臨床路徑基礎(chǔ)理論資料

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論資料：臨床路徑理論與方法概述       華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 陶紅兵一、臨床路徑的定義臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員等多個(gè)相關(guān)學(xué)科研究者針對某個(gè)ICD對應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。二、循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效

2、的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括三個(gè)組成部分：第一是患者，患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)而恢復(fù)健康；第二是醫(yī)生，醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關(guān)的臨床資料，應(yīng)用于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識，卓有成效地解決患者的若干疑難問題，還必須不斷地更新和豐富自己的知識，掌握新技能；第三，要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)際上是臨床醫(yī)生診治患者的一個(gè)實(shí)踐過程，精益求精的認(rèn)識病人及其所患疾病的本質(zhì)，從疑難的臨床問題中去求知和理解新知，然后應(yīng)用真知去聯(lián)系病人的實(shí)際并卓有成效地解決病人的問題，并期望取得最佳效

3、果。三、診斷相關(guān)組（DRG）概述1976年，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Robert Fetter 和John Thompson 等人經(jīng)過近十年的努力研究出一種新型的住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups system ，DRGs）。疾病診斷相關(guān)組是一種病例組合方式，設(shè)計(jì)病組的出發(fā)點(diǎn)主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時(shí)間、是否死亡等。每個(gè)DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對每個(gè)DRG分別指定價(jià)格，病人在診療全過程中

4、按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價(jià)格的費(fèi)用。還可以將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付制度改為依據(jù)DRG分組的預(yù)付款撥款制度，用以指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快的趨勢。通過控制DRG的平均住院日和住院費(fèi)用來達(dá)到充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性，促使醫(yī)院挖掘潛力，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。四、臨床路徑的起源20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，到80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，

5、以法律的形式實(shí)行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGsPPS)。醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的數(shù)額，即DRGs的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)均按相同費(fèi)用支付。這對參加DRGsPPS的醫(yī)院而言，最明顯的影響是所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRGsPPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院才能從中獲得盈利，否則，醫(yī)院就會出現(xiàn)虧損。在這種情況下，醫(yī)院為了生存，必須考慮每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本和每一種治療方案對病人恢復(fù)健康所得到的實(shí)際效益，并且去探索和研究低于DRGsPPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和成本的有效控制。1990年，美

6、國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計(jì)劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。后來，人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinical pathway ，CP）。五、臨床路徑的相關(guān)理論（一）工業(yè)工程的標(biāo)準(zhǔn)化原理工業(yè)工程的標(biāo)準(zhǔn)化原理是實(shí)現(xiàn)臨床路徑診療規(guī)范化的理論基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化是對現(xiàn)實(shí)與潛在的問題做出的統(tǒng)一規(guī)定，供共同和反復(fù)使用，以在預(yù)定的領(lǐng)域內(nèi)獲得最佳秩序和效益的活動。工業(yè)工程通過標(biāo)準(zhǔn)化的程序和動作路徑，使人、財(cái)、物等生產(chǎn)要素以科學(xué)、規(guī)范的程序參與到生產(chǎn)過程中，從而剔

7、除不合理的失誤動作和無用動作，從而大大提高工業(yè)生產(chǎn)效率。臨床路徑不同于傳統(tǒng)的診療模式，而是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療活動的大致順序，使診療活動由以前的隨意性、不規(guī)范性轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬σ?guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程。（二）戴明循環(huán)理論戴明循環(huán)理論（PDCA）為臨床路徑的開發(fā)實(shí)施及不斷優(yōu)化改進(jìn)提供了理論基礎(chǔ)。戴明循環(huán)研究起源于20世紀(jì)20年代，有“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制之父”之稱的著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）在當(dāng)時(shí)引入了“計(jì)劃執(zhí)行檢查（Plan-Do-See）”的概念，戴明后將休哈特的PDS循環(huán)進(jìn)一步發(fā)展成為：計(jì)劃執(zhí)行檢查（Plan-Do-Check-Act）。戴明

