自身免疫病合并神經(jīng)病變

1、風(fēng)濕性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)濕性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷鄭大一附院風(fēng)濕免疫科 賀玉杰累及神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)風(fēng)濕病 彌漫性結(jié)締組織病 p 系統(tǒng)性紅斑狼瘡p 系統(tǒng)性血管炎p 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 其他 神經(jīng)精神狼瘡 5060%NPSLE 起病時(shí)/病程1年內(nèi)40 50%NP 疾病活動(dòng)時(shí)發(fā)病可出現(xiàn)在SLE診斷之前發(fā)病情況危險(xiǎn)因素SLE活動(dòng)既往有神經(jīng)精神表現(xiàn)(尤其是認(rèn)知功能障礙和癲癇)抗磷脂抗體（腦血管病、癲癇和舞蹈癥） 精神癥狀38例（22.2%） 意識(shí)障礙31例（18.1%） 癲癇34例（19.9%） 無(wú)菌性腦膜炎30例（17.5%） 腦血栓18例（10.5%） 腦出血7例（4.1%） 脊髓受累或截癱13例（7.6%）中華

2、內(nèi)科雜志1999；38（10）：681-4臨床表現(xiàn) 癲癇發(fā)作單一孤立癲癇發(fā)作常見(jiàn)反復(fù)發(fā)作少見(jiàn)（1222%）死亡率增加反復(fù)發(fā)作率與健康人無(wú)異對(duì)無(wú)疾病活動(dòng)度患者、免疫抑制劑治療不能阻止反復(fù)發(fā)作或控制復(fù)發(fā)的手段。MRI無(wú)病灶或腦電圖無(wú)異常時(shí)暫不抗癲癇治療癲癇發(fā)作檢查：EEG異常（60-70%）；癲癇樣EEG （24-50%）-預(yù)示癲癇再發(fā)（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值73%；陰性預(yù)測(cè)值79%） MRI腦萎縮40%；白質(zhì)損傷50-55%CFS除外感染癲癇發(fā)作n回顧性研究n1987-12005-1n146/1200例（12.5%），75例平均隨訪5年癲癇發(fā)作多在SLE發(fā)病第一年內(nèi)再發(fā)與發(fā)作時(shí)間及局灶性癲癇有關(guān)Eur Ne

3、urol 2008;59:320-3腦血管病動(dòng)脈粥樣硬化/血栓/栓塞性CVD常見(jiàn) 出血性少見(jiàn) 血管炎性更少見(jiàn)強(qiáng)危險(xiǎn)因素：持續(xù)陽(yáng)性中高滴度AP、心瓣膜病、高血壓 、老年MRI/DWI；MRA、CTA、血管造影視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎最常見(jiàn)（多為雙側(cè)）檢查：視野：中心/弓狀缺損眼底鏡檢查：視盤(pán)水腫（30-40%）視覺(jué)誘發(fā)電位( VEP):檢測(cè)雙側(cè)視神經(jīng)損害（癥狀前）眼底熒光造影：血管阻塞性視網(wǎng)膜病變?cè)鰪?qiáng)MRI：視神經(jīng)增強(qiáng)（60-70%）周?chē)窠?jīng)病 多為多發(fā)性單周?chē)窠?jīng)病，少數(shù)為多發(fā)性神經(jīng)炎。周?chē)窠?jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退或消失、肌萎縮、無(wú)力、腕或足下垂等。癥狀對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)。橫貫性脊髓炎 SLE合并脊髓損害少見(jiàn)，由

4、于脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見(jiàn)表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力，受損水平以下感覺(jué)減退或消失，甚至截癱。本病預(yù)后很差，多繼發(fā)性感染而死亡。橫貫性脊髓炎頭痛常見(jiàn)-發(fā)病率：32-78%，香港2.8%臨床表現(xiàn)因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。精神異常錯(cuò)覺(jué)/幻覺(jué)區(qū)別糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的精神病抗核糖體P抗體-敏感性25-27% 特異性75-80% SPECT：灌注不足80-100% SLE相關(guān)的精神異常給予激素及免疫抑制劑血清學(xué)異常及頭影像學(xué)檢查無(wú)診斷價(jià)值認(rèn)知功能障礙抗核糖體P抗體n陽(yáng)性率12-28%，特異性抗體n其滴度與精神病、抑郁的嚴(yán)重程度、臨床病程相關(guān)n2006年國(guó)際薈萃分析n14

