例煙田水利設(shè)施質(zhì)量控制類表格

1、一、質(zhì)量控制類表格（一）基本煙田水利設(shè)施建設(shè)工程施工質(zhì)量評(píng)定表表1 單位工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)： xx區(qū) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村單位工程名稱及編號(hào)施工單位施工日期自 年 月 日至 年 月 日項(xiàng)次單元工程類別單元工程個(gè)數(shù)合格個(gè)數(shù)優(yōu)良個(gè)數(shù)主要單元工程個(gè)數(shù)項(xiàng)次單元工程類別單元工程個(gè)數(shù)合格個(gè)數(shù)優(yōu)良個(gè)數(shù)主要單元工程個(gè)數(shù)142536小 計(jì)小 計(jì)單元工程共 個(gè)，合格 個(gè)，合格率為 %；其中優(yōu)良 個(gè)，優(yōu)良率 %；主要單元工程為 個(gè)；主要單元工程優(yōu)良率為 %。原材料檢驗(yàn)及中間產(chǎn)品檢驗(yàn)金屬結(jié)構(gòu)制造、機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量外觀質(zhì)量評(píng)定得分率 %。施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故處理情況施工單位自評(píng)等級(jí)：評(píng)定人：項(xiàng)目經(jīng)理：（蓋章）年 月 日

2、監(jiān)理單位復(fù)核等級(jí)：復(fù)核人：監(jiān)理工程師：（蓋章）年 月 日項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)認(rèn)定等級(jí)：復(fù)核人：單位負(fù)責(zé)人（蓋章）年 月 日注：本表應(yīng)對(duì)照單位工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫表2 單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：xx市 xx區(qū) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 組單位工程名稱施工單位單元工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日單元工程類別水池（窖）（m3）塘壩（m3）溝渠（km）管網(wǎng)（km）提灌站（kw）機(jī)（水）井（m）主要工程量序號(hào)工 序 名 稱工序質(zhì)量等級(jí)主要工序質(zhì)量等級(jí)合 格優(yōu) 良合 格優(yōu) 良123 4567合計(jì)（個(gè)）施工單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)單元工程復(fù)核意見本單元工程共計(jì) 個(gè)工序，合格 個(gè)，合格率為 %；其中

3、優(yōu)良工序 個(gè)，工序優(yōu)良率為 %；主要工序 個(gè)，主要工序優(yōu)良率為 %。單元工程質(zhì)量等級(jí)：施工方質(zhì)檢員：評(píng)定時(shí)間： 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見：簽字： 年 月 日項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)意見：簽字： 年 月 日受益人意見：簽字： 年 月 日單元工程核定等級(jí)：注1：本表應(yīng)對(duì)照單元工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫；注2：本表的“主要工程量”一行，只填寫本單元所屬的單元工程類型一欄，其他不屬于的的欄劃“/”；注3：本表的“工序質(zhì)量和主要工序質(zhì)量”兩欄內(nèi)，只需在相應(yīng)工序?qū)?yīng)的質(zhì)量等級(jí)欄內(nèi)劃“”。表3 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)： xx區(qū) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 組單元工程名稱施工單位工序工程名稱施工日期自 年 月

4、日至 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄16273849510項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%123456檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見單元工程復(fù)核意見主要檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員： 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見：簽字： 年 月 日項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)意見：簽字： 年 月 日受益人意見：簽字： 年 月 日注1：本表填寫時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫注2：填

5、寫“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注表4 重要隱蔽與關(guān)鍵部位工程驗(yàn)收簽證表單位工程名稱施工單位單元工程類別施工日期自 年 月 日至 年 月 日重要隱蔽與關(guān)鍵部位工程名稱主要工程量施工單位自評(píng)1.自評(píng)意見：2、自評(píng)質(zhì)量等級(jí)： 評(píng)定人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理單位（項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)）抽查抽查意見：抽查人（簽名）： 年 月 日驗(yàn)收小組核定1.核定意見：2質(zhì)量等級(jí)： 年 月 日保留意見保留意見： 簽 名： 年 月 日備查資料清單1.地質(zhì)編錄2.測(cè)量成果3.檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告4.影像資料5.其它（ ）驗(yàn)收小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽 名項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)監(jiān)理單位受益人施工單位表5

