泌尿外科靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估與預(yù)防

泌尿外科

靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估與預(yù)防UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.靜脈血栓栓塞癥（VTE）與泌尿外科圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險因素圍手術(shù)期VTE的預(yù)防策略目錄2123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE：深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)3肺栓塞(PE)遷移栓子脫落深靜脈血栓形成(DVT)Tapson,NEnglJMed2008.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）。2009；3（3）：380-384KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式，其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.未進行血栓預(yù)防的大型泌尿系手術(shù)患者DVT發(fā)生率高ACCP8P104PatientGroupDVTPrevalence,%Medicalpatients10-20Generalsurgery15-40Majorgynecologicsurgery15-40Majorurologicsurgery15-40Neurosurgery15-40Stroke20-50Hiporkneearthroplasty,HFS40-60Majortrauma40-80SCI60-80Criticalcarepatients10-80*RatesbasedonobjectivediagnosticscreeningforasymptomaticDVTinpatientsnotreceivingthromboprophylaxis.大型泌尿系手術(shù)的住院患者，DVT發(fā)生率在15–40%Majorurologicsurgery15-40UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE起病隱匿5無癥狀的DVT/PE并不少見KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.Circulation.2003;107:I-22-I-30≥75%的癥狀性PE沒有DVT臨床表現(xiàn)因VTE死亡的患者中，59%死于生前未診斷出的PE10%的癥狀性PE在起病1小時內(nèi)死亡UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.肺栓塞(PE)90%的PE來自下肢靜脈1DVT發(fā)生的部位（膝關(guān)節(jié)以上）顯著與PE發(fā)生相關(guān)（P=0.02)1DVT患者中PTS發(fā)生率為50%-60%4,5PTS癥狀：水腫、濕疹、疼痛、色素沉著、潰瘍等4復(fù)發(fā)累積復(fù)發(fā)率：6個月為8.6%；2年為17.5%3PE的血栓持續(xù)存在，導(dǎo)致肺血管阻塞25.5%的PE患者在1-2年內(nèi)進展為CTEPH2VTE可能導(dǎo)致嚴重的后果61.NittaD,MitaniH,IshimuraR,etal.Deepveinthrombosisriskstratification.IntHeartJ.2013;54(3):166-70；2.KayaalpI,VarolY,CimenP,etal.Theincidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionsecondarytoacutepulmonarythromboembolism.TuberkToraks.2014Sep;62(3):199-206;3.BarnesGD,FroehlichJB,KanthiY,etal.Venousthromboembolism:Diagnosis,treatmentandthepreventionoflong-termcomplications.ReviewsinVascularMedicine.2014;2:136–142；4SchulmanS,LindmarkerP,Holmstr?mM,etal.Post-thromboticsyndrome,recurrence,anddeath10yearsafterthefirstepisodeofvenousthromboembolismtreatedwithwarfarinfor6weeksor6months.JThrombHaemost.2006;4(4):734-42;5BovaC,RossiV,RicchioR,etal.

Incidenceofpost-thromboticsyndromeinpatientswithpreviouspulmonaryembolism.Aretrospectivecohortstudy.ThrombHaemost.2004;92(5):993-6；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)血栓后遺癥

