肝及肝外膽道的應(yīng)用解剖

1、肝及肝外膽道的應(yīng)用解剖 一一、肝肝 liver 人體肝呈赤褐色，主要由肝細胞與四套人體肝呈赤褐色，主要由肝細胞與四套管道系統(tǒng)管道系統(tǒng)(肝動脈、門靜脈、肝靜脈和肝內(nèi)膽肝動脈、門靜脈、肝靜脈和肝內(nèi)膽管管)組合而成。屬實質(zhì)性器官，是人體最大的組合而成。屬實質(zhì)性器官，是人體最大的消化腺，能分泌膽汁，同時也是人體內(nèi)物質(zhì)消化腺，能分泌膽汁，同時也是人體內(nèi)物質(zhì)代謝和解毒的重要器官。其特點代謝和解毒的重要器官。其特點: 1.活體質(zhì)地柔軟而脆弱，血供豐富?；铙w質(zhì)地柔軟而脆弱，血供豐富。 2.再生能力強。再生能力強。 3.重量重量:在成人占體重的千克左右在成人占體重的千克左右)，新生，新生兒占體重的兒占體重的5%

2、( 相對成人較大相對成人較大)。 (一一)肝的位置及體表投影肝的位置及體表投影 1.位置位置 肝的位置隨體型、體位、呼吸運動、腹腔其肝的位置隨體型、體位、呼吸運動、腹腔其他臟器的位置及充盈程度而變化。通常大部位于他臟器的位置及充盈程度而變化。通常大部位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。 2.體表投影體表投影 上界上界:大致相當于右腋中線與第大致相當于右腋中線與第7肋交點、右鎖肋交點、右鎖骨中線與第骨中線與第4肋間、前正中線與劍胸結(jié)合交點、左肋間、前正中線與劍胸結(jié)合交點、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm與第與第5肋間隙交點的連線。肋間隙交點的連線。 下

3、界下界:下緣不超出右肋弓下緣、劍下可低達下緣不超出右肋弓下緣、劍下可低達35cm。 注意注意:上述邊界為解剖學上的界限，而臨床上上述邊界為解剖學上的界限，而臨床上叩診邊緣較解剖學上的界限要小，因其上下均有叩診邊緣較解剖學上的界限要小，因其上下均有含氣結(jié)構(gòu)，故為濁音。含氣結(jié)構(gòu)，故為濁音。 在臨床上有那些因素可導致肝濁音界發(fā)生改變在臨床上有那些因素可導致肝濁音界發(fā)生改變?( (二二) )肝的形態(tài)與毗鄰肝的形態(tài)與毗鄰 1.形態(tài)形態(tài) 肝外觀呈楔形，有肝外觀呈楔形，有兩面、兩面、四四緣緣: （1）膈面）膈面 與膈接觸呈隆凸狀，可分為前、上、與膈接觸呈隆凸狀，可分為前、上、后、右側(cè)四部和左、右兩葉及近似三

4、角形未被腹膜后、右側(cè)四部和左、右兩葉及近似三角形未被腹膜覆蓋的肝裸區(qū)。覆蓋的肝裸區(qū)。 （2）臟面）臟面 以以“H”形溝分四葉。形溝分四葉。 1）左縱溝）左縱溝 前下部為肝圓韌帶裂，內(nèi)有肝圓韌帶前下部為肝圓韌帶裂，內(nèi)有肝圓韌帶（臍靜脈閉鎖后的遺跡）；后上部為靜脈韌帶裂，（臍靜脈閉鎖后的遺跡）；后上部為靜脈韌帶裂，內(nèi)有靜脈韌帶（靜脈導管閉鎖而成）。內(nèi)有靜脈韌帶（靜脈導管閉鎖而成）。 2）右縱溝）右縱溝 前下部為膽囊窩，容納膽囊；后上部前下部為膽囊窩，容納膽囊；后上部稱腔靜脈窩，有下腔靜脈肝后段通過。在腔靜脈窩稱腔靜脈窩，有下腔靜脈肝后段通過。在腔靜脈窩上段有肝左、中、右靜脈匯入，稱第二肝門；下段上