6、 煙田水利設(shè)施建筑物外觀質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱評(píng)定日期年 月 日項(xiàng)次項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng) 定 得 分備 注優(yōu)良中差1外部尺寸252輪廓線順直103表面平整度104混凝土表面無缺陷105表面鋼筋割除106砌體排列107砌縫質(zhì)量108建筑物表面無滲水15合 計(jì)應(yīng)得分 ，實(shí)得分 ，得分率 %。外觀質(zhì)量評(píng)定組成員工 作 單 位姓名職 稱簽 名項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見：核定人：（簽名）加蓋公章 年 月 日注1：本表為工程完工后縣級(jí)局驗(yàn)收前,外觀質(zhì)量評(píng)定組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)感觀評(píng)定。注2：各成員感觀打分時(shí)，在相應(yīng)的優(yōu)、良、中、差填；注3：計(jì)算各成員的

7、平均得分時(shí)，優(yōu)得標(biāo)準(zhǔn)分的100%；良得標(biāo)準(zhǔn)分的80%，中得標(biāo)準(zhǔn)分的60%；差得0分。表6 工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱核定日期年 月 日項(xiàng)次項(xiàng) 目份 數(shù)核查情況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告2鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告3水泥外加劑出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告6止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告7土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告8管網(wǎng)材料出廠合格證及技術(shù)性能資料9水泥復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料10鋼材復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能資料12中間產(chǎn)品砂、石骨料試驗(yàn)資料13石料試驗(yàn)資料15混凝土取樣檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)資料17混

8、凝土預(yù)制件（塊）取樣檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)資料18啟閉機(jī)及金屬結(jié)構(gòu)鋼管生產(chǎn)許可證、合格證及有關(guān)技術(shù)文件19鋼管安裝測(cè)量記錄2072小時(shí)試運(yùn)行記錄21焊接記錄及探傷報(bào)告22焊工資格證（復(fù)印件）23管道水壓及運(yùn)行試驗(yàn)記錄24機(jī)電設(shè)備產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關(guān)技術(shù)資料25電器安裝測(cè)試記錄26機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄2772小時(shí)試運(yùn)行記錄施工單位自查意見建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)查結(jié)論自查：填表人（簽名）：施工質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人（簽名并蓋公章）：復(fù)查：監(jiān)理工程師（簽名）： 監(jiān)理單位（公章）（二）施工質(zhì)量缺陷備案表編號(hào)： 工程項(xiàng)目名稱質(zhì)量缺陷所在單元工程缺陷類別備案日期年 月 日序號(hào)項(xiàng) 目備 案 內(nèi) 容1質(zhì)量缺陷產(chǎn)生

9、的部位（主要說明具體部位、缺陷描述，并附示意圖）2質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的主要原因3對(duì)工程的安全性、使用功能和運(yùn)行影響分析4處理方案或不處理的原因5保留意見（應(yīng)說明主要理由，或采取其他方案及主要理由）保留意見人 （簽名） （或保留意見單位及責(zé)任人，蓋公章，簽名）參建單位或主要人員施工單位 （蓋公章）主要人員： 簽字年 月 日監(jiān)理單位 （蓋公章）主要人員： 簽字年 月 日項(xiàng)目組或其委托的代建管理機(jī)構(gòu) （蓋公章）主要人員： 簽字年 月 日注：本表由監(jiān)理單位組織填寫。工程施工資料核查表工程項(xiàng)目名稱施工單位標(biāo)段名稱核定日期項(xiàng)次項(xiàng) 目核查情況備注1施工合同文件2現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部人員組成及資格、各崗位職責(zé)和人員報(bào)審文件3

