關(guān)于中醫(yī)證素辨證體系的回顧與思考

1、關(guān)于中醫(yī)證素辨證體系的回顧與思考    摘要：  辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的臨床過程,也是中醫(yī)學(xué)習(xí)與實踐的主要難點。朱文鋒教授建立的“證素辨證體系”,為中醫(yī)辨證在完備意義上的臨床理解與應(yīng)用開辟了一條捷徑。本文依據(jù)朱教授新作證素辨證學(xué)追溯了證與證素形成的歷史特點,剖析了疾病在中西醫(yī)兩種理論體系下的結(jié)構(gòu)性差異,從歷史角度解讀“證素辨證體系”的合理性,并簡述了該體系對中醫(yī)臨床辨證規(guī)范的意義和貢獻(xiàn)。 關(guān)鍵詞：  中醫(yī)辨證體系;證素;醫(yī)學(xué)哲學(xué)西醫(yī)和中醫(yī)是人類健康問題的兩大解釋體系,西醫(yī)基于近代科學(xué)思維,中醫(yī)基于古代傳統(tǒng)思維,圍繞的都是人的健康問題

2、。西醫(yī)借助科學(xué)的力量,產(chǎn)生了比中醫(yī)更普遍的影響,以致于有人認(rèn)為只需西醫(yī)就足夠了,更有甚者認(rèn)為中醫(yī)的迷信色彩太濃,應(yīng)當(dāng)取締。從文化特征看,醫(yī)學(xué)具有排他性。中、西醫(yī)間的核心理論并不相容,西醫(yī)占據(jù)主流,但是西醫(yī)無法解決全部健康問題,這就為中醫(yī)的生存留出了空間。兩種解釋體系面對同類問題,產(chǎn)生了“橫看成嶺、縱看成峰”的結(jié)果。長久以來,中醫(yī)同仁為爭取中醫(yī)的生存空間做了大量抗?fàn)?。這些抗?fàn)幍降资腔趥鹘y(tǒng)感情的堅守,還是中醫(yī)確有其存在的理由?同仁們往往從個體治療的有效性,或從傳統(tǒng)經(jīng)典的合理性出發(fā)進(jìn)行抗?fàn)?很難見到能夠真正從中醫(yī)理論結(jié)構(gòu)正面狙擊對中醫(yī)的攻擊。朱文鋒教授從1976年開始探討中醫(yī)的辨證規(guī)律和辨證的有效

3、性內(nèi)容,將以描述性證名(證候)為元素的辨證體系,發(fā)展為以結(jié)構(gòu)性證素為元素的辨證體系1。1978年計算機(jī)新技術(shù)開始影響中國,朱教授馬上著手用數(shù)學(xué)模型對辨證進(jìn)行定量研究,歸納出48項辨證基本內(nèi)容,建立了“加權(quán)求和浮動閾值運算”,研制成中醫(yī)數(shù)字辨證機(jī)。以后的幾年朱教授在分解證名固定搭配的基礎(chǔ)上,構(gòu)建起完整的辨證論治系統(tǒng),繼而于1985研制成中醫(yī)辨證論治電腦系統(tǒng)。根據(jù)朱教授長期基于計算機(jī)積累的成果,國家標(biāo)準(zhǔn)局委托朱教授起草中醫(yī)臨床診療術(shù)語,并于1997年完成,同時他的辨證計算機(jī)系統(tǒng)也發(fā)展成WF文鋒-中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)。2003年,依據(jù)國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃(973計劃),朱教授申請了中醫(yī)辨證論治關(guān)鍵科

4、學(xué)問題的基礎(chǔ)研究·構(gòu)建以證素為核心的辨證體系課題,建立起基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的證素辨證研究平臺,創(chuàng)新了“雙層頻權(quán)剪叉”算法,獲得證候辨證診斷的準(zhǔn)確權(quán)值,制定出證素、常見證診斷標(biāo)準(zhǔn),完善了證素辨證體系,為中醫(yī)臨床辨證規(guī)范作出了積極貢獻(xiàn)。本文是對朱教授證素辨證體系的追溯與思考。1縱向疾病與橫向病情醫(yī)學(xué)的對象是人類疾病,但什么是疾病?若將“疾病”放到一個三軸的生態(tài)坐標(biāo)系里進(jìn)行考察,疾病就是由癥狀、體征、實驗室檢查等病情要素構(gòu)成,表現(xiàn)為病情要素的或加重或減輕的過程。例如：發(fā)熱、頭痛、惡心、白細(xì)胞計數(shù)等,我們用過程漲落表現(xiàn)它們的加重或減輕,從而形成一條綜合的縱向曲線,稱之為疾病曲線。疾病由病情過程

