溫病學復習提要

1、溫溫 病病特點范圍-一類外感熱病病因：溫邪病機與證候熱盛（邪正斗爭）傷陰（病邪傷正）溫熱性質(zhì)病種、命名、分類密切相關疾病的區(qū)分溫邪風熱病邪溫熱病邪（伏寒化溫） 暑熱病邪濕熱病邪燥熱病邪病位病情表-里淺-深輕-重實-虛溫邪衛(wèi)氣營血三焦所屬臟腑功能失調(diào)實質(zhì)損害陰竭陽脫死亡屬性熱盛傷陰治療撤熱育陰屬性熱盛、傷陰濕遏氣機、傷陽治療清熱（育陰）祛濕（行氣、燥濕、淡滲、助陽）n病理特點：氣分里熱熾盛、傷津。n辨證要點：發(fā)熱不惡寒，苔黃，口渴。n辨證要點：舌質(zhì)深絳，斑疹及出血見癥。1.濕溫初起證治特點6.熱閉心包與濕蒙心包證治區(qū)別7.溫病動風證治特點 1.1.濕溫初起證治特點濕溫初起證治特點 濕重于熱，衛(wèi)氣

2、同病。 表衛(wèi)(肺衛(wèi)失宣)發(fā)熱惡寒 里氣(濕邪蘊脾)胸悶脘痞 苔白膩 脈濡緩 n 治法分析治法分析濕熱病邪 衛(wèi)表芳香宣透、宣肺 氣分祛濕(綜合性) 三仁湯藿樸夏苓湯n 方藥分析方藥分析藿香、淡豆豉 芳香透泄杏仁 宣肺 (上)白蔻仁、厚樸、半夏 芳化、燥濕、理氣 (中) 祛濕苡仁、澤瀉、豬苓、赤茯苓、滑石、通草淡滲 (下)淡竹葉 清熱 n A.芳香宣透與發(fā)汗 B.五法疊用 特點：特點： （1）芳香宣透與發(fā)汗 濕邪粘滯難解，非辛散發(fā)汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透發(fā)中焦陳腐之氣從表外泄，不同于宣肺發(fā)汗”。 宣肺：肺衛(wèi)相通。且肺為水之上源，“啟上閘”。（2）五法疊用 上焦宣肺 （如霧） 肺衛(wèi)相通宣化衛(wèi)表

3、之濕 啟上閘 協(xié)同配合 杏、蔻 橘、桔中焦 （如漚） 燥 濕 烈日曬之 剛燥之土培之 燥運脾濕 蒼術 半夏 草蔻 草果 理 氣 宣通氣滯 厚樸 枳實 腹皮 檳榔 芳 化 芳香化濕醒胃暢腸 芳香透泄透表外泄 芳香化濁辟穢開竅 藿、佩 豆卷 菖蒲 郁金 玉樞丹 秦伯未：“治濕不分三焦，亦非其治也?！?并認為三仁湯可作為濕熱類溫病的基本方（謙齋醫(yī)學講稿） 吳鞠通：“凡統(tǒng)宣三焦之氣，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先。下焦 淡滲 開溝渠泄之 分利濕邪 苓、澤 滑石、木通 （如瀆） 半表半里證 濕熱痰濁留伏泄?jié)裢笩?表里氣機受阻疏通氣機 外解里和 葉天士溫熱論第7條：再論氣病有不傳血分，而邪留三

4、焦，亦如傷寒中少陽病也。亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。溫膽湯之走泄。 2.1 2.1 蒿芩清膽湯蒿芩清膽湯 病因熱濕痰煩渴溲赤 脘悶苔膩 病位少陽(胃)寒熱往來 口苦脅痛 嘔惡n 治法分析半表半里之邪 直接清化向外透泄 痰 濕 阻 滯 祛 濕 化 痰 行氣(和胃 ）和解樞機n方藥分析 蒿芩清膽湯 青蒿向外透泄黃芩清解少陽 半夏 陳皮 枳殼 竹茹 赤芩 碧玉散清膽利濕清 泄 溫膽湯 燥濕 化痰 理氣 利濕 特點：特點： （1）何以用溫膽湯為基礎方?

5、此方為溫膽湯(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 溫膽湯治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠。名醫(yī)方論云“溫即和也”。膽和，膽復歸清寧平正，須泄化痰熱。 章虛谷：“凡表里之氣，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。此當展其氣機，雖溫邪不可用涼藥遏之。 溫膽湯“治膽不離三焦”(名醫(yī)方論語)。膽與三焦同屬少陽，三焦為氣機、水液通道。痰熱濕濁阻滯三焦，氣機不暢膽郁火熾。以此泄化三焦痰熱濕濁。 n（2）關于柴胡的運用 張鳳逵傷暑全書言：“柴胡劫肝陰”。葉、吳、王等皆附合，遂幾成一禁。 注意點：濕開熱透用之，反助相火、火熾風生/化濕化火，熱入營血，用之傷陰/與小柴胡湯混同。 濕熱類溫病，邪在半表半里，可用，參薛濕熱

