床路徑的最高費用。這樣，進入了臨床路徑的住院病人從住院到出院

13、按照制定的標準模式進行治療，其費用也控制在相應的范圍內。由此，醫(yī)療費用上漲的趨勢將得到極大遏制，患者的利益也可以得到較好保障。同時，醫(yī)院不得不考慮在醫(yī)療成本和醫(yī)療效果標準內提供服務，提高服務效率，促進醫(yī)療成本的控制。循證醫(yī)學概述濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 武廣華  循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世紀90年代迅速興起的一門新興學科。通過循證醫(yī)學可以達到促進物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學實踐，淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等。從而，不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務質量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。發(fā)展和落實

14、循證醫(yī)學將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和效率的必要策略之一。一、循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學是指遵循證據的醫(yī)學（Evidencebasedmedicine， EBM）。著名臨床流行病學家DavidSackett教授將EBM定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施。EBM是醫(yī)生在臨床實踐中必須遵循的科學原則，其核心思想是對臨床中所遇到的實際問題，進行系統(tǒng)的醫(yī)學文獻檢索，經過仔細的篩選，以獲得當前最好的臨床研究證據，并結合臨床的具體實際和病人的喜好

15、，做出醫(yī)療決策診治疾病。二、循證醫(yī)學的產生背景及發(fā)展EBM的淵源可追溯到古希臘時期。著名醫(yī)學家希波克拉底首次在醫(yī)學領域應用觀察性研究，他認為醫(yī)學研究不僅需要合理的理論，而且還需要依靠綜合推理的經驗。19世紀中期，法國大革命后興起了 唯結果論，主張某一行為正確與否應該用其結果來衡量。該理論在醫(yī)學活動中的表現(xiàn)，是注重臨床實際效果，強調治療手段的正確有效性，必須經過大量臨床實踐確鑿證據的證實。1972年，英國著名流行病學家ArchieCochrane指出，由于資源有限，臨床工作者應充分利用可獲得、經過證明可靠的臨床研究結果，尤其利用隨機對照試驗證據來指導臨床實踐。1979年，ArchieCochra

16、ne又提出，應將所有有關的隨機對照試驗結合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷予以更新，為臨床實踐提供可靠依據。在他倡導下，20世紀80年代，醫(yī)學界對一些重要疾病的某些療法進行了系統(tǒng)綜述（SystematicRevi ew，又稱MetaAnalysis或Overview），其綜述結果對臨床實踐和研究產生了劃時代的影響。1992年，加拿大學者DavidSackett等在國際上正式發(fā)表文章，提出EBM概念。同年，在牛津大學成立了以英國已故著名流行病學家、內科醫(yī)生、EBM的奠基人之一ArchieCochrane名字命名的Cochrane中心，為EBM的實踐提供了研究場所。1993年，在英國

17、成立了國際Cochrane協(xié)作網，協(xié)作網建立之初主要任務是收集、整理研究依據，建立資料庫Cochrane圖書館，其后加強了方法學研究，以提高研究依據的質量，把研究得出的可靠依據，應用于臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策，使EBM得以實現(xiàn)，并在國際交流與合作中獲得了廣闊的發(fā)展空間。到目前為止，世界上已經有15個國家相繼成立了Coch rane中心，包括英國、澳大利亞、美國、荷蘭、挪威、南非和中國等。 Cochrane中心旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提供證據，幫助人們盡量做出合理的決策。三、循證實踐的基本步驟1.提出明確的臨床問題     臨床實踐中常需要了

18、解有關特定患者診斷、預后及處理方面的新信息以幫助科學決策。由于時間有限，要求醫(yī)師快速地形成恰當的問題，以便在短時間內完成證據檢索。好的臨床問題應包含四部分內容：患者或問題（Patientorproblem）、干預措施（Intervention）、對照干預措施（Comparisonintervention）及結局指標（Outcome），即PICO原則。只有明確了臨床問題，才能有的放矢地進行證據的檢索和做出臨床決策，這是最基本但很重要的一步。2.搜索相關文獻，尋找最佳證據     根據特定的臨床問題，確定恰當的研究類型，再根據相應證據的分級選擇恰當的數據庫，