10、施工質(zhì)量管理和保證體系的建立和健全4工程施工組織設(shè)計(jì)、施工措施計(jì)劃、施工進(jìn)度計(jì)劃的報(bào)審情況5施工機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)情況6原材料及中間產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告單（詳見檢驗(yàn)資料核查）7工程施工測(cè)量完成情況8工程開工報(bào)告、單位工程開工報(bào)告、分部工程開工報(bào)告及各單元工程開工報(bào)告9施工質(zhì)量檢查與評(píng)定與簽證（包括單元、分部、單位工程）10重要、隱蔽工程驗(yàn)收聯(lián)合簽證11設(shè)計(jì)修改情況12對(duì)監(jiān)理指令的執(zhí)行情況13工程安全措施及其執(zhí)行情況14現(xiàn)場(chǎng)施工員的施工記錄和施工日志15來往文函的接收、分類整理及處理情況，工程檔案資料的管理及制度21工程計(jì)量是否真實(shí)準(zhǔn)確。22是否有施工（竣工）總結(jié)報(bào)告施工單位自查：資料提交審核人：（簽

11、名） 施工單位：（公章） 監(jiān)理單位復(fù)查：監(jiān)理工程師：（簽名） 監(jiān)理單位：（公章） 工程監(jiān)理資料核查表工程項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位標(biāo)段名稱核定日期項(xiàng)次項(xiàng) 目核查情況備注1是否有監(jiān)理合同文件、2是否有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理組織機(jī)構(gòu)、監(jiān)理人員名單及崗位職責(zé)3是否有現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)、監(jiān)理工程師、監(jiān)理員等監(jiān)理人員資格證及注冊(cè)證書4是否有監(jiān)理規(guī)劃5是否有監(jiān)理工作制度6是否有監(jiān)理工作交底、設(shè)計(jì)交底會(huì)議紀(jì)要7是否有合同項(xiàng)目開工通知、單位工程、分部工程開工通知8是否有施工組織設(shè)計(jì)、施工措施計(jì)劃、施工進(jìn)度計(jì)劃等技術(shù)文件審批簽字9是否有施工圖審批簽字及分發(fā)記錄10是否有工程項(xiàng)目劃分報(bào)告及審批手續(xù)11是否有監(jiān)理實(shí)施細(xì)則12是否有項(xiàng)目單元、分部、單

12、位工程評(píng)定表及相應(yīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽章13是否有由監(jiān)理提供的施工單位常用表格、監(jiān)理單位常用表格14是否有監(jiān)理日志（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理記錄人簽字，總監(jiān)簽字）、現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄情況15是否有監(jiān)理例會(huì)、監(jiān)理專題會(huì)會(huì)議紀(jì)要16是否有監(jiān)理月報(bào)、監(jiān)理專題報(bào)告17是否有原材料、中間產(chǎn)品的檢測(cè)報(bào)告18是否有混凝土澆筑的全過程旁站記錄及相應(yīng)監(jiān)理人員簽字19是否有現(xiàn)場(chǎng)檢查、隱蔽工程驗(yàn)收記錄20是否有往來文函的收發(fā)、處理記錄，并進(jìn)行分類整理。21工程計(jì)量、支付的管理和執(zhí)行是否真實(shí)準(zhǔn)確。22是否有監(jiān)理工作總結(jié)報(bào)告（按照水利行業(yè)的要求進(jìn)行編制，相應(yīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)簽章，并應(yīng)上報(bào)水利行業(yè)質(zhì)量監(jiān)督部門）監(jiān)理單位資料提交審核人：監(jiān)理單位簽章 年 月 日

