高血壓基礎(chǔ)知識

1、 中國高血壓防治的嚴峻形勢中國高血壓防治的嚴峻形勢 我國我國1.61.6億億高血壓患者，很多人不知道自己患有高血壓患者，很多人不知道自己患有 高血壓；高血壓；在已知患有高血壓的人群中在已知患有高血壓的人群中30003000萬萬沒有治療；沒有治療；在治療的患者中，在治療的患者中，75%75%沒有達標(biāo)；沒有達標(biāo)；每年新增高血壓患者每年新增高血壓患者10001000萬萬人；人；大量高血壓患者不是死于疾病，而是死于無知大量高血壓患者不是死于疾病，而是死于無知我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hyperten

2、sion 2009;53;450-451.血壓控制率（血壓控制率（%）中美高血壓控制率比較中美高血壓控制率比較中國中國美國美國(%)(%)1991年年2000年年中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南u衛(wèi)生部疾控局、中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心；衛(wèi)生部疾控局、中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心；u近近100位各學(xué)科專家；位各學(xué)科專家；u遵循證據(jù)原則，根據(jù)中國國情，依據(jù)中國證據(jù)，參考國外進展；遵循證據(jù)原則，根據(jù)中國國情，依據(jù)中國證據(jù)，參考國外進展；u具有中國特色的高血壓防治指南具有中國特色的高血壓防治指南高血壓指南強調(diào)了中國高血壓指南強調(diào)了中國的特點的特點WHO組織建議每人每日食鹽攝入量組織建議

3、每人每日食鹽攝入量5g僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用 我國居民是高鹽飲食人群，我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀高鈉低鉀是主要特點是主要特點 INTERMAP研究顯示：中國人群高尿鈉、低尿鉀研究顯示：中國人群高尿鈉、低尿鉀 尿尿 Na+/K+ 排泄率高排泄率高 一項入組中、日、英、美四國共4680例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系。尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計算方法：兩次定時24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測出其中鈉（或鉀）的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量g/日

4、新指南強調(diào)了中國特點新指南強調(diào)了中國特點高血壓是我國心腦血管疾病高血壓是我國心腦血管疾病 首要危險因素首要危險因素 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者診斷檢查方面的新指診斷檢查方面的新指 標(biāo)及修改點標(biāo)及修改點指南強調(diào)了規(guī)范化測量血壓指南強調(diào)

5、了規(guī)范化測量血壓更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測新指南提出對動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的新指南提出對動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性血壓變異性（BPV）的關(guān)注的關(guān)注血壓變異性血壓變異性n 血壓變異性：一定時間內(nèi)血壓波動的程度。通常我們用血壓變異性：一定時間內(nèi)血壓波動的程度。通常我們用動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)（動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)（CV）來表示血壓隨著時間）來表示血壓隨著時間的推移所發(fā)生的變異性，或是一段時間內(nèi)血壓整體發(fā)生的推移所發(fā)生的變異性，或是一段時間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。變化的程度。n 通常應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測來分析幾個小時之間的血壓變異通常應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測來分析幾個小時

6、之間的血壓變異性，也可通過自測血壓或診所多次測量血壓來評價幾分性，也可通過自測血壓或診所多次測量血壓來評價幾分鐘、幾天、幾周、幾個月甚至幾年的血壓變異性，這就鐘、幾天、幾周、幾個月甚至幾年的血壓變異性，這就是從時間上將血壓變異性分為短時和長時變異。是從時間上將血壓變異性分為短時和長時變異。BPV增加與增加與BP增加正相關(guān)增加正相關(guān)024681012*24小時MAP: 819 1032 11016 12625袖帶MAP: 944 1114 1246 14812標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)MAP *P0.05正常血壓臨界高血壓中-重度高血壓 重度高血壓BPV增加促進頸動脈硬化進展增加促進頸動脈硬化進展0.1

7、10.0500.050.100.15血壓變異性血壓變異性15mmHg頸動脈頸動脈IMT進展速度進展速度(mm/年年)N=286P 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）u早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡10 mol/L心血管危險因素心血管危險因素刪去了：缺乏體力活動、刪去了：缺乏體力活動、CRP 影響心血管預(yù)后的重要因素影響心血管預(yù)后的重要因素左心室肥厚左心室肥厚 心電圖心電圖Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)38mv或或 Cornell(RavL+Sv3)2440mmmms 超聲心動圖超

8、聲心動圖LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù)）男左心室質(zhì)量指數(shù)）男125,女女 120g/m2頸動脈超聲頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊或動脈粥樣斑塊頸頸-股動脈脈搏波速度股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）選擇使用）踝踝/肱血壓指數(shù)肱血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）選擇使用）估算的腎小球濾過率降低估算的腎小球濾過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐或血清肌酐輕度升高輕度升高(男性男性 115-133 mol/L或或1.3-1.5mg/dl，女性，女性 107-124 mol/L或或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h或或 白蛋白