6、病篇第8條。濕遏熱伏濕遏熱伏膜原 半表半里寒熱往來外通肌肉身痛沉重內(nèi)近胃腑嘔逆脹滿苔白膩如積粉，舌質(zhì)紫絳(白苔絳底白苔絳底) n 達原飲/雷氏宣透膜原法/薛氏第8條方厚樸 檳榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 黃 芩1+2 知母 芍藥 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3 六一散3 辛香雄烈 疏利透達 清濕中蘊熱潤燥斂陰和中 寒化濕濁 暢氣調(diào)和 透邪出表 利濕泄熱 為原則，側重疏利開達，清熱次之。氏“去知母之苦寒及白芍之酸斂”，“加藿、半暢之調(diào)脾，生姜破陰化濕”。后世醫(yī)家的達原飲“類方”，更加關注疏理中焦?jié)駶?。n俞根初、薛生白皆加柴胡。n薛生白加“六一散”。n吳氏達原飲三陽經(jīng)證加減法(羌/葛

7、/柴)。 濕熱俱盛發(fā)熱、口渴不多飲、苔黃膩 蘊伏中焦脘痞腹脹、嘔惡n 治法分析 燥濕辛味，溫燥走中 辛開苦降 苦辛通降 泄熱苦寒，化燥、沉降 苦泄法 辛開之品：半夏、生姜、厚樸、枳實、菖蒲 苦降之品：黃連、黃芩、梔子 枳實“濕郁中焦，水不下行，反來上逆則嘔；胃氣不降，則大便閉?！毙∠菪丶予讓崱叭∑淇嘈镣ń?，開幽門而引水下行”。 常用方藥常用方藥n王氏連樸飲：黃連、厚樸、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦梔、蘆根n小陷胸加枳實湯：黃連、半夏、栝樓、枳實n半夏瀉心湯：黃連、半夏、黃芩、干姜、人參、 炙甘草、大棗n半夏瀉心湯加減方(溫病條辨方，去人參、干姜、甘草、大棗加枳實、生姜 辨證 濕熱內(nèi)郁氣分 挾滯結

8、阻腸道 胸腹灼熱，嘔惡苔黃垢膩、脈濡數(shù) 脘腹痞滿、便溏不爽 粘膩如敗醬、如藕泥 n枳實導滯湯配伍分析濕熱內(nèi)蘊（清熱化濕）黃連、連翹、紫草 泄熱解毒木通 分利濕邪阻結腸腑（導滯通下）小承氣湯、檳榔 行氣通下山楂、神曲 消導 甘草 調(diào)和諸藥n特點： 濕熱類溫病初期忌下。 輕下，頻下及停下指證。 通俗傷寒論：“然每有遲一、二日，熱復作，苔復黃膩，伏邪層出不窮，往往徑屢次緩下，再四清利，而伏邪始盡?！?抽蕉剝繭)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始盡”。 n 5.1 清營泄熱法n 治法方藥分析營分證 熱灼營陰身熱夜甚，乏苔、脈細數(shù) 營熱蒸騰舌絳、口反不甚渴心神被擾心煩不寐，時有譫語 清 營泄熱法

9、清心營之熱犀角、黃連(丹參) 滋養(yǎng)營陰生地、玄參、麥冬輕清透泄銀花、連翹、竹葉 n討論： 治療原則：“入營猶可透熱轉氣”。治療主體是清營熱、滋營陰 輕清透泄之品：佐用/主要作用于氣分，氣分證不顯，仍然兼用/與氣營兩清區(qū)別 清滋不可過于寒涼、滋膩。n 5.2 5.2 涼血散血法涼血散血法 針對溫病血分證的主要治法n 治法方藥分析 血熱熾盛 耗血動血 熱瘀交結 血熱擾心涼血散血涼解血熱犀角 散血通絡丹皮、赤芍 養(yǎng)陰去瘀生地犀角地黃湯 n討論： 原則：葉天士“入血即恐耗血動血，直須涼血散血。 涼血為治本之法，參病機 關于“散血” 離經(jīng)之血為瘀，瘀血導致出血原因，妨礙新血生長/血遇寒則凝，防止涼血藥物

10、副作用/陰津耗傷，血液濃稠，運引澀滯，促成瘀血形成。吳塘“地黃去積聚而補陰”。n5.3 5.3 氣營氣營( (血血) )兩清兩清 針對氣、營、血俱病之證治法方藥分析氣營（血）兩清氣分證清氣法 營（血）證輕清宣氣辛寒清氣 苦寒瀉火清營泄熱涼血散血n特點： 關于玉女煎加減方、化斑湯、清瘟敗毒飲玉女煎去牛膝、熟地，加細生地、玄參方 石膏、知母清氣生津 生地、麥冬、玄參涼營滋陰 化斑湯 白虎湯大清陽明胃熱 犀角、玄參清解營血熱毒 吳塘：“病至發(fā)斑，不獨在氣分矣，故加二味涼血之品。” 斑的病位和病熱概念。葉天士：“宜見不宜見多。”“亦必看外證所合，方可斷之” 吳塘：“斑疹陽明證悉具，外出不快，內(nèi)壅特甚者

