酸堿失衡與動脈血氣分析

1、重癥醫(yī)學(xué)科張 建u機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)u血氣分析各項指標(biāo)的意義血氣分析各項指標(biāo)的意義u血氣分析的判斷步驟血氣分析的判斷步驟u血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)l 細(xì)胞外液的緩沖作用l 肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用l 腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用l 離子交換的酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 細(xì)胞內(nèi)外的H+K+交換u機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)u血氣分析各項指標(biāo)的意義血氣分析各項指標(biāo)的意義u血氣分析的判斷步驟血氣分析的判斷步驟u血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用 動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaO2）定義：動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)定義：動脈血漿中

2、物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。正常值：生的分壓。正常值： 95100mmHg。意義：判斷機(jī)體有無缺氧及嚴(yán)重程度。意義：判斷機(jī)體有無缺氧及嚴(yán)重程度。50mmHg提示提示型呼吸型呼吸衰竭，反映肺泡通氣不足。衰竭，反映肺泡通氣不足。 （2）是反映呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，或者是代謝性）是反映呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，或者是代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)。酸堿失衡的代償反應(yīng)。 升高提示呼吸性酸中毒，或者是代謝性堿中毒導(dǎo)致升高提示呼吸性酸中毒，或者是代謝性堿中毒導(dǎo)致的代償反應(yīng)。的代償反應(yīng)。 降低提示呼吸性堿中毒，或者是代謝性酸中毒導(dǎo)致降低提示呼吸性堿中毒，或者是代謝性酸中毒導(dǎo)致的代償反應(yīng)。的代償反應(yīng)。碳酸氫鹽碳酸氫鹽

3、 HCO3- 定義：是定義：是CO2在血漿中的化學(xué)結(jié)合形式。二氧化碳在碳酸在血漿中的化學(xué)結(jié)合形式。二氧化碳在碳酸酐酶的作用下生成碳酸，隨后解離成酐酶的作用下生成碳酸，隨后解離成H+和和HCO3-，血液，血液中中堿儲備堿儲備的指標(biāo)，單位為的指標(biāo)，單位為mmol/L.正常值正常值22-27mmol/L,平均值平均值24mmol/L。 意義：意義： 反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)，或者是呼吸性酸堿失衡的反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)，或者是呼吸性酸堿失衡的代償反應(yīng)。代償反應(yīng)。 升高提示代謝性堿中毒，或者是呼吸性酸中毒導(dǎo)致的升高提示代謝性堿中毒，或者是呼吸性酸中毒導(dǎo)致的代償反應(yīng)。代償反應(yīng)。 降低提示代謝性酸中毒，

4、或者是呼吸性堿中毒的代償降低提示代謝性酸中毒，或者是呼吸性堿中毒的代償反應(yīng)。反應(yīng)。 pH值 pH值是血漿中H+濃度負(fù)對數(shù) 動脈血pH值受血液緩沖對HCO3-/H2CO3 根據(jù)公式根據(jù)公式pH=pKa+lg HCO3-/H2CO3 pKa是碳酸的電離常數(shù)是碳酸的電離常數(shù)6.1 H2CO3由由CO2溶解量決定，溶解量溶解量決定，溶解量=溶解度（溶解度（0.03）*PaCO2 pH=6.1+lg 24/0.03*40=6.1+Ig24/1.2=7.40 24/1.2=20/1 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 堿剩余 緩沖堿 總二氧化碳（TCO2）：化學(xué)結(jié)合（24mmol/L）和物理溶解的CO2量（0.0340）。正常

5、值25.2mmol/L。意義與HCO3-相同。 機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血氣分析各項指標(biāo)的意義血氣分析各項指標(biāo)的意義 血氣分析的判斷步驟血氣分析的判斷步驟 血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3pH= HCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3=20/1pHHCO3-PCO235/60代謝性堿中毒？呼吸性酸中毒？HCO3- 和和PCO2原發(fā)變化和代償變化原發(fā)變化和代償變化的規(guī)律的規(guī)律 HCO3-和和PCO2任何一項原發(fā)性變化均引起另一任何一項原發(fā)性變化均引起另一項同向代償性變化項同向代償性變化 原發(fā)性變化大于代償性變化原發(fā)性變化大于代償性變