(PTS)UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.靜脈血栓栓塞癥（VTE）與泌尿外科圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險因素圍手術(shù)期VTE的預(yù)防策略目錄7123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.眾多臨床情況涉及血栓形成的三大要素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)1.PrevitaliE,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成.中華麻醉學(xué)雜志.2006;26(2):101-2如靜脈穿刺、手術(shù)操作、體位壓迫等如長期臥床、麻醉、圍手術(shù)期活動減少等如手術(shù)創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激反應(yīng)、感染等UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.年齡越大，VTE風(fēng)險越高BloodTransfus2011;9:120-38凝血的系統(tǒng)性活化靜脈瘀滯：規(guī)律運動的減少臥床時間的增加血管壁隨年齡增加逐漸老化UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.腫瘤導(dǎo)致慢性高凝狀態(tài)NicoleM,etal.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911.10激活血小板激活凝血級聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPACytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細胞腫瘤抗原或免疫復(fù)合物UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE手術(shù)時間縮短創(chuàng)傷減少術(shù)后恢復(fù)快臥床時間短石曉明.腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀.河北醫(yī)藥.2006;28(10):988-9腹腔鏡手術(shù)也是VTE危險因素11氣腹↓對下腔靜脈,髂靜脈造成壓迫↓阻礙下肢及盆腔靜脈回流↓血液瘀滯、血流緩慢UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.指南總結(jié)了手術(shù)患者VTE的危險因素（ACCP與NICE）2010NICEguideline:Venousthromboembolism:reducingtherisk.GouldMK,etal..Chest2012;141;e227S-e277S.12手術(shù)時間（如>45min）敗血癥活動將明顯受限活動期惡性腫瘤或癌癥治療年齡40歲以上重癥監(jiān)護室患者脫水狀態(tài)易栓傾向，遺傳因素

肥胖（體重指數(shù)[BMI]>30kg/m2）具有≥1種內(nèi)科疾病（如：心臟疾病，代謝、內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)疾病，急性傳染病，炎癥狀態(tài)）本人或一級親屬具有VTE病史接受激素替代治療服用含雌二醇的避孕藥物靜脈炎合并靜脈曲張妊娠及產(chǎn)后6周內(nèi)婦女指南ACCP，美國胸科醫(yī)師協(xié)會；NICE，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所。UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.泌尿外科術(shù)后肺栓塞(PE)的特點昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科回顧性分析2000年1月至2012年12月診治的35例泌尿外科手術(shù)后肺栓塞患者的臨床資料。其中15例(42.9％)搶救無效，于發(fā)病后2h內(nèi)死亡中華泌尿外科雜志2014年2月第35卷第2期：122-1251前列腺電切手術(shù)及腎癌手術(shù)術(shù)后易發(fā)生肺栓塞2腎癌根治術(shù)后發(fā)生肺栓塞較其他疾病高3倍以上。3肺栓塞的發(fā)生與術(shù)中患者取膀胱截石位，使雙側(cè)靜脈受壓而致局部血流淤滯。4電切過深、電凝過頻損傷前列腺周圍靜脈叢、術(shù)后制動時問較長等有關(guān)UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.靜脈血栓栓塞癥（VTE）與泌尿外科圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險因素圍手術(shù)期VTE的預(yù)防策略目錄123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.手術(shù)后VTE預(yù)防策略1.一般治療2.藥物預(yù)防

3.物理預(yù)防出血風(fēng)險評估出院前VTE患者教育15術(shù)前VTE風(fēng)險評估UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者VTE風(fēng)險評估工具Caprini-適用于手術(shù)患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式大手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.16UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.ACCP9Caprini風(fēng)險因素總分風(fēng)險等級0極低危1-2低危3-4中?！?高危Caprini評分與VTE風(fēng)險等級17GouldMK,etal..