19、制定檢索策略進行檢索。首選二次文獻數據庫，看該問題是否解決，如果沒有再看原始文獻數據庫，按證據分級逐級降低的順序檢索，直到滿足要求。3.對證據進行嚴格的評價     在將檢索到的證據應用于個體患者前，需要對收集證據的真實、可靠性及與該患者的相關性進行評價。根據證據所屬的研究類型，循證醫(yī)學將臨床文獻依據等科學性和可靠程度一般分為五級水平：一級：按照特定病種的特定療法收集的質量可靠的隨機對照試驗的評價資料。如由多個研究中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃的完全隨機病例對照研究（RCT），可以在短期內完成大量病例的RCT匯總分析。這通常是由臨床藥理基地牽頭組織，較多臨床研究機構參

20、加的隨機對照臨床診療觀察試驗，其病例數量眾多，且按照統(tǒng)一設計方案進行。研究結果為國家藥物檢測機構審批治療用藥和診療手段合法性的依據，因而具有最嚴格和最高級的評價級別。二級：單個大樣本隊列研究試驗和不嚴格的RCT試驗，即某一個臨床研究機構單獨進行的單個大樣本的隨機對照研究結果，達到一定水平，有一定的學術價值。但由于單位的局限性，達不到國家藥物檢測機構審批的要求，多個這樣的單位所獲得的結果也難以匯總，因為不是在臨床藥理基地統(tǒng)一組織設計下進行的，其間的差異較大，影響總體評價。三級：未采用隨機方法進行對照分組的隊列研究，即研究尚未達到隨機選樣的要求，影響觀察群體的可靠性。四級：無對照或低質量的臨床病例

21、分析。連對照都沒有的研究，無法進行統(tǒng)計學試驗檢測。五級：個人經驗性意見，并無專家組討論。這主要是個人在工作中的經驗總結，沒有經過嚴格的試驗驗證。這種經驗總結應該予以尊重，但不能代替科學根據。4.應用證據進行臨床實踐     證據有助于患者獲得更好地診治，降低不良反應發(fā)生，但必須注意“臨床決策不能單純依靠證據”，必須考慮患者所處的臨床環(huán)境和他本人的意愿。由于病人與臨床資料中的病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學及臨床特征的差別，因此，真實可靠且具有臨床價值的研究證據并不一定能直接應用于每一位病人，醫(yī)務人員必須結合自己

22、的臨床專業(yè)知識經驗、病人的具體情況、病人的選擇進行綜合考慮，作相應的調整。這樣，將經過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的最佳證據用于指導臨床決策，服務于臨床。5.評估循證醫(yī)學實踐后的效果和效率，便于改進提高     在應用最佳證據對患者的臨床實踐中，必定有成功或不成功的經驗或教訓。臨床醫(yī)生應進行具體分析和評價，從中獲益，達到提高認識、增進學術水平和提高醫(yī)療質量的目的。事實上，任何臨床處理都應該通過一定的監(jiān)督機制進行隨訪，這是一種連續(xù)的證據累加過程，在臨床實踐中，醫(yī)生應該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術，特別是如何利用大量高質量事先經

23、過消化的信息來指導臨床實踐。通過實踐，提高臨床學術水平和醫(yī)療質量，這也是臨床醫(yī)生自身進行繼續(xù)教育的方法與過程。四、循證醫(yī)學的證據來源目前有大量可供醫(yī)學研究證據查詢的數據來源，包括數據庫（互聯(lián)網在線數據庫、公開發(fā)行的數據庫光盤、循證醫(yī)學中心數據庫等）、雜志、指南等，常用的有：（一）原始證據來源證據原始證據來源主要有下面幾種：      1.Medline美國國立醫(yī)學圖書館研制的生物醫(yī)學數據庫收錄了自 1966年以來70多個國家40多個語種約3700多種生物醫(yī)學期刊的題錄及文摘1100萬條，年報道量約40萬50萬條，是世界生物醫(yī)學文獻資源最為重要的

24、數據庫之一。2.Embase數據庫荷蘭醫(yī)學文摘摘錄報道世界范圍內的醫(yī)學文獻，包括42個文摘分冊和1個題錄分冊，是一個收錄了約4000余種雜志的生物醫(yī)學與藥物文獻數據庫，擁有醫(yī)學以及藥物相關方面的最新信息（以其對藥物研究文獻的收錄而著名）。3.CBM中國生物醫(yī)學文獻數據庫（ChineseBiomedicalLiterature Database，CBM）是中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學文獻數據庫。收錄自1978年以來1000多種中國生物醫(yī)學期刊。4.CEBM/CCD中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數據庫（ChineseEviden ceBasedMedicine/Cochra

