第二十八章急危重癥?？撇僮髯o(hù)理(12-17節(jié))

1、第二十八章 急危重癥?？撇僮髯o(hù)理第十二節(jié) 使用降溫毯的護(hù)理降溫毯是運(yùn)用計(jì)算機(jī)程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)毯面與病人身體進(jìn)行熱交換，降低病人體溫。主要用于各種原因引起的高熱、水腫、腦外傷和腦出血病人的降溫，其目的是為了減少患者腦組織耗氧量，保護(hù)腦組織，并保護(hù)重要臟器的功能?！咀o(hù)理診斷】1、清除呼吸道無(wú)效：與使用降溫毯有關(guān)2、體溫過(guò)低：與降溫過(guò)度有關(guān)3、皮膚完整性受損：與使用降溫毯有關(guān)【觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評(píng)估：生命體征：體溫、脈搏、呼氣、血壓觀察患者神志皮膚情況。2、病史評(píng)估:詢問(wèn)既往身體健康情況有無(wú)慢性病史既往有無(wú)藥物過(guò)敏史用藥史3、輔助檢查電解質(zhì)、肝腎功能4、觀察要點(diǎn):監(jiān)測(cè)生命體征：呼吸次數(shù)有無(wú)

2、減少或不能規(guī)則，血壓有無(wú)降低。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀體、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！咀o(hù)理措施】1、病情觀察按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理2、保持病房環(huán)境舒適，室溫不宜過(guò)高。3、密切觀察生命體征，使患者體溫保持在相對(duì)恒定的水平。使用前先調(diào)節(jié)水溫，使用后30分鐘測(cè)量體溫并記錄。使用過(guò)程中根據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)水溫，不宜調(diào)得過(guò)低，以免降溫速度過(guò)快引起患者寒戰(zhàn)，高熱患者經(jīng)2h左右體溫降至38左右，降溫速度以0.5/h1/h為宜，要保證體溫不低于354、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免褥瘡及凍傷。每隔1/h2/h應(yīng)翻身一次，加強(qiáng)局部按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。使用冰帽時(shí)注意保護(hù)雙耳。5、合理掌握使用時(shí)間，當(dāng)患者體溫持續(xù)<37達(dá)24h48h，病情

3、基本穩(wěn)定后可停止使用降溫痰。但不能驟停，要循序漸進(jìn)。停機(jī)期間密切觀察體溫變化，如T>38,可再次啟動(dòng)降溫毯。8、降溫痰使用期間要經(jīng)常觀察體溫探頭的放置的位置，應(yīng)經(jīng)常檢查機(jī)器工作是否正常，確保制冷機(jī)制冷。觀察制冷水是否短缺，不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以免影響降溫效果。7、嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告并處理?！窘】到逃拷榻B使用控溫毯的作用及降溫治療意義、注意事項(xiàng)，告知采用控溫毯降溫治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及后果，注意防止聯(lián)接水管扭曲受壓使其自然下垂，以免影響水在毯面與機(jī)器間的循環(huán)，影響降溫。第十三節(jié) 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理當(dāng)病人完全不能從胃腸道進(jìn)食而由靜脈途徑獲得每日所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)

4、時(shí)，稱為完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或全靜脈營(yíng)養(yǎng)（簡(jiǎn)稱TPN）?！咀o(hù)理診斷】l、有感染的危險(xiǎn)：與中心靜脈置管、病人營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降及長(zhǎng)期禁食致腸粘膜屏障受損有關(guān)。2、不舒適：與無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、靜脈置管、輸入高滲性液體及長(zhǎng)時(shí)間輸液營(yíng)養(yǎng)液致活動(dòng)受限有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染【觀察要點(diǎn)】l、身體狀況評(píng)估：觀察神志、監(jiān)測(cè)生命體征、詢問(wèn)主訴癥狀、觀察輸液部位情況2、病史評(píng)估:詢問(wèn)既往身體健康情況有無(wú)慢性病史既往有無(wú)藥物過(guò)敏史用藥史3、輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白、酮體及尿生化檢查4、觀察要點(diǎn):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，及意識(shí)狀態(tài);；觀察中心靜脈導(dǎo)管情況，有無(wú)感染、堵塞、出血、