5、漲落和患病邊界面的反向漲落共同構(gòu)成。但醫(yī)生在臨床上是看不到病人的全部疾病曲線的,在一個時段內(nèi)只能看到一個病情截面。假定西醫(yī)和中醫(yī)在同一時間,看的是同一個病人,則中、西醫(yī)面對同一條疾病曲線,看到的是同一個病情截面。但是,在該病情截面里,西醫(yī)和中醫(yī)所關(guān)注的東西不同。西醫(yī)通過檢查技術(shù)與方法,能看到的是癥狀、體征和檢驗結(jié)果等;醫(yī)生將所看到的內(nèi)容與經(jīng)驗、教材、診療常規(guī)等進(jìn)行比較,得到關(guān)于該病情截面的定性判斷。中醫(yī)通過望、聞、問、切等找到中醫(yī)的癥狀、體征等,通過中醫(yī)的辨證分析,將病情截面中的每一個癥狀按中醫(yī)理論,綜合分析,得到一個關(guān)于病情“證”的中醫(yī)論斷。故即使西醫(yī)和中醫(yī)關(guān)注的病情截面相同,但關(guān)注的內(nèi)容和

6、方法不同。關(guān)于中醫(yī)的工作原理,筆者在中醫(yī)的理論框架和工作原理2一文中進(jìn)行了論述,此處不贅述。李科威,中醫(yī)證素辨證體系的回顧與思考第1期對于縱向疾病的認(rèn)知,西醫(yī)偏向于將疾病過程從人的生命過程中分離出來描述、處理,以期對疾病進(jìn)行更準(zhǔn)確的診療;若用曲線表達(dá),似乎存在著生命與疾病兩條相互關(guān)聯(lián)的曲線。所以,西醫(yī)的縱向疾病譜系發(fā)育比較完善。相反,中醫(yī)的縱向疾病譜系發(fā)育不完善,原因是中醫(yī)多從生命整體描述病態(tài)變化過程;若用曲線表達(dá),中醫(yī)在多數(shù)情況下不將疾病過程與生命過程分離,而是將疾病狀態(tài)下的生命整體過程作為一條曲線。因此,中醫(yī)對病情的把握主要是通過橫向病情截面,中醫(yī)的辨證正是對病態(tài)生命狀況的總體把握方法。2

7、固定證名的限制性在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中,“證候”(即“證”)是中醫(yī)臨床的理論承載者和操作執(zhí)行者。在朱教授的證素體系中,臨床理論的主要功能交給了“證素”,原“證”的名稱,朱教授稱之為“證名”,即將原“證候”與“癥狀”的形式聯(lián)系,作為“證”之外“候”的表現(xiàn)?！白C”表達(dá)傳統(tǒng)較高層次的證候之意,“證素”仍表達(dá)中間轉(zhuǎn)換層,用“癥狀”表達(dá)底層的病情表現(xiàn),用“證名”表達(dá)“證”的詞面部分?！白C”的功能最初是將患者的癥狀按中醫(yī)理論抽提起來,形成一種對病情進(jìn)行判斷的方法體系?！白C名”是“證”功能的詞面表達(dá)。囿于古代文化的形式特點,證名講究闡述前后呼應(yīng),內(nèi)容對稱跌宕的美學(xué)要求,“證名”的表達(dá)承襲了駢體文句式的影響,多

8、表現(xiàn)為兩個內(nèi)容點以上的文字結(jié)構(gòu),以四六句式為多,如：肝腎陰虛、肝膽火旺、熱入營血等。在秉承千百年有效的對應(yīng)性經(jīng)驗積累后,使表現(xiàn)證候的證名在字面上搭配固定、句式整齊、使用對等,形成了中醫(yī)文化,并由這種形式規(guī)定了臨床思維的基本方式。傳統(tǒng)中醫(yī)思維方式的有效性,既有現(xiàn)實作用,又有史料記載,并且在某種程度上也符合生態(tài)動力學(xué)結(jié)構(gòu)。在中醫(yī)的理論形成時期,人類還處于自然狀態(tài)為主軸的時代,人的體質(zhì)特征與自然狀態(tài)相對一致,變化較小,因此,表達(dá)辨證內(nèi)容的“證名”有了足夠的經(jīng)驗積累就基本固定了。而近代科技的發(fā)展使得自然環(huán)境對人的影響小了,而社會環(huán)境對人的影響越來越大,造成體質(zhì)狀態(tài)和疾病譜系發(fā)生了很大變化,傳統(tǒng)證名的固