25、neCenterDatabase，CEBM/CCD）是由中國循證醫(yī)學Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數據庫。5.NRR國立研究注冊數據庫（NationalResearchRegister，NRR ）是由英國國立衛(wèi)生服務部（NationalHealthService，NHS）資助的正在研究或新近完成臨床試驗的數據庫。（二）二次研究證據     除了原始證據外，還有對原始研究證據進行加工處理的二次研究證據，可分為數據庫、期刊和指南三種。1.數據庫     數據庫大致有下面

26、5種：     （1）CLCochrane圖書館（CochraneLibrary，CL）是臨床療效研究證據的基本來源，也是目前臨床療效研究證據的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網。國際協(xié)作網是一個旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價（SystematicReview，SR）的國際性、非盈利性的民間學術團體。其制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向世界公開發(fā)行，主要由系統(tǒng)評價資料庫（CochraneDatabaseofSystematicR eview，CDSR）、療效評價文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviews o

27、fEffectiveness，DARE）、對照試驗注冊資料庫（CochraneContro lledTrialsRegister，CCTR）、方法學數據庫（CochraneDatabaseo fMethodologyReviews）等組成。（2）EBMR循證醫(yī)學評價（EvidenceBasedMedicineReviews， EBMR）是一個由Ovid科技公司制作與更新的付費數據庫，以Ovid在線和光盤形式發(fā)表。由于CL是目前臨床療效研究證據的最好來源，EMBR 的主要內容為從100余種著名臨床雜志中依照文獻科學性和臨床實用性篩選評價后所撰寫的文摘，因此被認為是目前指導臨床實踐和研究的最好證據

28、來源。（3）CRDD評價與傳播中心數據庫（CentreforReviewsandDissem inationDatabase，CRDD）包括了DARE、NEED和HTAD三個數據庫。由N HS和衛(wèi)生技術評估國際網絡機構（InternationalNetworkofAgencies forHealthTechnologyAssessment，INAHTA）制作與更新，這三個數據庫均可在Cochrane圖書館和互聯(lián)網上在線查詢。（4）CE臨床證據（ClinicalEvidence，CE），由英國醫(yī)學雜志（BritishMedicalJournal，BMJ）出版，每6個月更新一次，網絡版可免費查詢，

29、主要針對臨床具體問題提供實用的證據或明確有無證據，這是一個對臨床實踐有指導意義的數據庫。（5）NIHCSTAS美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數據庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTe chnologyAssessmentStatements，NIHCSTAS）由美國NIH的醫(yī)學應用研究事務所（OfficeofMedicalApplicationsofResearch，OMAR ）制作，是一個關于衛(wèi)生技術評估的數據庫。2.期刊        

30、 國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）是一個循證臨床實踐指南數據庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質量機構（Agenc yforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）、美國醫(yī)學會（Ameri canMedicalAssociation，AMA）、美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（America nAssociationofHealthPlans，AAHP）聯(lián)合制作。該數據庫能對多篇指南就各項參數進行比較，能合成具有相同主題的指南文獻（系統(tǒng)能對14個專題范圍的文獻進行合成分析），并在相同和有區(qū)別之處以高亮顯示。五、我國的EBM的發(fā)展狀況自19

31、95年以來，原華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院部分留學歸國人員就跟蹤和利用這一世界前沿的科學研究方法，開始籌建中國Cochrane 中心的啟動工作。經積極籌備，于1996年在四川大學醫(yī)學院華西醫(yī)院成立Cochrane中心，并得到衛(wèi)生部和國家自然科學基金委員會的支持，以及世界衛(wèi)生組織在內的國際學術團體和組織的支持和資助。1998 年初，中國EBM中心在澳大利亞Cochrane中心的大力幫助下，提出加入國際Cochrane協(xié)作網的申請，1999年3月，被國際Cochrane協(xié)作網正式批準并予以注冊，成為亞洲地區(qū)第一個Cochrane中心。中國EBM中心成立后，利用我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生信息網絡系統(tǒng)，建立全國協(xié)

32、作網點，形成覆蓋全國的EBM中心網絡體系。循證醫(yī)學的迅速和健康發(fā)展，對于推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，起到了積極的促進作用。臨床路徑概述濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 武廣華一、臨床路徑的產生背景臨床路徑(clinical pathway, CP)是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當的，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護理質量的同時，還提高了團隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達國家普遍使用的醫(yī)療工具。20世紀80年代后期，美國政府為了遏