5、段有肝左、中、右靜脈匯入，稱第二肝門；下段有副右肝靜脈、尾狀葉的小靜脈匯入，稱第三肝門。有副右肝靜脈、尾狀葉的小靜脈匯入，稱第三肝門。 3）橫溝）橫溝 連接左、右縱溝的中份，長約連接左、右縱溝的中份，長約45cm，稱肝門或第一肝門。是肝動脈、門靜脈、肝管、淋稱肝門或第一肝門。是肝動脈、門靜脈、肝管、淋巴管及神經(jīng)等出入肝臟之處，上述結(jié)構(gòu)由疏松結(jié)締巴管及神經(jīng)等出入肝臟之處，上述結(jié)構(gòu)由疏松結(jié)締組織所包繞，稱肝蒂。組織所包繞，稱肝蒂。 （3）四緣）四緣 1)前緣前緣 臍切跡、膽囊切跡、右臍切跡、膽囊切跡、右下緣切跡下緣切跡. 2)后緣后緣 3)右緣右緣 4)左緣左緣 2.毗鄰毗鄰 （1）膈面）膈面 1

6、)膈面右側(cè)膈面右側(cè)第第8肋肋第第10肋肋右腋中線上的毗鄰右腋中線上的毗鄰平面平面毗鄰毗鄰8 8肋以上肋以上膈膈 、胸膜腔、肺底、胸廓下部、胸膜腔、肺底、胸廓下部8 81010肋肋間間膈、肋膈竇、胸廓下部膈、肋膈竇、胸廓下部1010肋以下肋以下膈、右肋緣膈、右肋緣 2)膈面前部膈面前部 肋弓以上肋弓以上:胸廓下部胸廓下部 膈膈 左、右胸膜腔左、右胸膜腔 左、右肺左、右肺底底 肋弓之間肋弓之間:腹前壁腹前壁 3)膈面上部膈面上部 膈膈 左、右胸膜腔左、右胸膜腔 左、右肺底左、右肺底 心包及心臟心包及心臟 4)膈面后部膈面后部 膈膈 右腎及腎上腺右腎及腎上腺 下腔靜脈下腔靜脈 胸主動脈末段胸主動脈末

7、段 食管腹段食管腹段 網(wǎng)膜結(jié)節(jié)網(wǎng)膜結(jié)節(jié)肝組織于靜脈韌帶裂左側(cè)的隆起肝組織于靜脈韌帶裂左側(cè)的隆起 臟面：結(jié)腸右曲、十二指腸上部、右腎上腺、右腎、下腔靜脈肝臟面：結(jié)腸右曲、十二指腸上部、右腎上腺、右腎、下腔靜脈肝后段、膽囊、胃幽門、胃前壁、食管腹段。后段、膽囊、胃幽門、胃前壁、食管腹段。右葉右葉結(jié)腸右曲、十二指腸降部上結(jié)腸右曲、十二指腸降部上端、右腎、右腎上腺端、右腎、右腎上腺左葉左葉食管腹段、胃前壁食管腹段、胃前壁方葉方葉幽門部、十二指腸球部幽門部、十二指腸球部尾狀葉尾狀葉網(wǎng)膜孔上界網(wǎng)膜孔上界肝臟面各葉毗鄰肝臟面各葉毗鄰 (三三)肝的韌帶及固定裝置肝的韌帶及固定裝置 1.韌帶韌帶 有鐮狀韌帶有鐮

8、狀韌帶、冠狀韌帶冠狀韌帶、左左三角韌帶三角韌帶、右三角韌帶和小網(wǎng)膜右三角韌帶和小網(wǎng)膜. 2.固定裝置固定裝置 下腔靜脈和肝靜脈下腔靜脈和肝靜脈 肝裸區(qū)與膈的纖維性連系，以及肝裸區(qū)與膈的纖維性連系，以及肝的韌帶肝的韌帶 肝周圍臟器和腹內(nèi)壓的承托作用肝周圍臟器和腹內(nèi)壓的承托作用肝的管道系統(tǒng)肝的管道系統(tǒng)入肝管道入肝管道出肝管道出肝管道肝動脈肝動脈門靜脈門靜脈肝靜脈肝靜脈肝管肝管( (四四) )肝的管肝的管道系統(tǒng)道系統(tǒng) 1肝動脈肝動脈 hepatic artery 肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，占入肝肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，占入肝血液總量的血液總量的2030。通常肝動脈由。通常肝動脈由腹腔動脈腹腔動脈-肝總