5、個(gè)研究組，1537名SLE患者抗P抗體在診斷NP-SLE上作用有限對(duì)區(qū)分各種臨床亞型沒(méi)有作用Arthritis rheum,2006;54(1):312-324抗核糖體P抗體抗神經(jīng)元抗體血清抗神經(jīng)元抗體對(duì)診斷SLE特異性較高腦脊液中抗神經(jīng)元抗體是診斷NP-SLE的敏感且特異的指標(biāo)腦脊液中抗神經(jīng)元抗體與NP病情活動(dòng)相關(guān)抗磷脂抗體n與舞蹈病、癲癇病、脊髓病、中風(fēng)、認(rèn)知功能不全相關(guān)。nIgG型抗心磷脂抗體在NPSLE組（52.4%）與非NPSLE 組（22.7%）有顯著性差異抗NMDA受體抗體n引起神經(jīng)元非炎癥性壞死nNP-SLE血清中陽(yáng)性率33-50%n認(rèn)知障礙、抑郁狀態(tài)相關(guān)nCSF中存在影像學(xué)檢

6、查CT：無(wú)特異性MRI：更敏感PET：代謝和功能性的技術(shù)，活動(dòng)性NPSLE異常率達(dá)100%，非NPSLE的慢性腦損傷也有異常表現(xiàn)SPECT：敏感性較高，陽(yáng)性率90%影像學(xué)檢查MRIn1.白質(zhì)（49%)或白質(zhì)及灰質(zhì)（5%)局灶性高密度影血管病或血管炎n2.白質(zhì)更廣泛融合的高密度影慢性低灌注損傷n3.彌漫性皮層灰質(zhì)病變（12%)神經(jīng)元成分的免疫反應(yīng)或癲癇后改變n4.正常中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1999年ACRNPSLE的分類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 外周神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)菌性腦膜炎急性炎性脫髓鞘病變(格林-巴列綜合征)格林-巴列綜合征)腦血管疾病自主神經(jīng)病變脫髓鞘綜合征單神經(jīng)病頭痛重癥肌無(wú)力運(yùn)動(dòng)失調(diào)顱神經(jīng)病變脊髓病神經(jīng)叢病變癲

7、癇癥單神經(jīng)病急性意識(shí)模糊狀態(tài) 焦慮癥 認(rèn)知功能障礙 情緒障礙 精神病 Arthritis & Rheum 1999; 599-608 神經(jīng)精神狼瘡治療 甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTXn32例NP-SLEn發(fā)病15天內(nèi)n誘導(dǎo)期：MP1g/dx3dn Cy: 0.75g/kg/d iv 1/mX1y1/3msx1y或 Mp:MP 1g/dx3d iv 1/mx4ms 1/2msx6ms 1/3msx1yAnn Rheum Dis 2005；64：620-5 甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTXMP組組Cy組Ann Rheum Dis 2005；64：620-5 甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTXAnn Rheum Dis 200

8、5；64：620-5 甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 1g/d1g/d3d3d2014-05-062014-05-25結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷周?chē)窠?jīng)病變n多出現(xiàn)于病程早期、多發(fā)性單神經(jīng)根炎最為常見(jiàn)。n表現(xiàn)為較大神經(jīng)的混合性運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能異常。周?chē)窠?jīng)病變n常累及神經(jīng)包括腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)。n少數(shù)情況下科呈手套襪樣分布。 Chang RW,Bell CL,Hallet M.Clinical chaacteristics and prognosis of vasculitic mononeuropathy multiplex.Arch Neurol41:618.1984.中樞

9、神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較少見(jiàn)、科表現(xiàn)為腦卒中、運(yùn)動(dòng)障礙或腦出血。肉芽腫性多血管炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷 神經(jīng)系統(tǒng)受累多病程中出現(xiàn)、一般不為首發(fā)癥狀可有22-50%的病例受累發(fā)病情況 Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變是為最常見(jiàn)的單神經(jīng)并發(fā)癥多發(fā)性單神經(jīng)炎是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)（12%-15%）其次、遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變（2%） Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY

10、,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.Nishino H,Rubino FA,Deremee RA,et al.Neurological involve-ment in Wegener granulomatosis:an analysis of324 consecctive patients at the Mayo Clinc.Ann Neurol33:4,1993.中樞神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較少見(jiàn)慢性硬腦膜炎、腦血管炎、垂體受累、腦出血、血栓形成和腦

11、神經(jīng)病變。6-9%的患者可存在顱神經(jīng)病變4%患者可出現(xiàn)腦血管意外中樞神經(jīng)病變6-9%的患者可存在顱神經(jīng)病變4%患者可出現(xiàn)腦血管意外，包括大腦或腦干梗死，硬腦膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。Ann Neurol 33:4,1993.QJM 83:427，1992中樞神經(jīng)病變腰穿可排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血大多病例多為小血管受累、因此腦血管造影診斷價(jià)值不高。部分患者可發(fā)現(xiàn)彌漫性腦膜和腦室周?chē)踪|(zhì)病變，可提示存在血管炎。Ann Neurol 33:4,1993.Clinc Invest 71:613-615,1993顯微鏡下多血管炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變是為最常見(jiàn)與其他血管炎相比、神經(jīng)病變

12、少見(jiàn) 神經(jīng)精神白塞發(fā)病率10%-25%男性發(fā)病率為女性的2.8倍，且男性患者預(yù)后差，死亡率高發(fā)病年齡在20-40歲，50歲以上的患者診斷該病需慎重BD通常在發(fā)病3-6年后才累及神經(jīng)系統(tǒng)，約6%的患者則以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，極少數(shù)NBD患者可始終沒(méi)有皮膚粘膜受累的表現(xiàn)發(fā)病情況 分為實(shí)質(zhì)型(parenchymal NBD)和非實(shí)質(zhì)型(non-parenchymal NBD) 前者多表現(xiàn)為腦膜腦炎；后者多表現(xiàn)為靜脈竇血栓形成、動(dòng)脈瘤 診斷NBD需排除感染性、腫瘤性疾病或其他系統(tǒng)性疾病后，方可診斷此病 若無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、神經(jīng)影像學(xué)或CSF指標(biāo)均正常，僅合并頭痛的BD患者，不能診斷為NBD

13、 NBD分類(lèi)腦干受累腦干受累：眼肌麻痹、顱神經(jīng)病變、錐體束征和小腦功能障礙大腦半球受累大腦半球受累：腦病、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、癲癇、言語(yǔ)障礙、精神癥狀（包括認(rèn)知功能障礙和精神病）脊髓受累脊髓受累：錐體束征、平面型感覺(jué)障礙及括約肌功能障礙若患者僅有既往病史（如腦外傷、圍產(chǎn)期腦損害或隱匿性腦血管病）不能解釋的錐體束征，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可診斷為無(wú)癥狀型（靜息型）實(shí)質(zhì)型無(wú)癥狀型（靜息型）實(shí)質(zhì)型NBD實(shí)質(zhì)型NBD腦卒中腦卒中癲癇：癲癇：發(fā)病率較低（2.2-5%），皮層受累少見(jiàn)腦腫瘤樣的腦腫瘤樣的NBD：腦干、間腦、基底節(jié)和內(nèi)囊運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)障礙：肌張力障礙、帕金森綜合征和舞蹈癥急性腦膜綜合征急性腦膜綜合

14、征視神經(jīng)病變視神經(jīng)病變：可單獨(dú)發(fā)生，也可作為實(shí)質(zhì)型NBD的一種表現(xiàn)；可繼發(fā)于視神經(jīng)血管炎或是青光眼和葡萄膜炎的并發(fā)癥脊髓病變脊髓病變無(wú)癥狀性和亞臨床神經(jīng)系統(tǒng)受累無(wú)癥狀性和亞臨床神經(jīng)系統(tǒng)受累：MRI T2像上腦室旁或皮質(zhì)下腦白質(zhì)的高信號(hào)，其臨床意義尚不明確實(shí)質(zhì)型NBD主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大血管，在主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大血管，在NBD患者中約占患者中約占1/5，又稱(chēng)血管性又稱(chēng)血管性NBD 非實(shí)質(zhì)型NBD腦靜脈竇血栓形成腦靜脈竇血栓形成MRI，T2加權(quán)加權(quán)：腦膜腦炎累及腦干腦膜腦炎累及腦干BD最常見(jiàn)的精神癥狀主要是焦慮、抑郁，這些癥狀與患者潛在的系統(tǒng)性疾病、全身乏力、軀體功能惡化和社交障礙有關(guān)，

