快速康復(fù)應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的探討

1、快速康復(fù)應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的探討【摘要】近年來(lái)，快速康復(fù)外科越來(lái)越受到重視。然而有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與其聯(lián)合應(yīng)用少有報(bào)道。本文綜述了 FTS 主要組成部分(不常規(guī)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛，早期移除鼻胃減壓管、引流管，術(shù)后早期進(jìn)食)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。同時(shí)對(duì) FTS 的有效性(縮短住院日，加速康復(fù)，降低胰島素抵抗，保護(hù)機(jī)體免疫功能)也進(jìn)行了詳細(xì)的論述。另外，筆者還總結(jié)了FTS 實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。最后，得出這樣的結(jié)論：FTS 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是安全有效的，并且應(yīng)該被廣泛推廣?！娟P(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科, ,腹腔鏡腹腔鏡, ,結(jié)直腸結(jié)直腸; ;圍手

2、術(shù)期的圍手術(shù)期的; ;機(jī)械腸道準(zhǔn)備機(jī)械腸道準(zhǔn)備 醫(yī)醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作學(xué)論文寫(xiě)作 醫(yī)學(xué)論文發(fā)表醫(yī)學(xué)論文發(fā)表Abstract Recently, fast-track surgery is drawing more and moreattention. However, rarely research reports the application of FTS inlaparoscopic colorectal surgery.This review discusses how the majorcomponents of FTS (no routine mechanical bowel prepar

3、ation, epiduralanaesthesia and analgesia, early removal of nasogastric tube anddrainage tube, early oral feeding post-operatively) affect theincidence of post-operative complication. Meanwhile, theeffectiveness of FTS in laparoscopic colorectal surgery (shortenedlength of hospital stay, fastened rec

4、overy, reduced insulinresistance, better-preserved immune function) has also beenthoroughly demonstrated. Besides, the author also summarizes thedifficulties confronted during the implementation of FTS. At last, weconclude this review: FTS applying in laparoscopic colorectal surgeryis safe and effec

5、tive, and should be popularized.Key words fast-tracksurgery;laparoscopy;colorectal;perioperative;mechanical bowelpreparation腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域。在結(jié)直腸手術(shù)方面，腹腔鏡不僅安全，而且能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，加快患者康復(fù)13。近些年興起的快速康復(fù)外科(Fast-track surgery，F(xiàn)TS)，同樣也被證明可加速結(jié)腸手術(shù)后患者的腸道功能恢復(fù)。然而目前鮮有將兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道?，F(xiàn)就快速康復(fù)理論在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用的安全性

6、、有效性及可行性進(jìn)行初步探討。1 快速康復(fù)外科概述快速康復(fù)外科理念最早是由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet 提出的4，5，它著重于利用各種已證實(shí)有效的措施，控制患者圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，被廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)。FTS 主要包括：(1)術(shù)前患者教育。(2)有效的麻醉、止痛及精確的外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)。(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療6。具體的措施有術(shù)前宣教，減少術(shù)前饑餓，保證富含碳水化合物的飲水直至術(shù)前 2h，不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備等;術(shù)中保溫，采用胸段硬膜外麻醉，阿片類藥物的局部外周麻醉，微創(chuàng)手術(shù)操作等;術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，控制液體輸入量，鎮(zhèn)吐，

7、早期恢復(fù)口服飲食，早期術(shù)后活動(dòng)，減少鼻胃減壓管、引流管的留置時(shí)間等79。近年來(lái)，快速康復(fù)外科的理念在歐美逐漸得到認(rèn)同，并形成了新的圍手術(shù)期臨床管理模式。2 快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的安全性2.1 不常規(guī)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備最初外科醫(yī)生們?cè)诮Y(jié)腸術(shù)前行機(jī)械腸道準(zhǔn)備(Mechanical bowelpreparation, MBP)是為了降低細(xì)菌負(fù)荷，以期待感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)最小化。然而，抗生素的單獨(dú)應(yīng)用已被證明能夠顯著減少感染并發(fā)癥的發(fā)生10。在預(yù)防吻合口瘺方面，MBP 也沒(méi)有顯示出突出的作用。4 個(gè)高質(zhì)量薈萃分析及 5個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示：無(wú)論是吻合口瘺的發(fā)生率，還是切口感染，腹部、盆

8、腔膿腫的發(fā)生率，在接受 MBP 與不采用 MBP 的兩組患者之間沒(méi)有顯著差異11。更有研究表明，接受 MBP 的患者更易切口感染(9.6%比 8.3%)，有著稍高的吻合口瘺發(fā)生率(4.2%比 3.4%)12。雖然大多數(shù)的研究缺乏統(tǒng)一的 MBP 標(biāo)準(zhǔn)及抗生素預(yù)防應(yīng)用方案，但得出的結(jié)論卻出乎意料的一致。MBP 不增加并發(fā)癥的發(fā)生，不推薦常規(guī)施行?？偨Y(jié)起來(lái)，不行 MBP 是安全可行的，效果如果不優(yōu)于，至少等同于 MBP。2.2 硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛術(shù)后腸梗阻(Postoperative ileus，POI)是腹部手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的主要原因。術(shù)中硬膜外麻醉加上術(shù)后胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(Tho