8、循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，它包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的四個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟，即計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。具體措施包括：分析和評價(jià)現(xiàn)狀，以識別改進(jìn)的區(qū)域；確定改進(jìn)的目標(biāo)； 尋找可能的解決辦法，以實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)；評價(jià)這些解決辦法并做出選擇； 實(shí)施選定的解決辦法； 測量、驗(yàn)證、分析和評價(jià)實(shí)施的結(jié)果，以確定這些目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)；正式采納更改； 必要時(shí)，對結(jié)果進(jìn)行評審，以確定進(jìn)一步改進(jìn)的機(jī)會。臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施與完善不是一個(gè)一蹴而就的過程，而是在醫(yī)療服務(wù)開展過程不斷地發(fā)現(xiàn)問題，探究問題，尋找問題背后的原因，并不斷反饋實(shí)施信息，使臨床路徑在下一環(huán)節(jié)和下一輪的開發(fā)實(shí)施中得

9、以優(yōu)化和完善。因此，臨床路徑的開發(fā)和應(yīng)用也是一個(gè)動態(tài)改進(jìn)發(fā)展的過程。六、臨床路徑評價(jià)法基于臨床路徑的五步評價(jià)法：評價(jià)的計(jì)劃、信息收集和報(bào)告系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)、數(shù)據(jù)收集，分析和報(bào)告、對評價(jià)的評估。臨床路徑評價(jià)的計(jì)劃與設(shè)計(jì)。臨床路徑一經(jīng)確定和實(shí)施，評價(jià)模式就開始運(yùn)行。設(shè)計(jì)和開發(fā)用于臨床路徑評價(jià)的收集和報(bào)告系統(tǒng)。臨床路徑的收集和報(bào)告系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)由臨床路徑指導(dǎo)委員會統(tǒng)一決定，并保證所有臨床路徑評價(jià)信息的收集和報(bào)告系統(tǒng)相一致，以免引起醫(yī)護(hù)人員和其他使用者的混亂。臨床路徑的數(shù)據(jù)收集。收集數(shù)據(jù)的原則應(yīng)是：要收集的數(shù)據(jù)的使用價(jià)值高于取得這些數(shù)據(jù)所費(fèi)的成本；保證數(shù)據(jù)收集的有效性；數(shù)據(jù)收集的電子化。如果不能達(dá)到這些

10、要求，應(yīng)重新考慮數(shù)據(jù)收集的方法。信息分析和報(bào)告。臨床路徑信息報(bào)告要提供用于路徑評價(jià)的重要信息。信息報(bào)告應(yīng)該容易理解并定期分發(fā)給有關(guān)人員。報(bào)告結(jié)論應(yīng)是被充分證明并真實(shí)的反映了評價(jià)結(jié)果。對評價(jià)的評估。這一步是對臨床路徑評價(jià)過程進(jìn)行評估，以提高和改進(jìn)路徑評價(jià)。在評估臨床路徑的評價(jià)過程時(shí)，應(yīng)解決以下問題：路徑評價(jià)是否達(dá)到了預(yù)定的評價(jià)目標(biāo)？路徑的評價(jià)過程是否設(shè)計(jì)良好？路徑評價(jià)有那些優(yōu)缺點(diǎn)？提供的信息和評價(jià)報(bào)告是否滿足了相關(guān)人員的需要？評價(jià)所耗的成本是否合理？七、臨床路徑質(zhì)量管理臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施有效監(jiān)管。醫(yī)療質(zhì)量指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度，是患者對醫(yī)療服務(wù)的期望

11、與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。它不僅指醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的及時(shí)、安全、有效、適宜、連貫，還包括醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、對病人合法權(quán)益的尊重和治療費(fèi)用的控制?；谂R床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式。病人由住院一開始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療。此標(biāo)準(zhǔn)模式詳細(xì)地規(guī)定了入院指導(dǎo)與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養(yǎng)、病人衛(wèi)生教育、活動、治療后康復(fù)情形以及出院計(jì)劃等。該管理模式包括了對病種住院天數(shù)、費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、對病人的服務(wù)態(tài)度等全方位的控制和管理。衛(wèi)生行政部門根據(jù)臨床路徑確定某一病種標(biāo)準(zhǔn)的住院人數(shù)、住院費(fèi)用、合理用藥、檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)