9、白蛋白/肌酐：肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)注：紅色字體為新增或改變；注：紅色字體為新增或改變； 刪去：刪去：X線診斷線診斷LVH靶器官損害靶器官損害(TOD) 影響心血管預(yù)后的重要因素影響心血管預(yù)后的重要因素注：黃色字體為新增或改變注：黃色字體為新增或改變伴隨臨床疾病伴隨臨床疾病高血壓治療高血壓治療 常用降壓藥物常用降壓藥物 較較2005 年指南調(diào)整的藥物年指南調(diào)整的藥物新增新增4項項新增新增4項項高血壓患者降壓目標(biāo)高血壓患者降壓目標(biāo) 指南修訂委員會利用一年多時間，聯(lián)合糖尿病，腎臟病，神經(jīng)指南修訂委員會利用一年多時間，聯(lián)合糖尿病，腎臟病，神經(jīng)科，老年科等專業(yè)學(xué)會召開多次研討會，充

10、分聽取各種意見，最后科，老年科等專業(yè)學(xué)會召開多次研討會，充分聽取各種意見，最后以大多數(shù)專家意見為共識。在患者可耐受情況下，逐步降壓達標(biāo)。以大多數(shù)專家意見為共識。在患者可耐受情況下，逐步降壓達標(biāo)。u一般高血壓患者血壓目標(biāo)一般高血壓患者血壓目標(biāo)140/90mmHg6565歲老年人血壓目標(biāo)為歲老年人血壓目標(biāo)為150/90mmHg150/90mmHg；u對年輕人，一般糖尿病，冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血對年輕人，一般糖尿病，冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)為壓目標(biāo)為130/80mmHg130/80mmHg；u對病程長的老年糖尿病，冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病，終末期腎臟對病程長的老年糖尿

11、病，冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為病，雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為140/90mmHg140/90mmHg；u冠心病及高齡患者的冠心病及高齡患者的DBP60mmHgDBP60mmHg時應(yīng)謹慎降壓和密切觀察病情時應(yīng)謹慎降壓和密切觀察病情 高危人群血壓不宜過低高危人群血壓不宜過低u對高血壓高危人群的對高血壓高危人群的ValueValue研究結(jié)果顯示：當(dāng)收縮壓低研究結(jié)果顯示：當(dāng)收縮壓低于于115-120 mmHg115-120 mmHg以下或舒張壓在平均以下或舒張壓在平均65mmHg65mmHg以下，則心以下，則心血管事件的發(fā)生呈增高趨勢

12、血管事件的發(fā)生呈增高趨勢u高危人群血壓降低時應(yīng)當(dāng)關(guān)注血壓的低線，目標(biāo)血壓首高危人群血壓降低時應(yīng)當(dāng)關(guān)注血壓的低線，目標(biāo)血壓首先是先是 140/90mmHg140/90mmHg，不要過度下降，主要依據(jù)重要器官，不要過度下降，主要依據(jù)重要器官灌注（心臟冠狀動脈以及腦血流的灌注）適應(yīng)為目標(biāo)灌注（心臟冠狀動脈以及腦血流的灌注）適應(yīng)為目標(biāo) 新增內(nèi)容新增內(nèi)容少兒高血壓少兒高血壓 新增新增少兒高血壓少兒高血壓章節(jié)章節(jié) 部分省市調(diào)查表明，我國學(xué)齡前兒童高血壓部分省市調(diào)查表明，我國學(xué)齡前兒童高血壓患病率為患病率為2%-4%2%-4%，學(xué)齡兒童，學(xué)齡兒童4%-9%4%-9%。肥胖是少兒高。肥胖是少兒高血壓發(fā)生高血壓

13、的主要危險因素。強調(diào)從小進行血壓發(fā)生高血壓的主要危險因素。強調(diào)從小進行健康教育和健康生活的重要性。健康教育和健康生活的重要性。u繼發(fā)性高血壓約占繼發(fā)性高血壓約占5-10%；常見病因；常見病因腎實質(zhì)性、內(nèi)分泌腎實質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也不少見。心理問題而引發(fā)的高血壓也不少見。u繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險性往往更高，而病因又常被忽略以致延功能不全的危險性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。提高認識，及時明

14、確病因，針對病因治療可大誤診斷。提高認識，及時明確病因，針對病因治療可大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。新增內(nèi)容新增內(nèi)容繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓可能：以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓可能：發(fā)病年齡小于發(fā)病年齡小于3030歲；歲；高血壓程度嚴重（達高血壓程度嚴重（達3 3級以上）；級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗

15、等；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg20mmHg以上；以上；降壓效果差，不易控制。降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓 特殊人群高血壓特殊人群高血壓腦卒中急性期高血壓腦卒中急性期高血壓我國剛剛發(fā)布的我國剛剛發(fā)布的急性缺血性腦卒中診治指南急性缺血性腦卒中診治指南：n 病人出現(xiàn)緊張，焦慮，疼痛，惡心，嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況，病人出現(xiàn)緊張，焦慮，疼痛，惡心，嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況，經(jīng)處理后，血壓仍持續(xù)大于經(jīng)處理后，血壓仍持續(xù)大于200/110mmHg，可謹慎降血壓，并，可謹慎