9、動脈肝總動脈-肝固有動脈發(fā)出。肝固有動脈發(fā)出。肝固有動脈行于肝十二指腸韌帶內(nèi)（位肝固有動脈行于肝十二指腸韌帶內(nèi)（位于肝門靜脈之左前方），上升至肝門附于肝門靜脈之左前方），上升至肝門附近分為肝左、肝右動脈，經(jīng)肝門人肝。近分為肝左、肝右動脈，經(jīng)肝門人肝。 （1）肝左動脈）肝左動脈 經(jīng)肝門向左行，其經(jīng)肝門向左行，其葉、段分支在肝實質(zhì)外即分出。葉、段分支在肝實質(zhì)外即分出。 （2）肝右動脈）肝右動脈 經(jīng)肝總管或右肝管經(jīng)肝總管或右肝管之后進肝膽三角，先發(fā)膽囊動脈，再分之后進肝膽三角，先發(fā)膽囊動脈，再分出右前、后葉動脈，后者又分出后葉上、出右前、后葉動脈，后者又分出后葉上、下段動脈。膽囊動脈偶有從肝右動脈肝

10、下段動脈。膽囊動脈偶有從肝右動脈肝內(nèi)段發(fā)出者內(nèi)段發(fā)出者。 肝動脈的變異肝動脈的變異 1.替代性肝動脈替代性肝動脈 分布到某肝區(qū)的唯一動脈，不是正常起源的動脈分布到某肝區(qū)的唯一動脈，不是正常起源的動脈,而由另一支動脈代替。而由另一支動脈代替。 2.副肝動脈副肝動脈 分布到某肝區(qū)的動脈，除了有正常的動脈外分布到某肝區(qū)的動脈，除了有正常的動脈外,又有一支又有一支或多支附加的動脈供應(yīng)?；蚨嘀Ц郊拥膭用}供應(yīng)。 肝左動脈起于腹腔干肝左動脈起于腹腔干肝右動脈起于腸系膜上動脈肝右動脈起于腸系膜上動脈肝總動脈起于腸系膜上動脈肝總動脈起于腸系膜上動脈左外、內(nèi)葉動脈起于肝總動脈左外、內(nèi)葉動脈起于肝總動脈 肝動脈變異

11、的臨床意義肝動脈變異的臨床意義 (1)由于起點的變異，其行程也相應(yīng)發(fā)生變由于起點的變異，其行程也相應(yīng)發(fā)生變化。化。 (2)無論替代性肝動脈，或是副肝動脈，它無論替代性肝動脈，或是副肝動脈，它們都是一定范圍肝實質(zhì)的特定供應(yīng)動脈，是們都是一定范圍肝實質(zhì)的特定供應(yīng)動脈，是該區(qū)域肝組織的唯一動脈血的供血管道。該區(qū)域肝組織的唯一動脈血的供血管道。肝動脈的阻滯和結(jié)扎肝動脈的阻滯和結(jié)扎 器官外側(cè)支循環(huán)：主要由胃大彎動脈弓、小彎動脈弓和胰十二器官外側(cè)支循環(huán)：主要由胃大彎動脈弓、小彎動脈弓和胰十二指腸前后動脈弓組成。指腸前后動脈弓組成。 器官內(nèi)側(cè)支循環(huán)：由左、右肝動脈之間的吻合支組成。器官內(nèi)側(cè)支循環(huán)：由左、右肝

12、動脈之間的吻合支組成。 1)腹腔動脈腹腔動脈胃左動脈胃左動脈胃右動脈胃右動脈肝固有動脈肝固有動脈肝動脈肝動脈肝肝 2)脾動脈脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜右胃網(wǎng)膜右動脈動脈胃十二指腸動脈胃十二指腸動脈肝固有動脈肝固有動脈肝動脈肝動脈肝肝 3)腸系膜上動脈腸系膜上動脈胰十二指腸下前、胰十二指腸下前、下后動脈下后動脈胰十二指腸上前、上后動脈胰十二指腸上前、上后動脈胃十二指腸動脈胃十二指腸動脈肝固有動脈肝固有動脈肝動肝動脈脈肝肝結(jié)扎肝總動脈后 腹腔動脈腹腔動脈胃左動脈胃左動脈胃右動脈胃右動脈肝固有動脈肝固有動脈肝肝動脈動脈肝肝結(jié)扎肝固有動脈結(jié)扎肝固有動脈( (胃右動脈胃右動脈發(fā)出以前）發(fā)出以前

13、）結(jié)扎肝固有動脈結(jié)扎肝固有動脈（胃右動脈發(fā)出（胃右動脈發(fā)出以后）以后）無側(cè)無側(cè)枝途徑枝途徑 2肝門靜脈肝門靜脈 hepatic portal vein 肝門靜脈為肝的功能性血管，收納胃腸道（直腸下段除外）、胰、脾的靜脈肝門靜脈為肝的功能性血管，收納胃腸道（直腸下段除外）、胰、脾的靜脈血，約占入肝血液總量的血，約占入肝血液總量的7080。該靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸的。該靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸的后方、第后方、第2腰椎右側(cè)匯合而成。向上經(jīng)十二指腸上部的后方行于肝十二指腸韌帶腰椎右側(cè)匯合而成。向上經(jīng)十二指腸上部的后方行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，在肝固有動脈和膽總管的后方上升至肝門。肝門靜脈