Chest2012;141;e227S-e277S*VTE發(fā)生率：數(shù)據(jù)來源ACCP9UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE風(fēng)險評估舉例（Caprini評分）61-74歲——2分開放式手術(shù)(>45min)——2分臥床(>72h)——2分惡性腫瘤——2分中心靜脈通路——2分分析患者的危險因素12+2+2+2+2=10分計算患者的風(fēng)險評分2泌尿外科手術(shù)，且>5分屬于VTE高危判斷患者的風(fēng)險等級3UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.減少VTE風(fēng)險一般原則19http://.uk/2010NICE123鼓勵患者盡早活動除非臨床需要，勿讓患者處于脫水狀態(tài)阿司匹林及其他抗血小板藥物不能充分預(yù)防VTE對于使用藥物和器械預(yù)防都有禁忌癥的VTE高風(fēng)險患者，考慮使用臨時的IVC（下腔靜脈濾器）4UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.手術(shù)患者VTE預(yù)防的常用措施20物理預(yù)防間歇式氣壓裝置（IPC）階梯壓差性彈力襪（GCS）藥物預(yù)防UFHLMWH維生素K拮抗劑（如華法林）GadducciA,CosioS,SpiritoN,etal.Theperioperativemanagementofpatientswithgynaecologicalcancerundergoingmajorsurgery:Adebatedclinicalchallenge.CritRevOncolHematol.2010Feb;73(2):126-40UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.LMWH組VTE發(fā)生率更低21（vs物理預(yù)防）對于接受腹部或盆腔手術(shù)的腫瘤患者而言，采用LMWH預(yù)防VTE的發(fā)生率顯著低于間歇性氣囊加壓（IPC）。這是一項日本的多中心、開放式隨機研究，151例接受腹部或盆腔手術(shù)的腫瘤患者，按3:1隨機分為兩組，LMWH組（n=113），術(shù)后24-36小時內(nèi)開始使用，共14天和IPC組(n=38)。主要療效終點是VTE的發(fā)生率；主要安全性終點是治療和隨訪期間的出血發(fā)生率。LMWH組和IPC組患者VTE發(fā)生率比較SakonM,KobayashiT,ShimazuiT.EfficacyandsafetyofenoxaparininJapanesepatientsundergoingcurativeabdominalorpelviccancersurgery:resultsfromamulticenter,randomized,open-labelstudy.ThrombRes.2010Mar;125(3):e65-70UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.LMWH組，

大出血發(fā)生風(fēng)險與物理預(yù)防無顯著差異22這是一項日本的多中心、開放式隨機研究，151例接受腹部或盆腔手術(shù)的腫瘤患者，按3:1隨機分為兩組，LMWH組（n=113），術(shù)后24-36小時內(nèi)開始使用，共14天和IPC組(n=38)。主要療效終點是VTE的發(fā)生率；主要安全性終點是治療和隨訪期間的出血發(fā)生率。LMWH組和IPC組患者出血發(fā)生率比較對于接受腹部或盆腔手術(shù)的腫瘤患者而言，采用LMWH預(yù)防VTE的出血發(fā)生率與間歇性氣囊加壓（IPC）相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。SakonM,KobayashiT,ShimazuiT.EfficacyandsafetyofenoxaparininJapanesepatientsundergoingcurativeabdominalorpelviccancersurgery:resultsfromamulticenter,randomized,open-labelstudy.ThrombRes.2010Mar;125(3):e65-70UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.NCCN2015不推薦