5、滲液;監(jiān)測(cè)患者血糖變化；監(jiān)測(cè)患者肝腎功能情況。【護(hù)理措施】l、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。3、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，預(yù)防感染 因TPN患者液體，藥物多，在操作過(guò)程中存在著許多易感因素，故需嚴(yán)格三查七對(duì)，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，避免反復(fù)穿刺增加感染機(jī)會(huì)，如發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液及導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，查明原因再進(jìn)行治療。4、配制必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，所有的營(yíng)養(yǎng)液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。制備好的營(yíng)養(yǎng)液如不立即使用應(yīng)放4冰箱內(nèi)。5、防止血栓形成 血栓栓塞是深靜脈插管的常見并發(fā)癥，每日輸液前后均需用20ml生理鹽水脈沖式正壓封管，防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞造成栓塞。封管時(shí)應(yīng)邊推注鹽水邊緩慢退出，防止形成渦流

6、造成堵管，但堵管切不可用力推注，以免形成血栓栓塞。6、口腔護(hù)理 昏迷的病人每日2次口腔護(hù)理，根據(jù)病情可加用5%碳酸氫鈉、制霉菌素等涂擦口腔，預(yù)防霉菌感染。對(duì)清醒但需禁食的病人可協(xié)助刷牙漱口，預(yù)防口腔感染。7、皮膚護(hù)理 保持床鋪整潔，衣物柔軟舒適，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩，勤觀察，勤交班，避免拖、拉、推、，防止皮膚損傷。8、長(zhǎng)期TPN患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，注意加強(qiáng)安全防護(hù)，指導(dǎo)并協(xié)助患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防骨折。9、有關(guān)靜脈留置針能下床活動(dòng)的病人盡量避免選擇下肢血管，以免因重力作用回血堵塞導(dǎo)管，應(yīng)盡可能減少肢體活動(dòng)，避免導(dǎo)管扭曲、打折、受壓，保持局部清潔干燥，注意觀察穿刺部位有無(wú)紅

7、腫外滲等，及時(shí)處理?！窘】到逃縧、告知病人營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體可能照成的危害，使之認(rèn)識(shí)合理營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義及其與飲食的區(qū)別。2、告知病人恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是一個(gè)逐步遞增的過(guò)程，在康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)保持均衡飲食。8、大小便護(hù)理按神經(jīng)外科一般護(hù)理。9、術(shù)后早期（尤其術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）應(yīng)密切觀察有無(wú)并發(fā)癥、顱內(nèi)血腫的征象，一旦出現(xiàn)及時(shí)搶救。第十四節(jié) 胸腔閉式引流管護(hù)理胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。作為一種治療手段廣泛地應(yīng)用于血胸、氣胸、膿胸的引流及開胸術(shù)后，對(duì)于疾病的治療起著十分重要的作用。【護(hù)理診斷】1.疼痛

8、 與胸腔穿刺有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效 與痰液黏稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)3潛在的并發(fā)癥 感染4.潛在的并發(fā)癥 開放性氣胸5.潛在的并發(fā)癥 皮下氣腫【觀察要點(diǎn)】嚴(yán)密觀察生命體征的變化。 觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。 觀察引流管處傷口的情況。 拔管后觀察：有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀?！咀o(hù)理措施】 1、保持管道的密閉和無(wú)菌   使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。&

9、#160;2、體位   胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3、維持引流通暢    閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及

10、長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。4、妥善固定    運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 5、觀察記錄    觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80MLU，開始時(shí)為血

11、性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。 6、脫管處理    若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。 7、拔管指征    48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良

12、好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 8、拔管后觀察    病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀【健康教育】1.向患者及家屬講解放置管道意義及維護(hù)的相關(guān)注意事項(xiàng)。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，若無(wú)禁忌癥可予高蛋白飲食。3.加強(qiáng)深呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)咳嗽咳痰、吹氣球訓(xùn)練。4.教會(huì)患者及家屬管道滑脫的應(yīng)急措施。5.指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。第十五節(jié)PICC護(hù)理PICC是外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈，為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸

13、液治療(7天至1年） 【護(hù)理診斷】1.潛在的并發(fā)癥  機(jī)械性靜脈炎2.潛在的并發(fā)癥 感染 3疼痛 與植入性操作有關(guān)  4.局部出血 與疾病用藥后血小板減少有關(guān)【觀察要點(diǎn)】1、評(píng)估：置管后第一個(gè)24h、不適。2觀察異常情況：穿刺點(diǎn)皮膚情況、置管肢體有無(wú)腫脹及疼痛、測(cè)量臂圍。詢問(wèn)患者主訴感覺。3、查看PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，導(dǎo)管有無(wú)修剪 【護(hù)理措施】1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，操作前洗手、戴口罩、圓頂帽子，必要時(shí)帶無(wú)菌手套。 2、每班認(rèn)真交接，記錄導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度，測(cè)量雙臂臂圍。 3、穿刺點(diǎn)固定的無(wú)菌敷貼第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)