11、，調(diào)胃承氣湯微和之。”“得通則已不可令其大泄，大泄則內(nèi)陷”。 余師愚創(chuàng)此方，熱疫病程始終(條辯72條)皆以此方為主加減治療。清史稿：“乾隆中，桐城疫，霖謂病由熱疫，投以石膏輒愈。緩數(shù)年至京師，大暑，疫作，醫(yī)以張介賓法者多死，以有性法亦不太盡驗。霖以大劑石膏，應手而痊，踵其法者，活人無算?！鼻逦翑《撅嬊鍤馇鍫I涼血犀角地黃湯加玄參辛寒清氣白虎湯苦寒瀉火黃連解毒湯（去黃柏）輕清宣氣連翹、竹葉、桔梗6. 6. 熱閉心包與濕蒙心包證治區(qū)別熱閉心包與濕蒙心包證治區(qū)別 6.1 6.1 清心開竅法清心開竅法 逼亂神明 神昏譫語 昏憒不語 邪陷心包 邪熱閉郁 灼熱肢厥 營熱熾盛 舌質(zhì)紅絳n治法方藥分析 清泄心包

12、:牛黃、犀角、黃連、山梔、黃芩 芳香透絡:麝香、冰片、郁金、雄黃(四香)安宮牛黃丸為例n特點： （1）關于“芳香透絡” 陳平伯言：“泄熱透絡”，葉天士“清絡熱必兼芳香”。指明兩大關鍵。 “芳香透絡”(葉天士語)在于：“使閉錮之邪熱溫毒，深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出?！薄爸T香化穢濁，或開上竅，或開下竅，使神明不致坐固于濁邪?！?吳塘語)何廉臣重訂廣溫熱論：“芳香開竅，辛涼透絡，強壯心機，興奮神經(jīng)?！薄镑晗阌葹殚_竅透絡，壯腦提神之主藥?！?（2）兼挾痰、瘀 邪熱灼液成痰，“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉?！蓖趺嫌⑨屇?zhèn)餍陌唷凹兘{鮮澤”：“若竟無痰，必不甚澤?！眳⒖挤剑合厝?通俗傷寒論

13、)犀角、連翹、白薇、皂刺、羚角、郁金、竺黃、丹皮、竹瀝、石菖蒲、藕汁。 何秀山言，邪陷心包：“非痰迷心竅，即瘀塞心孔。”兼見狂亂、斑疹紫黑，唇指(趾)青紫，舌質(zhì)瘀暗等內(nèi)陷血分見證。參考方：犀珀至寶丹(引重訂廣溫熱論)犀角、羚角、郁金、琥珀、炒山甲、連翹、石菖蒲、蟾酥、辰砂、玳瑁、麝香、血竭、藏紅花、桂枝尖、丹皮、豬心血。 6.2 6.2 豁痰開竅 針對氣分濕熱釀痰，蒙蔽心包之證 治法方藥分析 蒙蔽心竅時清時昧，似清似昧氣分濕熱發(fā)熱羈留、苔膩、脈濡菖蒲郁金湯 行氣豁痰開蔽菖蒲、郁金、竹瀝 辟穢化濁玉樞丹 導濕下行木通、燈芯輕清氣熱連翹、竹葉、梔子 (清血熱丹皮)n特點：特點： （1）關于清熱。

14、輕清氣熱：“治上焦如羽，非輕不舉”。過用寒涼，恐涼遇，妨礙痰濕解除。丹皮一味，有人提出異議。 （2）全方注重祛濕豁痰。開竅可配合成藥：痰濕偏重，配合蘇合香丸；熱偏重，配合至寶丹。 7.7.溫病動風證治特點溫病動風證治特點 7.1 7.1 涼肝息風涼肝息風熱盛引動肝風 邪熱熾盛身灼熱 痙牙關緊閉、項強、抽搐、角弓反張厥神昏、狂亂 治法方藥分析羚角鉤藤湯 涼肝息風羚角、鉤藤、桑菊 增液舒筋生地、白芍、生甘草 化痰通絡貝母、竹茹 養(yǎng)心安神茯神 主 次 n特點：特點： （1）“火平而風息”撤熱氣分熱盛營血分熱熾如犀、玄參、丹皮辛寒清氣如石膏、知母苦寒瀉火如膽草、大青葉苦寒攻下如大黃、芒硝 例如：陽明熱盛引動肝風：通俗傷寒論犀羚白虎湯(石膏、知母、生甘草、生粳米、荷葉包、犀角、羚角、鉤藤、桑葉、菊花、丹皮、童便) 金囚木旺：何廉臣桑菊飲加鉤藤、桑枝、竹瀝、竺黃、鮮石菖蒲。丁甘紅之麻杏石甘湯加味。 苦寒藥物運用：惲鐵樵：“惟膽