9、racic epidural analgesia，TEA)旨在保留副交感神經(jīng)纖維對(duì)胃腸道興奮作用的同時(shí)阻斷導(dǎo)致 POI 的交感神經(jīng)纖維的抑制作用。一些隨機(jī)對(duì)照研究表明，與全身麻醉合并術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，術(shù)中及術(shù)后 TEA 可使胃腸道功能提前 23 天恢復(fù)正常13。而且硬膜外麻醉可降低術(shù)后病死率，顯著減少諸如深靜脈血栓形成、肺栓塞和感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生14。盡管硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛有著潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，但其諸如神經(jīng)血管損傷、腦膜炎、硬膜外膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率是微乎其微的15?？梢?jiàn)，硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛是安全的，并且有助于患者的早日康復(fù)。2.3 鼻胃減壓管、引流管留置2.3.1 早在 1995 年，Ch

10、eatham 等就質(zhì)疑擇期剖腹手術(shù)后應(yīng)用鼻胃減壓管的合理性2007 年，Cochrane Database 的最新系統(tǒng)回顧指出不常規(guī)留置鼻胃管能使患者更早地恢復(fù)腸道功能，減少肺部并發(fā)癥，并且在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)上與留置鼻胃管的患者組沒(méi)有差別16。而且胃腸減壓并不能使結(jié)直腸空虛，反而增加了患者的痛苦并增加了肺炎的發(fā)病率7?？梢?jiàn)，在結(jié)直腸術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管不僅安全，而且是被推薦的做法。2.3.2 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：結(jié)直腸術(shù)后預(yù)防應(yīng)用引流管在防止并發(fā)癥方面并沒(méi)有任何額外益處17。雖然在復(fù)雜手術(shù)或低位吻合術(shù)后是否引流尚無(wú)定論，但依據(jù) 1A 級(jí)別的證據(jù)17，減少術(shù)后引流管留置時(shí)間是安全可行的。2.

11、4 術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)上，結(jié)直腸術(shù)后的患者是禁食水的，直至腸道活動(dòng)恢復(fù)。如今，F(xiàn)TS提倡早期(多指術(shù)后 24h 內(nèi))恢復(fù)口服飲食。13 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)被拿來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)回顧及薈萃分析，結(jié)果顯示：禁食水并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，反而早期進(jìn)食有降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢(shì)18。另外，早期恢復(fù)飲食與吻合口瘺的發(fā)生無(wú)關(guān)，也不會(huì)加重腸麻痹，反能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)并改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況19。可見(jiàn)，術(shù)后早期進(jìn)食同樣也是安全可行的。3 快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的有效性3.1 縮短住院日，減少并發(fā)癥，加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，不僅符合 FTS 術(shù)中微創(chuàng)操作的理念，

12、而且有著縮短住院日，減輕術(shù)后疼痛，減少康復(fù)所需時(shí)間，進(jìn)食和腸道功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)13。在某種程度上，腹腔鏡技術(shù)也是 FTS 的一個(gè)組成部分。FTS 應(yīng)用于擇期腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，減少了肺功能障礙，避免了胃腸道麻痹，縮短了住院日8。同樣，4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示：與標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期措施相比，F(xiàn)TS 能縮短住院日(加權(quán)均數(shù)差-2.35 天，95%可信區(qū)間為-3.24-1.46 天，P0.00001)，在應(yīng)用 FTS 方案的前提下，再入院率及病死率也無(wú)增高20。關(guān)于減少并發(fā)癥、加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)的問(wèn)題已在前文“快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的安全性”中論述。3.2 降低胰島素抵抗手

13、術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的代謝變化可導(dǎo)致術(shù)后高血糖及胰島素抵抗。而高血糖是公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。有效地控制血糖對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)前至少 2h 進(jìn)行富碳水化合物飲水負(fù)荷，不僅降低術(shù)中胃內(nèi)容物量，最重要的是可改善胰島素敏感度21，增加外周葡萄糖攝取利用率及糖原合成，維持血糖值于正常水平。3.3 保護(hù)機(jī)體免疫功能手術(shù)打擊引起的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的免疫功能起抑制作用。一項(xiàng)前瞻性的單中心研究顯示：FTS 應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)能夠更好地保護(hù)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能22。術(shù)后 T 細(xì)胞、Th 細(xì)胞、NK 細(xì)胞在 FTS 組及傳統(tǒng)組均受到抑制。然而 FTS組的 T 細(xì)胞和 Th 細(xì)胞含量顯著降低的少，NK 細(xì)胞也更早地