6、化:原發(fā)性變化決定原發(fā)性變化決定pH偏酸還是偏堿偏酸還是偏堿 酸堿失衡的代償性變化有一定限度酸堿失衡的代償性變化有一定限度7.30 35/60 呼酸7.50 35/60 代堿判讀血氣分析的步驟判讀血氣分析的步驟了解病史確定原發(fā)變化根據(jù)預(yù)計值公式確定單純性酸堿失衡還是混合型酸堿失衡第一步 了解病史第二步第二步確定原發(fā)變化確定原發(fā)變化根據(jù)根據(jù)pH值判斷，原發(fā)變化決定血液值判斷，原發(fā)變化決定血液pH值。值。例：例：pH7.34、PaCO228mmHg、HCO315mmol/L，代謝性酸中毒代謝性酸中毒HCO3是原發(fā)變化是原發(fā)變化第三步第三步判定單純性還是混合性酸堿失衡判定單純性還是混合性酸堿失衡 異

7、向：混合型酸堿失衡。異向：混合型酸堿失衡。 同向：符合代償預(yù)計值，單純型酸堿失衡。同向：符合代償預(yù)計值，單純型酸堿失衡。不符合代償預(yù)計值，不符合代償預(yù)計值， 混合型酸堿失衡?；旌闲退釅A失衡。HCO3-/H2CO3=20/1 機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血氣分析各項指標(biāo)的意義血氣分析各項指標(biāo)的意義 血氣分析的判斷步驟血氣分析的判斷步驟 血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用 （一）確定呼吸衰竭的類型和程度血氣型型PaO26050（二）判斷酸堿失衡（二）判斷酸堿失衡pHHCO3-PCO2酸酸 堿堿 失失 衡衡 的的 類類 型型 單純酸堿失衡單純酸堿失衡l

8、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒l代謝性酸中毒代謝性酸中毒l代謝性堿中毒代謝性堿中毒酸酸 堿堿 失失 衡衡 的的 類類 型型混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡 呼吸性酸中毒代謝呼吸性酸中毒代謝性酸中毒性酸中毒 呼吸性酸中毒代謝呼吸性酸中毒代謝性堿中毒性堿中毒 呼吸性堿中毒代謝呼吸性堿中毒代謝性堿中毒性堿中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒+代謝性代謝性堿中毒堿中毒 代謝性酸中毒代謝代謝性酸中毒代謝性堿中毒性堿中毒 三重型酸堿失衡 呼酸呼酸+代酸代酸+代堿代堿 呼堿呼堿+代酸代酸+代堿代堿酸酸 堿堿 失失 衡衡 的的 類類 型型 PaCO2或或HCO3的預(yù)計公式的預(yù)計公式失衡類型失衡類型

9、原發(fā)變化原發(fā)變化 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式 代償極限代償極限代酸代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代堿代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+0.9HCO35 55mmHg急性呼酸急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=24+PaCO20.2 2 30mmol/L慢性呼酸慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=24+PaCO20.355.58 45mmol/L急性呼堿急性呼堿 PaCO2 HCO3 HCO3=24PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼堿慢性呼堿 PaCO2 HCO3 HCO3=24PaCO20.49 2.

10、5 12mmol/LHCO3-/H2CO3=20/1pHHCO3-PCO2代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosis）l HCO3-原發(fā)性減少原發(fā)性減少l 分為高分為高AG型代酸和正常型代酸和正常AG型代酸型代酸l 高高AG型代酸見于：乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、型代酸見于：乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、急慢性腎功能不全、水楊酸類藥物中毒急慢性腎功能不全、水楊酸類藥物中毒 l 正常正常AG型代酸見于：消化道丟失型代酸見于：消化道丟失HCO3-HCO3-/H2CO3=20/1代償變化代償變化 肺：肺泡通氣量增加，肺：肺泡通氣量增加，PaCO2下降。下降。腎：排腎：排H+、NH4及

11、回收及回收HCO3增加。增加。血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等。血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等。 使使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至比值重新恢復(fù)至20 1，維持，維持pH正常。正常。 （代償性（代償性/失代償性）失代償性）代謝性酸中毒代謝性酸中毒 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 HCO3原發(fā)降低原發(fā)降低 PaCO2下降或正常下降或正常 PaCO2=1.5HCO382 PH下降或正常下降或正常 AG升高或正常升高或正常代謝性酸中毒代謝性酸中毒 例例 血氣分析血氣分析:PH 7.30, PaCO2 32mmHg, HCO3 15mmol/l 。 判定方法判定方法:(1) PH 7