物理預(yù)防單獨用于腫瘤患者VTE的預(yù)防

NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Cancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease(2015V1).23Therefore,IPCdevicesshouldonlybeusedaloneforVTEprophylaxisinpatientsforwhomanticoagulantprophylaxisiscontraindicated.Untildatabecomeavailable,GCSshouldnotbereliedonasthesolemethodofVTEprophylaxisincancerpatients.Furthermore,cancerpatientsprescribedGCSforVTEprophylaxisshouldbecarefullymonitoredforskincomplications.UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.低分子肝素和普通肝素的對比研究前列腺癌患者50人（45-75歲）UFHn=25（5000us.c.×3/d）首劑在術(shù)前2小時隨機分配那屈肝素鈣n=25(0.3mls.c./d)首劑在術(shù)前12小時該研究納入局限性前列腺癌（T1c-T2）患者50例，行恥骨后前列腺根治切除術(shù)并雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨機分為LMWH組和UFH組，住院期間一直預(yù)防性用藥（平均15天），出院后繼續(xù)或中斷用藥取決于全科醫(yī)生的決定。住院期間（平均15天）BoncinelliS,etal.MinervaAnestesiol.2001Oct;67(10):693-703.24UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.研究結(jié)論兩組均未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT/PE。在UFH組中出現(xiàn)1例大出血結(jié)果那屈肝素鈣可安全且有效地用于恥骨后前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期VTE預(yù)防。結(jié)論BoncinelliS,etal.MinervaAnestesiol.2001Oct;67(10):693-703.25UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.ACCP9——非骨科手術(shù)后VTE預(yù)防推薦策略26注:LMWH：低分子肝素；IPC：間歇氣壓療法VTE危險分層Caprini預(yù)防措施、證據(jù)分級極低危0推薦不必進行藥物血栓預(yù)防（1B級）或除了離床活動之外的器械性（2C級）血栓預(yù)防低危1-2建議用器械預(yù)防療法（首選IPC），優(yōu)于不進行預(yù)防（2C級）中危3-4且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，建議用LMWH（2B級），低劑量普通肝素（2B級），或IPC器械預(yù)防療法（2C級），優(yōu)于不進行預(yù)防高?！?且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，推薦用LMWH（1B級），低劑量普通肝素（1B級），優(yōu)于不進行預(yù)防對這些患者，除了藥物預(yù)防之外，還建議增加器械預(yù)防療法（彈力襪或IPC）（2C級）因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒有其他大出血高度風(fēng)險的患者，建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級）中/高?；颊甙槌鲅L(fēng)險且合并大出血高危因素或出血后果被認為特別嚴重的患者，建議應(yīng)用器械預(yù)防療法，首選IPC，優(yōu)于不進行預(yù)防，直到出血風(fēng)險消失，才可以開始藥物預(yù)防（2C級）CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe227S高?！?且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，推薦用LMWH（1B級），低劑量普通肝素（1B級），優(yōu)于不進行預(yù)防對這些患者，除了藥物預(yù)防之外，還建議增加器械預(yù)防療法（彈力襪或IPC）（2C級）因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒有其他大出血高度風(fēng)險的患者，建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級）UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.其他指南推薦腫瘤患者VTE預(yù)防策略和時限27指南患者推薦NCCN2015高危手術(shù)患者，如腹盆腔手術(shù)，考慮術(shù)前給予UFH或LMWH。1類出院后VTE一級預(yù)防，建議持續(xù)直至手術(shù)后4周（特別是高風(fēng)險的腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者*）。2A類ASCO接受大型手術(shù)的腫瘤患者，藥物預(yù)防血栓形成應(yīng)在手術(shù)后持續(xù)至少7至10天。對于存在高危因素（如活動受限、肥胖、VTE病史或表3列出的額外風(fēng)險因素）的接受大型腹腔或盆腔手術(shù)的腫瘤患者，LMWH預(yù)防應(yīng)延長到術(shù)后4周強循證證據(jù)，強至中等NICE患者因腹腔，盆腔腫瘤行大手術(shù)者延至28天-NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Cancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease(2015V1).LymanGH,etal./cgi/doi/10.1200/JCO.2013.49.1118NICEclinicalguideline92.2010.uk/cg92UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.延長藥物預(yù)防的有效性與安全性2015年發(fā)表在ELSEVIER關(guān)于主要泌尿系腫瘤手術(shù)延長VTE預(yù)防的安全性和有效性的評估.將805名病人通過Caprini風(fēng)險評分（CRS）≥8分的332名患者評為高風(fēng)險。根據(jù)是否按照方案,是否延長抗凝28天分為4組.方案的VTE預(yù)防方法基于ACCP、NCCN、ASCO的推薦J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1628UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1629VTE預(yù)防805例患者接受Caprini風(fēng)險評估332例高風(fēng)險患者183例患者不按方案接受VTE預(yù)防有以下任一違反方案者：術(shù)前未給予肝素傷口關(guān)閉8小時內(nèi)未給予VTE預(yù)防預(yù)防藥物劑量不足住院期間任何預(yù)防時間>24小時83例患者不按方案接受住院預(yù)防，術(shù)后延長VTE預(yù)防時間至28天100例患者不按方案接受住院預(yù)防，不延長預(yù)防時間149例患者按方案接受VTE預(yù)防術(shù)前給予肝素5000U傷口關(guān)閉8小時內(nèi)，給予肝素5000U或LMWH+IPCs住院期間的預(yù)防周期不應(yīng)>24小時（肝素/8小時以及LMWH/24小時）107例患者術(shù)后延長VTE預(yù)防時間至28天42例患者按方案進行住院預(yù)防，不延長預(yù)防時間組3組4組1組2UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.有效性評估