12、建出對該病種醫(yī)療質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)以及長效的激勵(lì)和約束機(jī)制。衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)督、檢查結(jié)果和評估標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)之間的差距，開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處罰和行政獎勵(lì)。這樣不僅能使監(jiān)管活動公平、公正、有序，同時(shí)也能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找出自己醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)，以促使醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。八、臨床路徑醫(yī)療成本控制法醫(yī)院選擇常見病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種實(shí)施臨床路徑，運(yùn)用成本核算，以項(xiàng)目為基礎(chǔ)測算病人住院中每一天發(fā)生的各種醫(yī)療項(xiàng)目成本，如床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（外科）、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)算，限定每種病種臨床路徑的最高費(fèi)用。這樣，進(jìn)入了臨床路徑的住院病人從住院到出院

13、按照制定的標(biāo)準(zhǔn)模式進(jìn)行治療，其費(fèi)用也控制在相應(yīng)的范圍內(nèi)。由此，醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢將得到極大遏制，患者的利益也可以得到較好保障。同時(shí)，醫(yī)院不得不考慮在醫(yī)療成本和醫(yī)療效果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，提高服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療成本的控制。循證醫(yī)學(xué)概述濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 武廣華  循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世紀(jì)90年代迅速興起的一門新興學(xué)科。通過循證醫(yī)學(xué)可以達(dá)到促進(jìn)物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等。從而，不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。發(fā)展和落實(shí)

14、循證醫(yī)學(xué)將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。一、循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine， EBM）。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將EBM定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。EBM是醫(yī)生在臨床實(shí)踐中必須遵循的科學(xué)原則，其核心思想是對臨床中所遇到的實(shí)際問題，進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，經(jīng)過仔細(xì)的篩選，以獲得當(dāng)前最好的臨床研究證據(jù)，并結(jié)合臨床的具體實(shí)際和病人的喜好

15、，做出醫(yī)療決策診治疾病。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展EBM的淵源可追溯到古希臘時(shí)期。著名醫(yī)學(xué)家希波克拉底首次在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用觀察性研究，他認(rèn)為醫(yī)學(xué)研究不僅需要合理的理論，而且還需要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。19世紀(jì)中期，法國大革命后興起了 唯結(jié)果論，主張某一行為正確與否應(yīng)該用其結(jié)果來衡量。該理論在醫(yī)學(xué)活動中的表現(xiàn)，是注重臨床實(shí)際效果，強(qiáng)調(diào)治療手段的正確有效性，必須經(jīng)過大量臨床實(shí)踐確鑿證據(jù)的證實(shí)。1972年，英國著名流行病學(xué)家ArchieCochrane指出，由于資源有限，臨床工作者應(yīng)充分利用可獲得、經(jīng)過證明可靠的臨床研究結(jié)果，尤其利用隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1979年，ArchieCochra

16、ne又提出，應(yīng)將所有有關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷予以更新，為臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù)。在他倡導(dǎo)下，20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)界對一些重要疾病的某些療法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述（SystematicRevi ew，又稱MetaAnalysis或Overview），其綜述結(jié)果對臨床實(shí)踐和研究產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響。1992年，加拿大學(xué)者DavidSackett等在國際上正式發(fā)表文章，提出EBM概念。同年，在牛津大學(xué)成立了以英國已故著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生、EBM的奠基人之一ArchieCochrane名字命名的Cochrane中心，為EBM的實(shí)踐提供了研究場所。1993年，在英國