14、恢復(fù)至術(shù)前水平22。尚無(wú) FTS 對(duì)體液免疫影響的報(bào)道。3.4 改善患者體驗(yàn)入院前的宣教減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前不禁食水，減輕了病人的饑餓感。不常規(guī)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，可減輕患者的不適、脫水及疲勞感。有效的止吐，鼻胃減壓管早期拔除，使患者惡心、嘔吐的發(fā)生大大減少。術(shù)后持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛提高了患者滿意度，也使早期活動(dòng)成為可能。4 快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的可行性4.1 臨床工作盡管有充足的證據(jù)支持 FTS 的實(shí)施能夠改善結(jié)直腸手術(shù)患者的恢復(fù)，降低病死率，但在歐美多個(gè)中心 FTS 并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用和充分的實(shí)施。遇到的困難主要有：(1)臨床工作者對(duì) FTS 方案的接受緩慢。雖然有強(qiáng)有力的證據(jù)表

15、明一些圍手術(shù)期措施能夠加強(qiáng)患者的術(shù)后恢復(fù)，但是有些根深蒂固的理解很難在短時(shí)間改變，例如在北歐 70%的外科中心仍把 MBP 列為常規(guī)操作23。(2)醫(yī)院的管理制度使得臨床實(shí)踐很難完全符合 FTS 方案。由于入院前宣教力度不夠以及出院程序問(wèn)題，患者往往在功能恢復(fù) 2 天后才出院(術(shù)后平均 3 天可恢復(fù)功能，而平均住院日則達(dá)到 5 天24)。(3)缺乏專職負(fù)責(zé)人員。FTS 方案的實(shí)施有賴于工作人員的參與和監(jiān)督。然而目前各個(gè)醫(yī)院尚沒(méi)有配置專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督和推廣 FTS 方案的實(shí)行。而且科室人員的輪轉(zhuǎn)、換班制度不僅使 FTS 方案的實(shí)施質(zhì)量大打折扣，也為 FTS 的普及教育帶來(lái)了困難。可見(jiàn)，加大

16、門診對(duì) FTS 的宣傳力度;加深結(jié)直腸外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員、康復(fù)師、患者等對(duì) FTS 的認(rèn)識(shí)、理解;優(yōu)化病人周轉(zhuǎn)流程;相關(guān)科室成立FTS 小組，專職負(fù)責(zé) FTS 方案的實(shí)施;常進(jìn)行階段性總結(jié)，及時(shí)協(xié)調(diào)、解決出現(xiàn)的問(wèn)題等一系列措施對(duì) FTS 的順利進(jìn)行定會(huì)起到一定的作用。4.2 確立及完善出院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)較公認(rèn)的出院標(biāo)準(zhǔn)包括：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn);口服止痛藥能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果;無(wú)需靜脈輸液，且能耐受固體食物;能達(dá)到術(shù)前活動(dòng)水平;恢復(fù)排便9，11。明確、完善的出院標(biāo)準(zhǔn)不僅利于科研數(shù)據(jù)的收集，而且能夠增加患者滿意度、縮短住院時(shí)間、減少再入院率。需要指出的是，標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的。在保證核心內(nèi)容的前提下，完全

17、可根據(jù)各自醫(yī)院及患者質(zhì)量作出細(xì)微調(diào)整，制定出“個(gè)體化”的出院標(biāo)準(zhǔn)。4.3 基礎(chǔ)研究FTS 方案可以說(shuō)是實(shí)踐的指南，但關(guān)于它的基礎(chǔ)研究尚不多。知其然，更要知其所以然。尤其在 MBP 對(duì)腸道屏障功能的影響方面，相關(guān)基礎(chǔ)研究甚少。僅有少數(shù)文章報(bào)道 MBP 不影響腸黏膜定植細(xì)菌量25。筆者就腸道黏膜形態(tài)學(xué)及細(xì)菌內(nèi)毒素與 MBP 的關(guān)系的研究將在另外一篇文章中闡述。基礎(chǔ)研究的跟進(jìn)不僅可為 FTS 提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)，也可使 FTS 的理念更易普及，更易被接受。綜上所述，F(xiàn)TS 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是安全的，不會(huì)增加感染、吻合口瘺、POI 的發(fā)生率，并能有效地縮短住院時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)。多個(gè)部門的協(xié)

18、調(diào)合作及專職的 FTS 負(fù)責(zé)人員使 FTS 的實(shí)施更為可行。在我國(guó)，醫(yī)療資源極其有限。FTS 可大大提高醫(yī)療資源的利用率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，它的廣泛推廣、普及不僅有著廣闊的前景，而且對(duì)我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)也有著深遠(yuǎn)意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Reza MM，Blasco JA，Andradas E，et al.Systematic review oflaparoseopic versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg，2006,93(8)：921-928.2 Lacy AM，Garcla-Valdecasas JC，Delgado S，et al.L

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