9、定搭配顯得不能滿足辨證需要,表現(xiàn)在：(1)傳統(tǒng)證候體系的“證”直接與患者的“癥狀”發(fā)生關(guān)系,證所承擔(dān)的角色應(yīng)該能夠跟隨病情變化,但在傳統(tǒng)駢體文句式的證名條件下,禁錮了臨床思維的展開,使臨床辨證應(yīng)用受到了一定限制。(2)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在沉淀了上千年證與方藥的療效對應(yīng)體系(藥證效用體系)中,包括證名約500800個,這是傳統(tǒng)中醫(yī)臨床的核心價值所在,也是現(xiàn)代中醫(yī)自主發(fā)展的基石,但演變應(yīng)用的研究才剛剛開始。(3)由于生態(tài)環(huán)境和疾病譜系的變化,近數(shù)10年醫(yī)生為應(yīng)付臨床,自組證名約300010000個,因其隨意性,無法形成為中醫(yī)可傳承的共同財富,對中醫(yī)發(fā)展并無益處。3證素體系對中醫(yī)臨床的規(guī)范作用證素是什么?筆

10、者依據(jù)朱教授在證素辨證學(xué)中的闡述,認(rèn)為：(1)證素是對中醫(yī)辨證機(jī)理的一種體系繼承;(2)證素是對固定證名結(jié)構(gòu)的一種靈活發(fā)展;(3)證素是表達(dá)中醫(yī)病位與病性本質(zhì)的基本組分;(4)證素是用證素體系駕馭中醫(yī)臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)證候與方藥效用的循環(huán)結(jié)構(gòu)見圖1。在傳承自古既有的藥證效用結(jié)構(gòu)中,朱教授長期研究的“證素體系”,是插入藥證效用結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。圖1中醫(yī)證候與方藥效資料庫    用的循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖朱教授對古今醫(yī)家所提出的約120項具體證素概念進(jìn)行分析辨別,篩選出50項共性證素,包括：病位證素19項,如：心、脾、胃、膽、膀胱、胞宮、少腹下焦、表、半表半里等;病

11、性證素31項,如：風(fēng)、寒、暑、濕、痰、飲、食積、氣滯、氣虛、陽亢、動風(fēng)等。這些證素從形式上分化了證的固定結(jié)構(gòu),分離了證的雙重功能,其結(jié)構(gòu)及關(guān)系如圖2。圖2證素與證名及癥狀的關(guān)系2010年第27卷廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報朱教授證素體系對證候辨證所做的工作和意義在于：(1)傳統(tǒng)證名不是中醫(yī)理論的最小基礎(chǔ)單元。將證名分拆成符合中醫(yī)理論的基礎(chǔ)單元,形成證素體系,不損害中醫(yī)的理論與操作意義。(2)證素體系的證素是單元素形式,它使藥證效用結(jié)構(gòu)的辨證針對點更小,更容易切合臨床,調(diào)用更方便,組合變化更靈活,覆蓋范圍也更廣。(3)傳統(tǒng)辨證體系是“證名”直接與“癥狀”發(fā)生關(guān)系,朱教授將證素體系插入“證名”與“癥狀”之間,上承證名框架,完成理論指向;下與癥狀聯(lián)系,統(tǒng)領(lǐng)臨床操作;中間證素體系,承載辨證功能。參見圖2。(4)證素體系篩選并規(guī)范了50個證素,用有限證素操作臨床,邊界明確,內(nèi)容實在,掌握方便。(5)通過朱教授獨創(chuàng)的貢獻(xiàn)值計算方法,形成高值證素組合表達(dá)主要病態(tài),獲取相應(yīng)的傳統(tǒng)證名及功能;另外,通過低值證素完成拾遺補(bǔ)缺,實現(xiàn)中藥的靈活加減。(6)重要的還有,朱教授將證素體系變成了可用計算機(jī)操作的程序性過程3,使用者不必記憶很多東西,光憑中醫(yī)臨床醫(yī)生的臨床基本功就能自如地實際操作證素體系進(jìn)行辨