13、質(zhì)量監(jiān)督站意見：核定人：（簽名）加蓋公章 年 月 日注：上列資料不全的，停止撥付監(jiān)理費(fèi)。相關(guān)記錄虛假、計(jì)量不真實(shí)的，應(yīng)進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，解除合同并按合同約定追究監(jiān)理的賠償責(zé)任。煙水配套、機(jī)耕道項(xiàng)目工程現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查與驗(yàn)收表以標(biāo)段為單位填寫項(xiàng)目地址： 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（組）標(biāo)段編號(hào)： （例：2009_項(xiàng)目序號(hào)_001）標(biāo)段名稱：評(píng)價(jià)項(xiàng)目指 標(biāo)得 分 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)價(jià)得分備注一、項(xiàng)目布局（10分）選址合理項(xiàng)目建在基本煙田保護(hù)范圍內(nèi)得5分。5布局合理有充足的水源供水、能夠滿足煙田灌溉需要，設(shè)施類型和結(jié)構(gòu)搭配合理，并形成網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，組合發(fā)揮效益較優(yōu)得5分；有1項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。

14、5二、項(xiàng)目信息（10分）相關(guān)信息核實(shí)項(xiàng)目地址、類型、建設(shè)規(guī)格、工程量與設(shè)計(jì)、竣工圖紙相符，得5分；有一項(xiàng)不符扣1分，扣完為止。（項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)編號(hào)、GPS、對(duì)應(yīng)基本煙田編號(hào)、受益面積、數(shù)碼照片由驗(yàn)收組人員登記，制作單體驗(yàn)收卡）5標(biāo) 識(shí)標(biāo)識(shí)牌的材質(zhì)、規(guī)格規(guī)范統(tǒng)一得2分。標(biāo)識(shí)牌上應(yīng)有煙草標(biāo)識(shí)和項(xiàng)目編碼，字跡、圖案清楚，具有不可移動(dòng)性和永久性得3分。有一項(xiàng)不符扣1分。5三、工程 量（30分）長度、容量、數(shù)量工程項(xiàng)目真實(shí)，數(shù)量、長度、容積與施工隊(duì)提交竣工資料的工程量完全相符得30分；實(shí)際數(shù)量、長度、容積與竣工資料工程量相比，少0.1%扣1分，不足率達(dá)到2%的，不得分。30檔案量：實(shí)測(cè)量：四、工程質(zhì)量（30分

15、）施工規(guī)范有建造標(biāo)準(zhǔn)或施工技術(shù)要求及設(shè)計(jì)圖紙得5分，缺1項(xiàng)得0分。5外觀質(zhì)量符合外觀質(zhì)量評(píng)定要求得5分，基本符合得3分，不符合得0分。5建造質(zhì)量（附單體驗(yàn)收卡）溝渠： 條， 千米，造價(jià) 萬元（施工合同金額），其中：行業(yè)補(bǔ)貼資金。各單體項(xiàng)目總得分 分20建造質(zhì)量得分=各類型單體總得分/單體項(xiàng)目數(shù)量塘壩/水池（窖）： 口， 立方米，造價(jià) 萬元（施工合同金額），其中：行業(yè)補(bǔ)貼資金。各單體項(xiàng)目總得分 分提灌站/機(jī)（水）井： 座， 立方米，造價(jià) 萬元（施工合同金額），其中：行業(yè)補(bǔ)貼資金。各單體項(xiàng)目總得分 分管網(wǎng)： 條， 千米，造價(jià) 萬元（施工合同金額），其中：行業(yè)補(bǔ)貼資金。各單體項(xiàng)目總得分 分機(jī)耕道： 條， 千米，造價(jià) 萬元（施工合同金額），其中：行業(yè)補(bǔ)貼資金。各單體項(xiàng)目總得分 分五、附屬設(shè)施是否齊全閘槽、閘板、緩沖池、灌排水口等附屬設(shè)施齊全得10分，需布置的地方每缺少1處扣2分，扣完為止。10六、運(yùn)行管護(hù)管護(hù)措施落實(shí)管護(hù)主體得2分；落實(shí)管護(hù)資金得2分；建立管護(hù)制度得2分；