14、入肝后立即分為左、右內(nèi)，在肝固有動脈和膽總管的后方上升至肝門。肝門靜脈入肝后立即分為左、右兩支，分叉點在橫溝內(nèi)稍偏右側(cè)。兩支，分叉點在橫溝內(nèi)稍偏右側(cè)。 門靜脈血液的分流現(xiàn)象門靜脈血液的分流現(xiàn)象 (1)腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)門靜脈腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)門靜脈右支達肝右葉。右支達肝右葉。 (2)腸系膜下靜脈及脾靜脈的血液多經(jīng)門靜腸系膜下靜脈及脾靜脈的血液多經(jīng)門靜脈左支達肝左葉。脈左支達肝左葉。 臨床意義：門靜脈血液分流現(xiàn)象對肝膿腫臨床意義：門靜脈血液分流現(xiàn)象對肝膿腫及癌轉(zhuǎn)移部位有一定意義。及癌轉(zhuǎn)移部位有一定意義。 3.肝靜脈肝靜脈 hepatic vein 肝靜脈由肝小葉內(nèi)的中央靜脈、小葉

15、下靜脈，逐漸匯合形成，它包括肝左、肝靜脈由肝小葉內(nèi)的中央靜脈、小葉下靜脈，逐漸匯合形成，它包括肝左、中、右靜脈和其它一些肝靜脈（副肝靜脈）中、右靜脈和其它一些肝靜脈（副肝靜脈）,前者經(jīng)肝后上緣的第二肝門注入下前者經(jīng)肝后上緣的第二肝門注入下腔靜脈腔靜脈；而后者而后者 （約（約418支）直接注人第二肝門平面以下的下腔靜脈肝后段，支）直接注人第二肝門平面以下的下腔靜脈肝后段，其注入部位常被稱為第三肝門其注入部位常被稱為第三肝門，其中其中，部分副肝靜脈的注入口徑，較之獨立的部分副肝靜脈的注入口徑，較之獨立的肝中靜脈口和肝左靜脈口的注入口徑均值都大（出現(xiàn)率為肝中靜脈口和肝左靜脈口的注入口徑均值都大（出現(xiàn)

16、率為40% ），在肝臟外科），在肝臟外科手術(shù)和肝靜脈造影測壓中值得重視。手術(shù)和肝靜脈造影測壓中值得重視。 4肝管肝管 hepatic duct （1）左肝管：平均長度約，主要引流左半肝膽汁。）左肝管：平均長度約，主要引流左半肝膽汁。 （2）右肝管：平均長度）右肝管：平均長度0.98cm ，主要引流右半肝膽汁。，主要引流右半肝膽汁。 左、右肝管匯合成肝總管，其匯合點在肝門靜脈的前左、右肝管匯合成肝總管，其匯合點在肝門靜脈的前上方，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管直徑上方，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管直徑6-8cm，長約，長約8cm，全程可分為十二指腸上段（在肝十二指腸韌帶內(nèi)）、，全程可分為十二指腸上

17、段（在肝十二指腸韌帶內(nèi)）、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段，最終開口于十十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段，最終開口于十二指腸降部的后內(nèi)側(cè)壁。二指腸降部的后內(nèi)側(cè)壁。 ( (五五) )肝的分葉分段肝的分葉分段 肝臟膈面借肝鐮狀韌帶可分為左、右葉，肝臟膈面借肝鐮狀韌帶可分為左、右葉，肝臟的臟面借肝臟的臟面借“H” 形溝分為左、右葉以及隸形溝分為左、右葉以及隸屬于肝右葉的方葉和尾狀葉。但這種分葉方法屬于肝右葉的方葉和尾狀葉。但這種分葉方法不能適應(yīng)肝病定位診斷和外科手術(shù)的需要，同不能適應(yīng)肝病定位診斷和外科手術(shù)的需要，同時也與肝內(nèi)管道的分布情況不相符合。研究證時也與肝內(nèi)管道的分布情況不相符合。研究