17、成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)建立之初主要任務(wù)是收集、整理研究依據(jù)，建立資料庫Cochrane圖書館，其后加強(qiáng)了方法學(xué)研究，以提高研究依據(jù)的質(zhì)量，把研究得出的可靠依據(jù)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策，使EBM得以實(shí)現(xiàn)，并在國際交流與合作中獲得了廣闊的發(fā)展空間。到目前為止，世界上已經(jīng)有15個(gè)國家相繼成立了Coch rane中心，包括英國、澳大利亞、美國、荷蘭、挪威、南非和中國等。 Cochrane中心旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價(jià)，提供證據(jù)，幫助人們盡量做出合理的決策。三、循證實(shí)踐的基本步驟1.提出明確的臨床問題     臨床實(shí)踐中常需要了

18、解有關(guān)特定患者診斷、預(yù)后及處理方面的新信息以幫助科學(xué)決策。由于時(shí)間有限，要求醫(yī)師快速地形成恰當(dāng)?shù)膯栴}，以便在短時(shí)間內(nèi)完成證據(jù)檢索。好的臨床問題應(yīng)包含四部分內(nèi)容：患者或問題（Patientorproblem）、干預(yù)措施（Intervention）、對照干預(yù)措施（Comparisonintervention）及結(jié)局指標(biāo)（Outcome），即PICO原則。只有明確了臨床問題，才能有的放矢地進(jìn)行證據(jù)的檢索和做出臨床決策，這是最基本但很重要的一步。2.搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)     根據(jù)特定的臨床問題，確定恰當(dāng)?shù)难芯款愋停俑鶕?jù)相應(yīng)證據(jù)的分級選擇恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫，

19、制定檢索策略進(jìn)行檢索。首選二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，看該問題是否解決，如果沒有再看原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，按證據(jù)分級逐級降低的順序檢索，直到滿足要求。3.對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)     在將檢索到的證據(jù)應(yīng)用于個(gè)體患者前，需要對收集證據(jù)的真實(shí)、可靠性及與該患者的相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)證據(jù)所屬的研究類型，循證醫(yī)學(xué)將臨床文獻(xiàn)依據(jù)等科學(xué)性和可靠程度一般分為五級水平：一級：按照特定病種的特定療法收集的質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)的評價(jià)資料。如由多個(gè)研究中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃的完全隨機(jī)病例對照研究（RCT），可以在短期內(nèi)完成大量病例的RCT匯總分析。這通常是由臨床藥理基地牽頭組織，較多臨床研究機(jī)構(gòu)參

20、加的隨機(jī)對照臨床診療觀察試驗(yàn)，其病例數(shù)量眾多，且按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)方案進(jìn)行。研究結(jié)果為國家藥物檢測機(jī)構(gòu)審批治療用藥和診療手段合法性的依據(jù)，因而具有最嚴(yán)格和最高級的評價(jià)級別。二級：單個(gè)大樣本隊(duì)列研究試驗(yàn)和不嚴(yán)格的RCT試驗(yàn)，即某一個(gè)臨床研究機(jī)構(gòu)單獨(dú)進(jìn)行的單個(gè)大樣本的隨機(jī)對照研究結(jié)果，達(dá)到一定水平，有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值。但由于單位的局限性，達(dá)不到國家藥物檢測機(jī)構(gòu)審批的要求，多個(gè)這樣的單位所獲得的結(jié)果也難以匯總，因?yàn)椴皇窃谂R床藥理基地統(tǒng)一組織設(shè)計(jì)下進(jìn)行的，其間的差異較大，影響總體評價(jià)。三級：未采用隨機(jī)方法進(jìn)行對照分組的隊(duì)列研究，即研究尚未達(dá)到隨機(jī)選樣的要求，影響觀察群體的可靠性。四級：無對照或低質(zhì)量的臨床病例