16、降血壓，并應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾，尼卡地平等）爾，尼卡地平等）n 指南同時聲明，對平時接受降壓治療，神經(jīng)科情況穩(wěn)定的輕度指南同時聲明，對平時接受降壓治療，神經(jīng)科情況穩(wěn)定的輕度或中度腦卒中患者，除非有特殊的禁忌，發(fā)病后或中度腦卒中患者，除非有特殊的禁忌，發(fā)病后24h內(nèi)可安全內(nèi)可安全恢復(fù)以前的降壓藥物。恢復(fù)以前的降壓藥物。腦出血急性期高血壓腦出血急性期高血壓 收縮壓收縮壓200 mm Hg或平均動脈壓或平均動脈壓150 mm Hg 持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測

17、頻率為每5分鐘一次。分鐘一次。 收縮壓收縮壓180 mm Hg或平均動脈壓或平均動脈壓130 mmHg 1、有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)的靜有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓。脈給藥降低血壓。 2、沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低、沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化），密切觀察病情變化圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓 圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓 指外科手術(shù)住院期間，伴發(fā)的急性血壓

18、升高指外科手術(shù)住院期間，伴發(fā)的急性血壓升高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上），可以顯著以上），可以顯著增加圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率和死亡率。發(fā)生率是增加圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率和死亡率。發(fā)生率是25%。 注意：注意：即使術(shù)前沒有高血壓病史，麻醉時也易發(fā)生血壓升高及心動過速。即使術(shù)前沒有高血壓病史，麻醉時也易發(fā)生血壓升高及心動過速。 理想的降壓藥物應(yīng)起效迅速，作用時間不太長，易于滴定劑量。理想的降壓藥物應(yīng)起效迅速，作用時間不太長，易于滴定劑量。 非諾多泮，尼卡地平和氯維地平非諾多泮，尼卡地平和氯維地平等新藥，加上以往的等新藥，加上以往的依那普利，拉依

19、那普利，拉貝洛爾，硝酸甘油，艾司洛爾和肼屈嗪，貝洛爾，硝酸甘油，艾司洛爾和肼屈嗪，為臨床醫(yī)師提供了更多選擇，為臨床醫(yī)師提供了更多選擇，硝普鈉硝普鈉僅用于不能使用其他靜脈降壓藥物時，并有特定的臨床限制。僅用于不能使用其他靜脈降壓藥物時，并有特定的臨床限制。妊娠期高血壓妊娠期高血壓 妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓 指在懷孕前已經(jīng)存在高血壓或懷孕指在懷孕前已經(jīng)存在高血壓或懷孕20周前新周前新發(fā)的高血壓疾病，發(fā)病率約為發(fā)的高血壓疾病，發(fā)病率約為3%。 國內(nèi)目前首選降壓藥為國內(nèi)目前首選降壓藥為： 1、受體阻滯藥：拉貝洛爾。受體阻滯藥：拉貝洛爾。其他其他受體阻滯藥因為可能抑制胎兒受體阻滯藥因為可能抑

20、制胎兒生長，不常用。生長，不常用。 2、鈣離子拮抗藥：硝苯地平長效制劑、鈣離子拮抗藥：硝苯地平長效制劑 3、周圍血管擴張藥：肼苯噠嗪。、周圍血管擴張藥：肼苯噠嗪。 注意：噻嗪類利尿藥很少用于妊娠期高血壓的治療，血管緊張素轉(zhuǎn)注意：噻嗪類利尿藥很少用于妊娠期高血壓的治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻斷劑在計劃妊娠的婦女應(yīng)避免使用。換酶抑制劑和受體阻斷劑在計劃妊娠的婦女應(yīng)避免使用。 1 1、對存在微量白蛋白尿的糖尿病患者，推薦在血壓正、對存在微量白蛋白尿的糖尿病患者，推薦在血壓正常高值階段開始初始治療，以逆轉(zhuǎn)腎功能損害。常高值階段開始初始治療，以逆轉(zhuǎn)腎功能損害。 早期糖尿病患者早期糖尿病患者BP140/90mmHg時即應(yīng)開始降壓治療。糖尿時即應(yīng)開始降壓治療。糖尿病患者傳統(tǒng)的目標(biāo)血壓是低于病患者傳統(tǒng)的目標(biāo)血壓是低于130/80mmHg,這對大多數(shù)糖尿病這對大多數(shù)糖尿病患者很難達到，且現(xiàn)有的臨床證據(jù)還不夠。所以目前越來越傾向患者很難達到，且現(xiàn)有的臨床證據(jù)還不夠。所以目前越來越傾向于追求較大的血壓降幅，而非追求一個目標(biāo)血壓值。于追求較大的血壓降幅，而非追求一個目標(biāo)血壓值。 2 2、metameta分析顯示，所有降壓藥物均