33、制醫(yī)療費用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關組支付(DRGs)。醫(yī)院出于自身效益考慮，將臨床路徑應用于護理管理，作為縮短住院日的手段。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center)率先實施臨床路徑，并證實成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑由此受到美國醫(yī)學界的重視并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹醫(yī)院質量管理標準，又能節(jié)約資源的醫(yī)療標準化模式。二、臨床路徑的目的及作用雖然實施臨床路徑的初衷是為了適應醫(yī)療保險支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴展，目前已經成為一種有效的醫(yī)院質量管理工具和疾病

34、診療及評估標準。從各地對臨床路徑的應用來看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數；將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數和檢查項目；提高服務質量和患者滿意度；協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。臨床路徑對于醫(yī)療、護理和患者都會產生有利的作用。對于醫(yī)務人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務人員通過有計劃的標準醫(yī)療和護理，從而減輕醫(yī)生、護士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護士以及相關人員的責任；如果治療或護理偏離標準易于發(fā)現(xiàn),并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理過程

35、中的協(xié)調性增強。對于患者來說，通過了解住院中的治療計劃，可對自己的疾病治療有相應的心理準備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護士的信任感；由于可以大致預計出院時間，因此患者可以對費用進行預測。對醫(yī)院來說，實行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。三、臨床路徑實施步驟臨床路徑實施過程主要有以下四步，計劃準備、臨床路徑制定、臨床路徑實施、臨床路徑評價。1計劃準備階段 分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個方面。醫(yī)院成立臨床路徑領導小組，學科臨床路徑指導小組和科室臨床

36、路徑實施小組，完善運行體系，明確人員職責分工?？剖遗R床路徑小組進行信息收集、分析和確定病種或技術。病種的選擇主要根據醫(yī)院特長、醫(yī)生興趣、其他醫(yī)院的經驗、病例分布情況等因素來確定。2臨床路徑制定階段 臨床路徑指導小組根據科室實施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項目框架、路徑的內容等進行檢查和論證，提出修改意見，與實施小組成員達成共識后，對文本進一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數據分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過程中需要確定相關的標準，如流程圖、納入標準、排除標準、

37、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個版本，醫(yī)生、病人各持一本。兩個版本內容基本相同，但各有側重,詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進醫(yī)患溝通，利于病人參與監(jiān)控,保證臨床路徑措施的落實。3臨床路徑實施階段在準備實施前，要做好教育和培訓工作，在實施初期，要對每一例病人把關，嚴格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結合。在實施過程中，要注意產生的變異，及時查明原因,尤其要注意分析路徑、醫(yī)生和患者三者原因。4評價改進階段 為了了解臨床路徑的結果和不足，為以后的改進提供參考，需要對臨床路徑的各個方面進行評價，在評價時應重點考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療

38、質量、經濟指標、以及患者滿意度等內容，對患者的住院時間、醫(yī)療轉歸、治療效果、平均醫(yī)療費用、患者滿意度等指標進行統(tǒng)計分析，運用統(tǒng)計學、運籌學等方法,對運用于臨床診療過程的效果進行綜合評價。四、國外對臨床路徑的應用與評價國外對臨床路徑的使用經過長時間的摸索已基本成熟，對臨床路徑的應用與評價研究也比較多，下面從幾個評價的方面來簡單介紹。從病人滿意度來看， Lawson等人在文章中明確提出使用臨床路徑可提高病人的滿意度，發(fā)現(xiàn)對剖宮產病人使用路徑管理可使病人對醫(yī)護結果的滿意度增加，病人期望更多的參與醫(yī)護活動，而且使用臨床路徑還能提高醫(yī)護人員的工作滿意度。也有人持相反的觀點，Leibmann等認為,路徑組

39、和非路徑組病人的滿意度并沒有差異，術后并發(fā)癥發(fā)生數的差異也并不明顯。DeLuc也報道路徑組和對照組的醫(yī)護結果滿意度差異甚微。從平均住院日來看，文獻回顧顯示臨床路徑能極大的降低患者的平均住院時間。Yarmo等報道對同一年齡組的病人使用臨床路徑，使得全髖骨替代和膝關節(jié)替代病人的平均住院日減少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用臨床路徑后,膝關節(jié)替代病人的平均住院日減低57%，髖關節(jié)替代病人的平均住院日減低46%。Weingarten等的研究表明使用路徑指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路徑和心臟移植路徑對平均住院日的縮短也有報道。前列腺切除臨床路徑病人的平均住院日能縮短2-3天。對用扁桃體切除術和增殖腺切除術病人使用臨床路徑后,平均住院日有明顯的減少。從對醫(yī)療