21、分析。連對照都沒有的研究，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)試驗(yàn)檢測。五級：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性意見，并無專家組討論。這主要是個(gè)人在工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的試驗(yàn)驗(yàn)證。這種經(jīng)驗(yàn)總結(jié)應(yīng)該予以尊重，但不能代替科學(xué)根據(jù)。4.應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐     證據(jù)有助于患者獲得更好地診治，降低不良反應(yīng)發(fā)生，但必須注意“臨床決策不能單純依靠證據(jù)”，必須考慮患者所處的臨床環(huán)境和他本人的意愿。由于病人與臨床資料中的病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別，因此，真實(shí)可靠且具有臨床價(jià)值的研究證據(jù)并不一定能直接應(yīng)用于每一位病人，醫(yī)務(wù)人員必須結(jié)合自己

22、的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗(yàn)、病人的具體情況、病人的選擇進(jìn)行綜合考慮，作相應(yīng)的調(diào)整。這樣，將經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)的文獻(xiàn)、從中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。5.評估循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后的效果和效率，便于改進(jìn)提高     在應(yīng)用最佳證據(jù)對患者的臨床實(shí)踐中，必定有成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行具體分析和評價(jià)，從中獲益，達(dá)到提高認(rèn)識、增進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。事實(shí)上，任何臨床處理都應(yīng)該通過一定的監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行隨訪，這是一種連續(xù)的證據(jù)累加過程，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術(shù)，特別是如何利用大量高質(zhì)量事先經(jīng)

23、過消化的信息來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，這也是臨床醫(yī)生自身進(jìn)行繼續(xù)教育的方法與過程。四、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源目前有大量可供醫(yī)學(xué)研究證據(jù)查詢的數(shù)據(jù)來源，包括數(shù)據(jù)庫（互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的數(shù)據(jù)庫光盤、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫等）、雜志、指南等，常用的有：（一）原始證據(jù)來源證據(jù)原始證據(jù)來源主要有下面幾種：      1.Medline美國國立醫(yī)學(xué)圖書館研制的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫收錄了自 1966年以來70多個(gè)國家40多個(gè)語種約3700多種生物醫(yī)學(xué)期刊的題錄及文摘1100萬條，年報(bào)道量約40萬50萬條，是世界生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源最為重要的

24、數(shù)據(jù)庫之一。2.Embase數(shù)據(jù)庫荷蘭醫(yī)學(xué)文摘摘錄報(bào)道世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，包括42個(gè)文摘分冊和1個(gè)題錄分冊，是一個(gè)收錄了約4000余種雜志的生物醫(yī)學(xué)與藥物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，擁有醫(yī)學(xué)以及藥物相關(guān)方面的最新信息（以其對藥物研究文獻(xiàn)的收錄而著名）。3.CBM中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（ChineseBiomedicalLiterature Database，CBM）是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。收錄自1978年以來1000多種中國生物醫(yī)學(xué)期刊。4.CEBM/CCD中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（ChineseEviden ceBasedMedicine/Cochra

25、neCenterDatabase，CEBM/CCD）是由中國循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。5.NRR國立研究注冊數(shù)據(jù)庫（NationalResearchRegister，NRR ）是由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthService，NHS）資助的正在研究或新近完成臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。（二）二次研究證據(jù)     除了原始證據(jù)外，還有對原始研究證據(jù)進(jìn)行加工處理的二次研究證據(jù)，可分為數(shù)據(jù)庫、期刊和指南三種。1.數(shù)據(jù)庫     數(shù)據(jù)庫大致有下面

26、5種：     （1）CLCochrane圖書館（CochraneLibrary，CL）是臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國際協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價(jià)（SystematicReview，SR）的國際性、非盈利性的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體。其制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向世界公開發(fā)行，主要由系統(tǒng)評價(jià)資料庫（CochraneDatabaseofSystematicR eview，CDSR）、療效評價(jià)文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviews o

27、fEffectiveness，DARE）、對照試驗(yàn)注冊資料庫（CochraneContro lledTrialsRegister，CCTR）、方法學(xué)數(shù)據(jù)庫（CochraneDatabaseo fMethodologyReviews）等組成。（2）EBMR循證醫(yī)學(xué)評價(jià)（EvidenceBasedMedicineReviews， EBMR）是一個(gè)由Ovid科技公司制作與更新的付費(fèi)數(shù)據(jù)庫，以O(shè)vid在線和光盤形式發(fā)表。由于CL是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源，EMBR 的主要內(nèi)容為從100余種著名臨床雜志中依照文獻(xiàn)科學(xué)性和臨床實(shí)用性篩選評價(jià)后所撰寫的文摘，因此被認(rèn)為是目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究的最好證據(jù)