18、證實，進出肝臟的實，進出肝臟的4套管道組成兩個系統(tǒng)，其中套管道組成兩個系統(tǒng)，其中肝門靜脈、肝動脈、肝管三者行程基本一致，肝門靜脈、肝動脈、肝管三者行程基本一致，在肝內(nèi)的分支分布也大致相當，并為一共同的在肝內(nèi)的分支分布也大致相當，并為一共同的結(jié)締組織鞘所包裹，此即結(jié)締組織鞘所包裹，此即Glisson系統(tǒng)，該系統(tǒng)系統(tǒng)，該系統(tǒng)中各大分支及其分布區(qū)域的中各大分支及其分布區(qū)域的“管道管道”之間極少之間極少吻合，同時大支分布區(qū)域之間缺乏血管和膽管吻合，同時大支分布區(qū)域之間缺乏血管和膽管而出現(xiàn)裂隙稱肝裂，其間有肝靜脈主干或其屬而出現(xiàn)裂隙稱肝裂，其間有肝靜脈主干或其屬支通過支通過( (其行程及分支分布情況與前

19、者完全不其行程及分支分布情況與前者完全不同，自成一系統(tǒng)。同，自成一系統(tǒng)。) )，可作為分葉與分段的形，可作為分葉與分段的形態(tài)基礎(chǔ)。態(tài)基礎(chǔ)。 Glisson系統(tǒng)與肝靜脈系統(tǒng)系統(tǒng)與肝靜脈系統(tǒng)的空間關(guān)系的空間關(guān)系肝靜脈系統(tǒng)在肝臟內(nèi)與肝靜脈系統(tǒng)在肝臟內(nèi)與Glisson系統(tǒng)相交叉，猶如互相交叉的雙手系統(tǒng)相交叉，猶如互相交叉的雙手手指。目前國際上多采用手指。目前國際上多采用Couinand（1954）肝段劃分法）肝段劃分法,依據(jù)依據(jù)Glisson系系統(tǒng)分支與分布和肝靜脈系統(tǒng)在肝臟統(tǒng)分支與分布和肝靜脈系統(tǒng)在肝臟內(nèi)的走行，將肝臟進行劃分為左、內(nèi)的走行，將肝臟進行劃分為左、右兩半肝，五肝葉，八肝段，其中右兩半肝

20、，五肝葉，八肝段，其中Glisson系統(tǒng)分布于肝段內(nèi)，肝靜脈系統(tǒng)分布于肝段內(nèi)，肝靜脈走行于肝段間。臨床肝外科依據(jù)這走行于肝段間。臨床肝外科依據(jù)這種肝臟的分葉與分段方式，施行半種肝臟的分葉與分段方式，施行半肝、肝葉、肝段或聯(lián)合肝段等切除肝、肝葉、肝段或聯(lián)合肝段等切除術(shù)。術(shù)。肝肝左半肝左半肝右半肝右半肝左外葉左外葉左內(nèi)葉左內(nèi)葉外上段外上段外下段外下段內(nèi)上段內(nèi)上段內(nèi)下段內(nèi)下段右前葉右前葉右后葉右后葉前上段前上段前下段前下段后上段后上段后下段后下段尾狀葉尾狀葉兩半肝、五肝葉、兩半肝、五肝葉、八肝段八肝段Couinaud 肝段肝段( (六六) )肝的神經(jīng)肝的神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)肝叢肝叢(X(X前干前

21、干) )腹腔叢腹腔叢(X(X后干后干) )交感神經(jīng)交感神經(jīng)腹腔叢腹腔叢感覺纖維感覺纖維右膈神經(jīng)右膈神經(jīng)( (七七) )肝的淋巴回流肝的淋巴回流淺組淺組膈面膈面臟面臟面肝淋巴結(jié)肝淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、胸導管腹腔淋巴結(jié)、胸導管深組深組升干升干縱隔縱隔淋巴淋巴結(jié)結(jié)降干降干肝淋肝淋巴結(jié)巴結(jié) 二、肝外膽道二、肝外膽道 ( (一一) )膽囊膽囊 gall bladder 1. .位置、形態(tài)位置、形態(tài)分分部部膽囊底膽囊底 Murphy 默菲氏點默菲氏點膽囊體膽囊體膽囊頸膽囊頸 Hartmann 哈德門囊哈德門囊膽囊管膽囊管 Heister 海斯特瓣海斯特瓣膽膽囊囊管管匯匯入入肝肝總總管管的的形形式式 2.膽囊的功能膽囊的功能 (1)貯納膽汁貯納膽汁(40-60ml) (2)濃縮膽汁濃縮膽汁 (3)調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力 3.膽囊的血供膽囊的血供 (1)膽囊膽囊(Calot)三角三角 (2)膽囊動脈膽囊動脈 (3)膽囊靜脈膽囊靜脈膽囊動脈的走行膽囊動脈的走行 膽囊動脈的起始膽囊