按照方案并延長預(yù)防時間至術(shù)后28天組VTE發(fā)生率最低VariableGroup1(n=107)Group2(n-42)Group3(n=83)Group(n=100)Total(n=332)VTEeventsAnyVTE,n(%)8(7)7(17)14(17)21(21)50DVT,n(%)5(5)6(14)10(12)15(15)36AnyPE,n(%)3(3)2(5)6(7)7(7)18FatalPE,n(%)0(0)1(2)1(1)2(2)4Alldeathsfromanycause,n(%)18(17)10(24)16(19)22(22)66TimetoVTE,median(Q1-Q3),d58(41-85)44(21-149)46(30-113)15(5-30)VTEin<30d1(1)3(7)3(4)14(14)21Follow-up,dMean260306257261265Median(Q1-Q3)295(160-365)365(362-365)291(64-365)365(64-365)365(158-365)Totalnumberwith365doffollowup,n(%)46(43)31(74)37(45)63(63)177(53)Followup>90d.n(%)98(92)38(90)71(86)73(73)280(84)J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1630UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.安全性評估

預(yù)防性抗凝的并發(fā)癥各組間無顯著差異

Group1(n=107)Group2(n=42)Group3(n=83)Group4(n=100)TotalPvalueRequired

≥2unitsofPRBCs,n(%)9(8)3(7)7(9)12(12)310.75Totalprophylaxiscomplication,n(%)9(8)7(17)6(7)12(12)340.33Hematoma,n(%)3(3)1(2)3(4)5(5)120.82Lymphocele,n(%)3(3)4(10)1(1)4(4)120.14Epiduralhematoma,n(%)0(0)0(0)0(0)0(0)0N/AGIbleed,n(%)3(3)1(2)3(4)2(2)90.93J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1631GI:gastrointestinal;N/A:notapplicable;PRBC:packedredbloodcellUsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.研究結(jié)論在高風(fēng)險的泌尿系癌癥手術(shù)病人中，圍手術(shù)期依照臨床方案并延長預(yù)防時程，可以減少VTE事件。1驗證了Caprini風(fēng)險評估（CRS）作為識別泌尿系癌癥手術(shù)后高VTE風(fēng)險患者的工具。2J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1632UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.ICUD/AUA

關(guān)于圍手術(shù)期抗栓藥物管理的部分建議沖擊波碎石術(shù)前應(yīng)停用抗凝/抗血小板藥物（AC/AP）。輸尿管鏡手術(shù)圍術(shù)期可以繼續(xù)口服AC/AP。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前應(yīng)停止口服AC/AP，如必要應(yīng)進行橋接抗凝。INR控制于治療范圍內(nèi)，且有血栓風(fēng)險的前列腺激光治療患者，可以在圍術(shù)期繼續(xù)口服AC/AP。前列腺穿刺患者合并高血栓風(fēng)險需要持續(xù)使用抗凝藥物的，研究提示不會增加大出血風(fēng)險。高出血風(fēng)險的泌尿外科手術(shù)，如前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)，如患者亦處于高血栓風(fēng)險，可使用橋接抗凝。CulkinDJ,etal.JUrol.2014Oct;192(4):1026-34.33ICUD:InternationalConsultationonUrologicalDisease.