14、更換，以后每周更換敷貼一次，敷貼松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換，并在貼膜上注明時(shí)間。更換敷貼時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意不要損傷導(dǎo)管。撕敷貼時(shí)應(yīng)順著導(dǎo)管的方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管。萬(wàn)一拉出，不要往回送。 4、肝素帽應(yīng)每周更換一次，不管什么原因取下肝素帽后，或肝素帽里有血跡時(shí)，應(yīng)該更換肝素帽。 5、注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、水腫等情況，觀察病人的生命體征及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象并及時(shí)處理 6、更換敷料、肝素帽應(yīng)及時(shí)做好PICC護(hù)理記錄單的記錄。 7、為保證管道通暢，應(yīng)在每次靜脈輸液或輸注TPN等及時(shí)沖管（每12小時(shí)一次），沖管后注意正壓封管，限用10 ml

15、或以上注射器進(jìn)行封管（嚴(yán)禁使用小于5ml的注射器對(duì)PICC進(jìn)行推注）。 8、如遇導(dǎo)管堵塞，積極尋找原因，必要時(shí)行專人導(dǎo)管再通?！窘】到逃?、保持局部清潔干燥。貼膜有卷邊、松動(dòng)，貼膜下有汗液及時(shí)請(qǐng)護(hù)士換藥2、可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但需要避免使用這一側(cè)手臂提過(guò)重的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。3、睡眠時(shí)，注意不要壓迫穿刺側(cè)手臂。4、穿衣時(shí)，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖。脫衣時(shí)，先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖。注意不要將導(dǎo)管勾出。5、可以沐浴但應(yīng)避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鮮膜在彎處纏繞2-3圈，上下邊緣用膠布貼緊，沐浴后檢查有無(wú)進(jìn)水，如有應(yīng)及時(shí)換藥。避免游泳等

16、會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。6、治療間歇期每七天到醫(yī)院換藥、肝素鹽水脈沖氏沖、封管。囑咐兒童不要玩弄導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。7、穿刺處如有紅舯、疼痛、滲出，導(dǎo)管內(nèi)有回血等異常情況及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士處理。第十六節(jié) 電復(fù)律護(hù)理心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程?！咀o(hù)理診斷】1.急性肺水腫 與心肌酶升高有關(guān) 2.皮膚燒傷： 與電極板與皮膚連接有關(guān)、 3.喉痙攣： 與電擊本身引起 【觀察要點(diǎn)】1患者的神志、生命體征尤其是呼吸、

17、血壓。2 心電監(jiān)護(hù)4并發(fā)癥的觀察和處理 5液體出入量的平衡情況【護(hù)理措施】1臥床休息1天，清醒后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食，以免惡心、嘔吐。2持續(xù)心電監(jiān)護(hù)注意心律、心率變化，密切觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓、皮膚及肢體活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)因電擊而致的各種心律失常及栓塞、局部皮膚灼傷、肺水腫等并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生給予治療護(hù)理。3飲食：指導(dǎo)患者多食含鉀高的粗纖維食物，保持大便通暢。忌刺激辛辣食物，禁煙酒。4保證充足睡眠，忌情緒緊張、激動(dòng)，忌劇烈運(yùn)動(dòng)。5患者復(fù)律后還必須堅(jiān)持依靠藥物來(lái)維持療效。此外，復(fù)律術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)向患者及家屬交代清楚?！窘】到逃?告知注意休息，不要?jiǎng)诶?，情緒不要激動(dòng)。2指導(dǎo)用藥

18、：告知常用藥物如奎尼丁、鈣拮抗劑、抗凝藥、洋地黃類藥物的藥理作用、服用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。囑其定期做心電圖檢查。3積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病。第十七節(jié) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛劑可以減輕疼痛而致恐懼緊張和不安情緒，鎮(zhèn)靜藥主要用于焦慮和煩躁 等的對(duì)癥治療。是使危重病患者在治療期間維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平。是所有臨床醫(yī)生普遍追求的目標(biāo)?！咀o(hù)理診斷】1.清理呼吸道無(wú)效 與使用藥物后不能有效咳痰有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 感染3.皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)【觀察要點(diǎn)】1. 生命體征，SPO2。2. 神志、瞳孔。3. 有無(wú)咳嗽咳痰及咳嗽反射強(qiáng)弱。4. 皮膚情況。5. 有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生：壓瘡，深靜脈血栓的形成等?！咀o(hù)理措施】1. 一般護(hù)理：按重癥監(jiān)護(hù)室一般護(hù)理常規(guī)。絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情取適當(dāng)臥位，使肢體處于功能位。上護(hù)欄保護(hù)，予約束帶適當(dāng)約束，防止墜床。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意胃腸蠕動(dòng)情況，加強(qiáng)胃殘余