12、.307.40,酸中毒酸中毒 (2) HCO3 15mmol/l 22考慮代酸考慮代酸, .(3) PaCO2 32mmHg在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)=1.515+82=28.5-32.5 (單純性失代單純性失代償性代酸償性代酸)處理 治療原發(fā)病 當(dāng)pH7.2，或HCO3-13mmol/L時適當(dāng)補充碳酸氫鈉。 血液凈化治療 寧酸勿堿代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（metabolic alkalosis） 固定酸丟失過多（嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓等使酸性胃液喪失固定酸丟失過多（嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓等使酸性胃液喪失過多）過多）堿性物質(zhì)（碳酸氫鈉等）攝入過多引起原發(fā)堿質(zhì)增加堿性物質(zhì)（碳酸氫鈉等）攝入過多引起原發(fā)堿

13、質(zhì)增加低低K+、（腎泌氫增強(qiáng)）、低、（腎泌氫增強(qiáng)）、低Cl-（常見原因）（常見原因）代償變化代償變化HCO3-增加或相對增多，增加或相對增多，BHCO3/H2CO3比值高于比值高于20 1， pH增高，代謝性堿中毒。增高，代謝性堿中毒。肺：肺泡通氣量下降，肺：肺泡通氣量下降，PaCO2增加。增加。腎：排腎：排H+、NH4及回收及回收HCO3減少。減少。血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等 使使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至比值重新恢復(fù)至20 1，保持，保持pH在在正常范圍。正常范圍。 （代償性（代償性/失代償性）失代償性）血血K+、血、血Cl-、血、血Ca2+

14、。代謝性堿中毒代謝性堿中毒 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 HCO3原發(fā)升高原發(fā)升高 PaCO2升高或正常升高或正常 PaCO2=40+0.9HCO35 PH升高或正常升高或正常 K+、Cl-下降下降代謝性堿中毒代謝性堿中毒 血氣分析血氣分析:PH 7.43, PaCO2 47mmHg, HCO3 30mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 7.437.40,偏堿偏堿 (2) HCO3 30mmol/l 27mmol/l考慮代考慮代堿堿, .(3) PaCO2 47mmHg在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)=40+0.9 (30-24) 5=40.4-50.4(單單純性代償性代堿純性代償

15、性代堿)處理 治療原發(fā)病 停用或者減量袢利尿劑 補充酸 稀鹽酸、鹽酸精氨酸呼酸（呼酸（respiratory acidosis） 各種原因引起的肺泡通氣不足，各種原因引起的肺泡通氣不足， 使體內(nèi)生成的使體內(nèi)生成的CO2不能充不能充分排出，產(chǎn)生高分排出，產(chǎn)生高H2CO3血癥。血癥。代償變化代償變化CO2潴留，潴留，PaCO2增加，致增加，致H2CO3增加，增加， BHCO3/H2CO3比值低于比值低于20 1，pH下降，呼吸性酸下降，呼吸性酸中毒。中毒。腎：排腎：排H+、NH4及回收及回收HCO3增加；增加；細(xì)胞內(nèi)外離子交換，使細(xì)胞內(nèi)外離子交換，使HCO3增加；增加；血液緩沖系統(tǒng)等使血液緩沖系統(tǒng)

16、等使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至比值重新恢復(fù)至20 1， 保持保持pH在正常范圍。（代償性在正常范圍。（代償性/失代償性）失代償性）腎代償充分發(fā)揮需數(shù)腎代償充分發(fā)揮需數(shù)h至數(shù)至數(shù)d，急性呼酸時常來不及代償。，急性呼酸時常來不及代償。血血K+=、血、血Cl-、血、血Na+呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)升高原發(fā)升高 HCO3代償升高，預(yù)計代償升高，預(yù)計值公式分急性和慢性值公式分急性和慢性計算計算 PH下降下降 K+升高或正常、升高或正常、Cl-下下降降呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 例例 COPD急性發(fā)作患者血氣分析急性發(fā)作患者血氣分析:PH

17、7.36, PaCO2 60mmHg, HCO3 33mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 7.3645mmHg,考慮呼酸考慮呼酸(3) HCO3 33mmol/l 在代在代償范圍內(nèi)償范圍內(nèi)=24+0.35(60-40) 5.58=25.42-36.58(單純性代償單純性代償性呼酸性呼酸) 病因治療病因治療 改善通氣，解除改善通氣，解除CO2潴留潴留,必要時建立人工氣道及必要時建立人工氣道及機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。 糾正低氧血癥糾正低氧血癥 慢性呼吸性酸中毒時，因慢性呼吸性酸中毒時，因HCO3代償性增加，代償性增加， PaCO2降低的速度不宜過快（每小時降低的速度不宜過快（每小時 5mmH