28、來源。（3）CRDD評價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫（CentreforReviewsandDissem inationDatabase，CRDD）包括了DARE、NEED和HTAD三個(gè)數(shù)據(jù)庫。由N HS和衛(wèi)生技術(shù)評估國際網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)（InternationalNetworkofAgencies forHealthTechnologyAssessment，INAHTA）制作與更新，這三個(gè)數(shù)據(jù)庫均可在Cochrane圖書館和互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。（4）CE臨床證據(jù)（ClinicalEvidence，CE），由英國醫(yī)學(xué)雜志（BritishMedicalJournal，BMJ）出版，每6個(gè)月更新一次，網(wǎng)絡(luò)版可免費(fèi)查詢，

29、主要針對臨床具體問題提供實(shí)用的證據(jù)或明確有無證據(jù)，這是一個(gè)對臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)庫。（5）NIHCSTAS美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTe chnologyAssessmentStatements，NIHCSTAS）由美國NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所（OfficeofMedicalApplicationsofResearch，OMAR ）制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫。2.期刊        

30、 國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agenc yforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會（Ameri canMedicalAssociation，AMA）、美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會（America nAssociationofHealthPlans，AAHP）聯(lián)合制作。該數(shù)據(jù)庫能對多篇指南就各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行比較，能合成具有相同主題的指南文獻(xiàn)（系統(tǒng)能對14個(gè)專題范圍的文獻(xiàn)進(jìn)行合成分析），并在相同和有區(qū)別之處以高亮顯示。五、我國的EBM的發(fā)展?fàn)顩r自19

31、95年以來，原華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院部分留學(xué)歸國人員就跟蹤和利用這一世界前沿的科學(xué)研究方法，開始籌建中國Cochrane 中心的啟動工作。經(jīng)積極籌備，于1996年在四川大學(xué)醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院成立Cochrane中心，并得到衛(wèi)生部和國家自然科學(xué)基金委員會的支持，以及世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的國際學(xué)術(shù)團(tuán)體和組織的支持和資助。1998 年初，中國EBM中心在澳大利亞Cochrane中心的大力幫助下，提出加入國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的申請，1999年3月，被國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)并予以注冊，成為亞洲地區(qū)第一個(gè)Cochrane中心。中國EBM中心成立后，利用我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立全國協(xié)

32、作網(wǎng)點(diǎn)，形成覆蓋全國的EBM中心網(wǎng)絡(luò)體系。循證醫(yī)學(xué)的迅速和健康發(fā)展，對于推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，起到了積極的促進(jìn)作用。臨床路徑概述濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 武廣華一、臨床路徑的產(chǎn)生背景臨床路徑(clinical pathway, CP)是一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃。是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，還提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國家普遍使用的醫(yī)療工具。20世紀(jì)80年代后期，美國政府為了遏

33、制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險(xiǎn)支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關(guān)組支付(DRGs)。醫(yī)院出于自身效益考慮，將臨床路徑應(yīng)用于護(hù)理管理，作為縮短住院日的手段。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center)率先實(shí)施臨床路徑，并證實(shí)成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑由此受到美國醫(yī)學(xué)界的重視并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，又能節(jié)約資源的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化模式。二、臨床路徑的目的及作用雖然實(shí)施臨床路徑的初衷是為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴(kuò)展，目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病

34、診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。從各地對臨床路徑的應(yīng)用來看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。臨床路徑對于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會產(chǎn)生有利的作用。對于醫(yī)務(wù)人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，從而減輕醫(yī)生、護(hù)士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任；如果治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)易于發(fā)現(xiàn),并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過程