15、而不是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接受累精神障礙或認(rèn)知功能障礙可單獨(dú)作為NBD的早期表現(xiàn)。一些患者表現(xiàn)為注意力和記憶力下降、額葉功能受損，缺乏積極性及人格改變。語(yǔ)言、計(jì)算、視空間、抽象能力及解決問(wèn)題的能力相對(duì)保留 其他臨床表現(xiàn)-精神癥狀和認(rèn)知功能障礙頭痛是BD患者最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，高達(dá)70%的患者可出現(xiàn)頭痛10%患者出現(xiàn)頭痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)受累，但70%BD的頭痛屬原發(fā)性頭痛綜合征（偏頭痛和緊張型頭痛）BD的系統(tǒng)性癥狀加重可以誘發(fā)或加重頭痛，另外約2.7%的患者出現(xiàn)頭痛與葡萄膜炎有關(guān)NBD的其他臨床表現(xiàn)-頭痛實(shí)質(zhì)型NBD患者常表現(xiàn)為腦干病變，并可向上累及一側(cè)丘腦干病變，并可向上累及一側(cè)丘腦和基底節(jié)腦和

16、基底節(jié)，有時(shí)也可同時(shí)累及雙側(cè)丘腦和基底節(jié)病灶在T2相上表現(xiàn)為高信號(hào)，可強(qiáng)化，且常伴有水腫治療后病灶可縮小，甚至在低場(chǎng)強(qiáng)MRI可以完全消失彌漫性腦膜腦炎患者的額顳葉皮層下白質(zhì)以及下丘腦，在T2相上有時(shí)呈現(xiàn)為高信號(hào)NBD影像學(xué)特點(diǎn)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎PACNS的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)Calabrese and Mallek in 1988 :全面實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；全面實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；腦血管造影和（或）組織病理活檢證實(shí)的病變；腦血管造影和（或）組織病理活檢證實(shí)的病變；排除其他疾?。合到y(tǒng)性血管炎或可繼發(fā)這種血管造影和病排除其他疾病：系統(tǒng)性血管炎或可繼發(fā)這種血管造

17、影和病理學(xué)特征的其他疾病。理學(xué)特征的其他疾病。PACNS的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)Birnbaum and Hellmann in 2009 Birnbaum and Hellmann in 2009 ：PACNSPACNS：組織活檢證實(shí)血管炎 PACNSPACNS可能診斷：缺乏病理證實(shí)，基于血管缺乏病理證實(shí)，基于血管造影的常見(jiàn)表現(xiàn)結(jié)合造影的常見(jiàn)表現(xiàn)結(jié)合CSFCSF檢查及神經(jīng)癥狀，檢查及神經(jīng)癥狀，符合符合PACNSPACNS，排除其他類(lèi)似疾病。，排除其他類(lèi)似疾病。Medicine.Volume 94, Number 21, May 2015.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)病情況合并周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變患者占全部R

18、A患者的0.5%-30%進(jìn)行3年的隨訪、明確存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷占總9%周?chē)窠?jīng)病變多見(jiàn)多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變 主要分為多發(fā)性單神經(jīng)病、混合型感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病、遠(yuǎn)端型感覺(jué)周?chē)窠?jīng)病。多為急性起病、臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)分布區(qū)或肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常如疼痛、灼燒感等肌電圖檢查：運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢小纖維神經(jīng)病 主要表現(xiàn)為灼燒感、針刺樣疼痛、麻木感、緊縮感也可以表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂嵌壓性周?chē)窠?jīng)病 發(fā)病率1% 臨床表現(xiàn)：腕管綜合征、胸出口綜合征跗管綜合征等干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損傷最常見(jiàn)的腺體外表現(xiàn)發(fā)病率22%-76%20%可出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病情況 Br J Rheumatol 29:21,1990Ann Rheum Dis 60:875,2001周?chē)窠?jīng)病變研究顯示:可出現(xiàn)33%周?chē)窠?jīng)病變、單只有10%可以出現(xiàn)癥狀感覺(jué)神經(jīng)病變可能