18、g），以免增加的），以免增加的HCO3不及由腎排出，不及由腎排出，造成堿中毒。造成堿中毒。 急性呼吸性酸中毒時，常伴高急性呼吸性酸中毒時，常伴高K+血癥，應(yīng)注意糾血癥，應(yīng)注意糾正正 焦慮、疼痛、發(fā)熱、中暑呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)下降原發(fā)下降 HCO3在預(yù)計值公式在預(yù)計值公式分急性和慢性計算范分急性和慢性計算范圍內(nèi)圍內(nèi) PH升高升高 K+下降或正常下降或正常呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 例例 支氣管哮喘患者急性發(fā)作支氣管哮喘患者急性發(fā)作4天天,血氣分血氣分析析:PH 7.48, PaCO2 25mmHg, HCO3 1

19、8mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 7.487.45,堿中毒堿中毒.(2) PaCO2 25mmHg 35mmHg,考慮呼堿考慮呼堿(3) HCO3 18mmol/l 在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)=24-(40-25) 0.49 2.5=14-19(單純性失代償性呼堿）單純性失代償性呼堿）處理 治療原發(fā)病 使用機(jī)械通氣時，不要過快的降低PCO2混合型酸堿失衡呼酸代酸呼酸代酸 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)升高原發(fā)升高 HCO3預(yù)計值的下限預(yù)計值的下限 PH下降明顯下降明顯呼酸代酸呼酸代酸 慢性慢性COPD血氣分析血氣分析:PH 7.21, PaCO2 65mm

20、Hg, HCO3 25mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 7.2145mmHg,考考慮呼酸慮呼酸(3) HCO3 25mmol/l 低于代償?shù)陀诖鷥敺秶秶?24+0.35(65-40) 5.58=27-38.33(呼酸呼酸+代酸代酸)呼酸代酸呼酸代酸 血氣分析血氣分析:PH 7.32, PaCO2 45mmHg, HCO3 22mmol/l。判定方法判定方法:(1) PH 7.3240mmHg, HCO3 22mmol/l 24mmol/l ,二者二者離正常均值呈反向變化離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致已導(dǎo)致PH降降低低(呼酸呼酸+代酸代酸)呼酸代酸呼酸代酸 血氣分析血氣分析:PH 7

21、.15, PaCO2 60mmHg, HCO3 20mmol/l判定方法判定方法:(1) PH 7.1545mmHg, HCO3 20mmol/l 22mmol/l ,二者二者離正常均值呈反向變化離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致已導(dǎo)致PH降降低低(呼酸呼酸+代酸代酸) 病因治療病因治療 改善通氣，解除改善通氣，解除CO2潴留潴留,必要時建立人工氣道及必要時建立人工氣道及機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。 糾正低氧血癥糾正低氧血癥 適量補堿適量補堿 多為醫(yī)源性因素引起多為醫(yī)源性因素引起 CO2排出過快排出過快 不適當(dāng)?shù)难a堿不適當(dāng)?shù)难a堿 過度使用袢利尿劑過度使用袢利尿劑呼酸并代堿呼酸并代堿呼酸并代堿呼酸并代堿 動脈

22、血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)升高原發(fā)升高 HCO3預(yù)計值上限預(yù)計值上限 PH可下降可下降,正常正常,或升或升高高呼酸并代堿呼酸并代堿 例例 肺心病患者發(fā)病肺心病患者發(fā)病7天血氣分析天血氣分析:PH 7.39, PaCO2 68mmHg, HCO3 40mmol/l。 判定方法判定方法:(1) PH 7.3945mmHg,考慮呼酸考慮呼酸(3) HCO3 40mmol/l 大于代償范圍大于代償范圍=24+0.35(68-40) 5.58=28.2-39.38 (呼酸呼酸+代堿代堿)呼酸并代堿呼酸并代堿 例例 肺心病患者發(fā)病肺心病患者發(fā)病5天血氣分析天血氣分析:PH 7.3

23、8, PaCO2 80mmHg, HCO3 46mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 7.3845mmHg,考慮呼酸考慮呼酸(3) HCO3 46mmol/l 大于代償極限大于代償極限45(呼酸呼酸+代堿代堿)處理 治療原發(fā)病 不易過快降低PCO2 不易使用大量的袢利尿劑呼堿并代堿呼堿并代堿 多見于多見于型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者,原有呼堿原有呼堿,不恰當(dāng)不恰當(dāng)使用排鉀利尿劑使用排鉀利尿劑,堿性藥物堿性藥物,糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素,脫脫水劑水劑 型呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)型呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)CO2排出過排出過多過快，多過快，PCO2低于正常低于正常呼堿并代堿呼堿并代堿 動脈血氣和電解