35、中的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。對于患者來說，通過了解住院中的治療計(jì)劃，可對自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護(hù)士的信任感；由于可以大致預(yù)計(jì)出院時(shí)間，因此患者可以對費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測。對醫(yī)院來說，實(shí)行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進(jìn)行歸納整理，對于改進(jìn)診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。三、臨床路徑實(shí)施步驟臨床路徑實(shí)施過程主要有以下四步，計(jì)劃準(zhǔn)備、臨床路徑制定、臨床路徑實(shí)施、臨床路徑評價(jià)。1計(jì)劃準(zhǔn)備階段 分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個(gè)方面。醫(yī)院成立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，學(xué)科臨床路徑指導(dǎo)小組和科室臨床

36、路徑實(shí)施小組，完善運(yùn)行體系，明確人員職責(zé)分工?？剖遗R床路徑小組進(jìn)行信息收集、分析和確定病種或技術(shù)。病種的選擇主要根據(jù)醫(yī)院特長、醫(yī)生興趣、其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)、病例分布情況等因素來確定。2臨床路徑制定階段 臨床路徑指導(dǎo)小組根據(jù)科室實(shí)施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項(xiàng)目框架、路徑的內(nèi)容等進(jìn)行檢查和論證，提出修改意見，與實(shí)施小組成員達(dá)成共識后，對文本進(jìn)一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過程中需要確定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、

37、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評估指標(biāo)、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個(gè)版本，醫(yī)生、病人各持一本。兩個(gè)版本內(nèi)容基本相同，但各有側(cè)重,詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進(jìn)醫(yī)患溝通，利于病人參與監(jiān)控,保證臨床路徑措施的落實(shí)。3臨床路徑實(shí)施階段在準(zhǔn)備實(shí)施前，要做好教育和培訓(xùn)工作，在實(shí)施初期，要對每一例病人把關(guān)，嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結(jié)合。在實(shí)施過程中，要注意產(chǎn)生的變異，及時(shí)查明原因,尤其要注意分析路徑、醫(yī)生和患者三者原因。4評價(jià)改進(jìn)階段 為了了解臨床路徑的結(jié)果和不足，為以后的改進(jìn)提供參考，需要對臨床路徑的各個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，在評價(jià)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療

38、質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、以及患者滿意度等內(nèi)容，對患者的住院時(shí)間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、平均醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)等方法,對運(yùn)用于臨床診療過程的效果進(jìn)行綜合評價(jià)。四、國外對臨床路徑的應(yīng)用與評價(jià)國外對臨床路徑的使用經(jīng)過長時(shí)間的摸索已基本成熟，對臨床路徑的應(yīng)用與評價(jià)研究也比較多，下面從幾個(gè)評價(jià)的方面來簡單介紹。從病人滿意度來看， Lawson等人在文章中明確提出使用臨床路徑可提高病人的滿意度，發(fā)現(xiàn)對剖宮產(chǎn)病人使用路徑管理可使病人對醫(yī)護(hù)結(jié)果的滿意度增加，病人期望更多的參與醫(yī)護(hù)活動，而且使用臨床路徑還能提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度。也有人持相反的觀點(diǎn)，Leibmann等認(rèn)為,路徑組

39、和非路徑組病人的滿意度并沒有差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)的差異也并不明顯。DeLuc也報(bào)道路徑組和對照組的醫(yī)護(hù)結(jié)果滿意度差異甚微。從平均住院日來看，文獻(xiàn)回顧顯示臨床路徑能極大的降低患者的平均住院時(shí)間。Yarmo等報(bào)道對同一年齡組的病人使用臨床路徑，使得全髖骨替代和膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用臨床路徑后,膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低57%，髖關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低46%。Weingarten等的研究表明使用路徑指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路徑和心臟移植路徑對平均住院日的縮短也有報(bào)道。前列腺切除臨床路徑病人的平均住院日能縮短2-3天。對用扁桃體切除術(shù)和增殖腺切除術(shù)病人使用臨床路徑后,平均住院日有明顯的減少。從對醫(yī)療