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廣播電視節(jié)目傳送業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位： （蓋章）申請(qǐng)日期： 國(guó)家廣播電視總局統(tǒng)一印制（一）申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位通信地址郵編單位性質(zhì)事業(yè)（ ）；企業(yè)（ ）；其他組織：注冊(cè)資 本隸屬單位無（ ）； 有：法定代表人簡(jiǎn)歷（請(qǐng)另附頁）電話傳真手機(jī)電子郵箱聯(lián)系人職務(wù)電話傳真手機(jī)電子郵箱申辦承諾我單位承諾各項(xiàng)填報(bào)內(nèi)容真實(shí)，將嚴(yán)格按照國(guó)家政策、法規(guī)要求規(guī)范業(yè)務(wù)行為，并積極接受行業(yè)主管部門的監(jiān)督和管理。 法定代表人： 年 月 日 （二）申辦業(yè)務(wù)情況傳送方式干線網(wǎng)傳輸( )；分配網(wǎng)接入（ ）；傳送地域范圍傳送載體光纜（ ），電纜（ ），微波（ ），其他：干線網(wǎng)填寫干線網(wǎng)總長(zhǎng)連接分配網(wǎng)數(shù)聯(lián)網(wǎng)覆蓋用戶總數(shù)分配網(wǎng)填寫網(wǎng)絡(luò)帶寬用戶數(shù)量覆蓋戶數(shù)開通戶數(shù)付費(fèi)電視訂戶數(shù)基本收視維護(hù)費(fèi)傳送內(nèi)容注：請(qǐng)?zhí)顚懜奖恚鑼⒛M和數(shù)字傳送內(nèi)容分開填寫，可另附頁（三）審批意見蓋 章地市級(jí)廣播電視行政部門意見年 月 日省級(jí)廣播電視行政部門意見年 月 日 批復(fù)文號(hào)許可證編號(hào)總局備案?jìng)浒妇幪?hào)備案時(shí)間年 月 日備注1、 本表是管理部門進(jìn)行審批的重要依據(jù)，各項(xiàng)目均須用鋼筆如實(shí)填寫，要求字跡清晰，不得有空項(xiàng)，如對(duì)項(xiàng)目含義存有疑問，請(qǐng)向廣播電視行政部門咨詢；2、 本表及附頁可以自行制作，一式四份上報(bào)，兩份省級(jí)廣電行政部門留存，兩份報(bào)總局。附表：傳送內(nèi)容（填寫不下請(qǐng)?zhí)砑痈巾摚┬蛱?hào)節(jié)

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