AUA:AmericanUrologicAssociation.UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.小結(jié)34圍手術(shù)期患者存在諸多VTE危險因素運用Caprini評分可有效進行VTE風(fēng)險評估低分子肝素是圍手術(shù)期VTE預(yù)防的優(yōu)選123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.謝謝！速碧林?產(chǎn)品關(guān)鍵安全性信息36安全性信息1已被批準的適應(yīng)癥或使用指征在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。劑量和使用方法1ml低分子肝素相當于9500IU抗凝血因子Xa。在預(yù)防和治療中，低分子肝素應(yīng)通過皮下注射給藥。在血透中，通過血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺時，低分子肝素的給藥時機應(yīng)遵循特殊注意事項。預(yù)防性治療下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對于中度血栓栓塞形成危險的手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴重的血栓栓塞危險，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2小時進行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重進行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg（詳見后頁表格）術(shù)前，例如手術(shù)前12小時術(shù)后，例如手術(shù)后12小時以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足夠了。治療持續(xù)時間：依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標準的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對于普外手術(shù)，肝素的平均使用時間小于10天。一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長時間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。實驗室監(jiān)測：在整個肝素治療過程中，必需監(jiān)測血小板計數(shù)。安全性信息2對已形成的深靜脈栓塞的治療對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當?shù)臋z測手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時注射（詳見后頁表格）當選擇了對應(yīng)于患者體重的劑量后，應(yīng)將注射器垂直，調(diào)整推桿至所需刻度，從而獲取所需的注射劑量。應(yīng)當注意對體重大于100kg或低于40kg的患者，估計用量比較困難，可能出現(xiàn)低分子肝素用量不足或出血癥狀，對這些患者應(yīng)當加強臨床觀察。治療持續(xù)時間：低分子肝素的使用時間不應(yīng)超過10天，包括用抗VitK制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的低分子肝素（間隔12小時），聯(lián)合使用阿司匹林（推薦劑量：在160～325mg的負荷劑量后，口服劑量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg劑量可通過一次性靜脈推注和皮下注射給藥。治療時間一般在6天左右達到臨床穩(wěn)定。依據(jù)患者體重范圍調(diào)整劑量（詳見后頁表格）因為沒有低分子肝素同溶栓藥物聯(lián)合使用的臨床資料，故如有必要進行溶栓治療，建議停止低分子肝素治療，并隨訪患者。實驗室監(jiān)測：在整個肝素治療期間，必需監(jiān)測血小板計數(shù)血液透析通過血管注射對于無出血危險或血透持續(xù)4小時左右的患者，應(yīng)在透析開始時通過動脈端單次注射大約65IU/kg劑量的低分子肝素。（詳見下方表格）如有必要，可依據(jù)患者個體情況或血透技術(shù)條件調(diào)整使用劑量。如有出血危險，可將標準劑量減半安全性信息3禁忌癥和注意事項1禁忌癥：低分子肝素禁用于下列情況：對低分子肝素或低分子肝素注射液中任何賦形劑過敏有使用低分子肝素發(fā)生血小板減少的病史。與止血異常有關(guān)的活動性出血或出血風(fēng)險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血除外?？赡芤鸪鲅钠髻|(zhì)性損傷(如活動的消化性潰瘍)。出血性腦血管意外。急性感染性心內(nèi)膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥右旋糖酐噻氯匹啶注意事項不能肌肉注射肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的可能，在使用低分子肝素的治療過程中，應(yīng)全程監(jiān)測血小板計數(shù)。罕見有發(fā)生血小板減少癥的病例報道，有時很嚴重，可能與靜脈或者動脈血栓有關(guān)。當在下列情況下使用低分子肝素時應(yīng)特別注意，因為它們可能與增加出血風(fēng)險有關(guān)：肝功能衰竭嚴重動脈性高血壓消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質(zhì)性損傷絨毛膜‐視網(wǎng)膜血管疾病腦部、脊髓或眼外科手術(shù)的術(shù)后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴隨用藥放置硬膜外導(dǎo)管或合并使用可能影響止血的其他藥物如NSAIDs,血小板抑制劑或其他抗凝藥物會增加脊髓/硬膜外血腫的風(fēng)險。外傷或反復(fù)硬膜外或脊髓穿刺也會增加風(fēng)險。因此，下列情況下應(yīng)該對個人受益/風(fēng)險經(jīng)過謹慎評估后再決定是否合用一種神經(jīng)軸麻醉劑和抗凝藥物治療:對于已經(jīng)使用抗凝藥物治療的患者，使用神經(jīng)軸麻醉劑的益處和風(fēng)險必須經(jīng)過謹慎權(quán)衡。對于計劃使用神經(jīng)軸麻醉進行選擇性外科手術(shù)的患者，必須謹慎權(quán)衡使用抗凝藥物的益處和風(fēng)險。對于進行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外導(dǎo)管或穿刺針的插入或去除操作之間應(yīng)至少