青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單

1、時(shí)間主 要 診 療 工 作重占八、醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情 變異 記錄護(hù)士簽名青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10 : M41.1)患者姓名:住院日期:行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)(ICD-9-CM-3 : 81.05/81.08 )性別：_年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 20天住院第1天詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程等病歷書(shū) 寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單長(zhǎng)期醫(yī)囑:骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染

2、性疾病篩查胸部X線(xiàn)檢查、心電圖、肺功能、 超聲心動(dòng)圖站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左 右彎曲相全脊柱CT+三維重建必要時(shí)行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲 像、Fergus on 像、Stag nara 像、 脊髓造影、造影后 CT MRI 入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施等) 入院護(hù)理評(píng)估觀(guān)察心肺功能、勞動(dòng)耐力無(wú) 有，原因:1.2.住院第2天上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng) 估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估 病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時(shí)醫(yī)囑：住院第3-5天(術(shù)前日)上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向

3、患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、 委托書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 麻醉醫(yī)師查房，向患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢 查和化驗(yàn)呼吸功能鍛煉觀(guān)察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉無(wú)有，原因:1.2.術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行后路脊柱 側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融 合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者 相關(guān)配合事宜無(wú) 有，原因

4、：1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1 日）住院第8天（術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者家屬交代手術(shù)過(guò) 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀(guān)察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并 做相應(yīng)處理，觀(guān)察下肢 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀(guān)察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理觀(guān)察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄根據(jù)病情拔除引流管切口更換敷料康復(fù)訓(xùn)練重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線(xiàn)翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù) 病情需要）止吐、止痛等對(duì)癥

5、處理必要時(shí)血常規(guī)補(bǔ)液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線(xiàn)翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)補(bǔ)液（酌情）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線(xiàn)翻身抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）換藥，拔除引流管拔尿管（根據(jù)病情）止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀(guān)察患者病情變化并及 時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀(guān)察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀(guān)察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)正確的翻身及坐起方 法病情

6、 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天 （術(shù)后第3 日）住院第10-19天（術(shù)后第4-13 日）住院第20天 （術(shù)后第14 日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)住院醫(yī)師完成病程記 錄住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手主要診術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，確定畸形矯正情指導(dǎo)患者功能鍛煉復(fù)查術(shù)后全脊柱X片指導(dǎo)正確使用支具況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、療（根據(jù)患者情況）定做術(shù)后支具（必要 時(shí)）出院診斷證明書(shū)等病歷 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理日后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)飲食飲食傷口愈合情況，預(yù)約傷口重抗菌藥物：如體溫正 抗菌藥物：如體溫正常，換藥及必要時(shí)拆線(xiàn)時(shí)間）常，傷口情況良好，無(wú)傷口情況良好，無(wú)明顯 3個(gè)月后門(mén)診復(fù)查占八、明顯紅腫時(shí)可以停止紅腫時(shí)可以停止抗菌藥不適隨診抗菌藥物治療物治療術(shù)后康復(fù)治療醫(yī)其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：囑復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理觀(guān)察患者病情變化