24、質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)下降原發(fā)下降 HCO3高于預(yù)計值公高于預(yù)計值公式分急性和慢性計算式分急性和慢性計算范圍范圍 PH顯著升高顯著升高 K+下降下降呼堿并代堿呼堿并代堿 例例 慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣4天后天后,血氣血氣分析分析: PH 7.64, PaCO2 20mmHg, HCO3 41mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 7.647.45,堿中毒堿中毒.(2) PaCO2 20mmHg 35mmHg,考慮呼堿考慮呼堿(3) HCO3 41mmol/l大于代償范大于代償范圍圍=24-(40-20) 0.49 2.5=31.5-36.5(呼

25、堿呼堿+代堿代堿)呼堿并代酸呼堿并代酸 I型呼吸衰竭患者，合并嚴(yán)重缺氧型呼吸衰竭患者，合并嚴(yán)重缺氧 I型呼吸衰竭患者合并周圍循環(huán)衰竭型呼吸衰竭患者合并周圍循環(huán)衰竭,腎腎功能衰竭功能衰竭 I性呼吸衰竭患者合并嚴(yán)重腹瀉性呼吸衰竭患者合并嚴(yán)重腹瀉呼堿并代酸呼堿并代酸 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)下降原發(fā)下降 HCO3高于預(yù)計值公式高于預(yù)計值公式計算范圍計算范圍 PH升高或正常升高或正常 K+下降下降 AG升高升高呼堿并代酸呼堿并代酸 肺炎患者血氣分析肺炎患者血氣分析: PH 7.56, PaCO2 13mmHg, HCO3 11mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH

26、 7.567.45,堿中毒堿中毒.(2) PaCO2 13mmHg 35mmHg,考慮呼堿考慮呼堿(3) HCO3 11mmol/l低于急性呼堿代償極限低于急性呼堿代償極限18mmol/l 。(呼堿呼堿+代酸代酸)代酸并代堿代酸并代堿 急性胃腸炎嘔吐可丟失急性胃腸炎嘔吐可丟失H+,CL-,K+導(dǎo)致代堿導(dǎo)致代堿,腹腹瀉可丟失瀉可丟失HCO3導(dǎo)致代酸導(dǎo)致代酸 慢性腎功能不全常伴代謝性酸中毒慢性腎功能不全常伴代謝性酸中毒,攝入不足攝入不足,利利尿尿,嘔吐可合并代堿嘔吐可合并代堿 糖尿病酮癥酸中毒若不恰當(dāng)補充堿性藥物糖尿病酮癥酸中毒若不恰當(dāng)補充堿性藥物,可出現(xiàn)可出現(xiàn)代酸并代堿代酸并代堿 AG增高型代酸

27、合并代堿，增高型代酸合并代堿，AG正常型代酸合并代正常型代酸合并代堿堿代酸并代堿代酸并代堿 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 AG18mmol/L,提示提示高高AG代酸代酸 潛在潛在HCO3(實測實測HCO3 + AG)27mmol/L,提示代堿提示代堿代酸并代堿代酸并代堿 例幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者例幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者,血氣分析血氣分析: PH 7.41, PaCO2 41mmHg, HCO325mmol/l , Na+138mmol/l ,K+3.0mmol/l ,Cl-90mmol/l 判定方法判定方法:(1) 血氣指標(biāo)均正常血氣指標(biāo)均正常,好象無酸堿失衡好象無酸堿失衡

28、(2) AG=Na+-HCO3-Cl-=2318,考慮高考慮高AG代酸代酸(3)高高AG代酸時代酸時PH 及及HCO3降低降低,需計算潛在需計算潛在HCO3 =實測實測HCO3 (25)+ AG(23-14) 27mmol/l,故考慮合并代堿故考慮合并代堿.三重酸堿失衡三重酸堿失衡(TABD) 多見于呼衰終末期多見于呼衰終末期,分為呼酸型和呼堿型分為呼酸型和呼堿型三重酸堿失衡的判定三重酸堿失衡的判定 首先確定呼吸性酸堿失衡的類型首先確定呼吸性酸堿失衡的類型 計算計算AG值值 計算潛在計算潛在HCO3- 計算計算HCO3-的預(yù)計值的預(yù)計值 比較潛在比較潛在HCO3與預(yù)計值之間的關(guān)系與預(yù)計值之間的

29、關(guān)系呼酸型呼酸型TABD(呼酸呼酸+代酸代酸+代堿代堿) 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2原發(fā)升高原發(fā)升高 AG升高升高 潛在潛在HCO3呼酸引起呼酸引起的的HCO3-代償上限代償上限 例例 慢性慢性COPD患者血氣分析患者血氣分析: PH 7.36, PaCO266mmHg,HCO336mmol/l ,Na+140mmol/l ,K+4.5mmol/l ,Cl-75mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 45mmHg,考慮呼酸考慮呼酸. (3)血血Cl-明顯降低明顯降低,應(yīng)計算應(yīng)計算AG=Na+-HCO3-Cl-=2918,考慮高考慮高AG代酸代酸 (4)計算潛在計

30、算潛在HCO3-=36+(29-14)=51 （5）根據(jù)呼吸性酸中毒時）根據(jù)呼吸性酸中毒時HCO3-預(yù)計預(yù)計值公式計算值公式計算HCO3- =24+0.35(66-40) 5.58=27.538.8mmol/l, （6）比較潛在）比較潛在HCO3-超過預(yù)計值公式超過預(yù)計值公式的預(yù)測值，故考慮合并代堿。的預(yù)測值，故考慮合并代堿。呼吸性酸中毒+AG增高型代謝性酸中毒+代謝性堿中毒 例例 慢性慢性COPD患者血氣分析患者血氣分析: PH 7.33, PaCO270mmHg,HCO336mmol/l ,Na+140mmol/l,Cl-80mmol/l 判定方法判定方法:(1) PH 45mmHg,考慮

31、呼酸考慮呼酸. (3)血血Cl-明顯降低明顯降低,應(yīng)計算應(yīng)計算AG=Na+-HCO3-Cl-=2418,考慮高考慮高AG代酸代酸 (4)計算潛在計算潛在HCO3-=36+(24-14)=46mmol/L （5）根據(jù)呼吸性酸中毒時）根據(jù)呼吸性酸中毒時HCO3-預(yù)計值公式計算預(yù)計值公式計算HCO3-=24+0.35(70-40) 5.58=28.940.1mmol/l （6）比較潛在）比較潛在HCO3-超過預(yù)計值公式的預(yù)測值，超過預(yù)計值公式的預(yù)測值，故考慮合并代堿。故考慮合并代堿。呼吸性酸中毒+AG增高型代謝性酸中毒+代謝性堿中毒呼堿型TABD 動脈血氣和電解質(zhì)特動脈血氣和電解質(zhì)特點點 PaCO2

32、原發(fā)下降原發(fā)下降 AG升高升高 潛在潛在HCO3呼堿引起呼堿引起的的HCO3-代償上限代償上限 例例 肺炎發(fā)病率周血氣分析肺炎發(fā)病率周血氣分析: PH 7.48, PaCO2 28mmHg,HCO320mmol/l ,Na+140mmol/l ,K+4.0mmol/l ,Cl-96mmol/l 判定方法判定方法: (1) PH 7.45,堿中毒堿中毒. (2) PaCO2 18,考慮高考慮高AG代酸代酸 (4)計算潛在計算潛在HCO3-=20+10=30mmol/L。 （5）根據(jù)呼吸性堿中毒導(dǎo)致的預(yù)計值公式計算）根據(jù)呼吸性堿中毒導(dǎo)致的預(yù)計值公式計算HCO3-=24-(40-28) 0.52.5

33、=16.520.5mmol/L。 （6）比較潛在）比較潛在HCO3-與經(jīng)過公式計算的與經(jīng)過公式計算的HCO3-預(yù)計值，預(yù)計值，3020.5,故考慮合并代堿故考慮合并代堿.呼吸性堿中毒+AG增高型代謝性酸中毒+代謝性堿中毒酸堿失衡實例分析酸堿失衡實例分析舉例：患者，女，舉例：患者，女，42歲，慢性腎盂腎炎并腎歲，慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭。功能衰竭。 PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/LPaCO2=1.5 HCO3-+82 =1.513+82 =19.5+8 2 =27.52 =25.529.5mmHg失代償性代謝性酸中毒舉例：患者，男，舉例：患者，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L PaCO2=40+0.9HCO3-5 =40+0.9(38-24)5 =40+0.9145 =40+12.65 =52.65mmHg =57.647.6mmHg失代償性代謝性堿中毒舉例：患者，男，