腎性貧血的診治

1、 慢性腎臟病的定義慢性腎臟病的定義腎損害3個月，有或無GFR降低GFR60ml/min1.733個月,有或無腎損害表現(xiàn) 腎損害:腎臟的結構或功能異常,表現(xiàn)為下列之一: 腎臟病理形態(tài)學異常; 具備腎損害的指標:包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學檢查異常。慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期分期分期描述描述GFR（ml/min1.73）1腎損傷，GFR正常或902腎損傷，GFR輕度60893GFR中度30594GFR嚴重15295腎衰竭15或透析（定義和分期依據(jù)（定義和分期依據(jù)K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南）慢性腎臟病臨床實踐指南）慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期GFR的計算：的計算： GFR=(14

2、0-年齡）*體重 / 肌酐濃度（ml/dl)*72 【女性在此基礎上再乘以0.85】 eGFR=86CysC-1.132 eGFR=176Scr-0.607CysC-0.638年齡-0.171（女性0.85） eGFR=175Scr-1.234年齡-0.179（女性0.79） eGFR=（86CysC-1.132）175Scr-1.234年齡-0.179（女性0.79）-1/2 eGFR=169Scr-0.608CysC-0.63年齡-0.157（女性0.83）腎性貧血腎性貧血各種原因引起的CKD隨著腎功能的下降，都會出現(xiàn)貧血CKD5期的患者貧血是非常普遍的現(xiàn)象，但貧血也可以出現(xiàn)在CKD的早期

3、貧血的嚴重程度與GFR和基礎腎臟病的原因相關CKD患者貧血的診斷患者貧血的診斷 2006年K/DOQI指南： 成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/LWHO定義的貧血： 成年男性Hb13.0g/L ，成年女性Hb12 g/dl； 糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變患者，需在監(jiān)測下謹慎增加糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變患者，需在監(jiān)測下謹慎增加Hb 水平至水平至12g/dl； 合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb 水平。水平。 有有CKD的鐮狀細胞病患者：治療的目標值應該是調整的鐮狀細胞病患者：治療的目標值應該是調整EPO劑量至患劑量至

4、患者的者的Hb上升水平不超過原來的上升水平不超過原來的30%。在這些患者中，由于持續(xù)溶血。在這些患者中，由于持續(xù)溶血引起的紅細胞破壞，即使用了大劑量的引起的紅細胞破壞，即使用了大劑量的EPO治療后，患者的治療后，患者的Hb也不也不可能超過可能超過7-8g/dlEPOEPO的應用的應用 腎性貧血的治療腎性貧血的治療鐵劑的補充鐵劑的補充EPOEPO的治療的治療時機時機 無論透析還是非透析的無論透析還是非透析的CKDCKD患者，若間隔患者，若間隔2 2周或者以上連續(xù)兩周或者以上連續(xù)兩次次HbHb檢測值均低于檢測值均低于11g/dl11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，

5、應開始應開始EPOEPO治療治療劑量劑量l根據(jù)患者的根據(jù)患者的HbHb水平、治療目標、對治療的反應調整水平、治療目標、對治療的反應調整l初始劑量初始劑量 皮下注射：皮下注射： 8080120U/kg/w120U/kg/wk k 靜脈注射：靜脈注射： 120120180U/kg/wk180U/kg/wk Hb7g/dlHb7g/dl應適當增加初始劑量應適當增加初始劑量 非透析患者或殘存腎功能較好者可適當減少初始劑量非透析患者或殘存腎功能較好者可適當減少初始劑量 血壓偏高、嚴重心血管事件、糖尿病患者，從小劑量用起血壓偏高、嚴重心血管事件、糖尿病患者，從小劑量用起EPO的治療的治療糾正階段糾正階段：

6、Hb水平應該每水平應該每24周檢測一次。起初的周檢測一次。起初的Hb水平的增長率應為每月水平的增長率應為每月12g/dl，Hb水平改變低于水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調整每周總的的提示可能需要逐步調整每周總的EPO量的量的25（上調（上調或下調）。或下調）。Hb水平增長速率每月超過水平增長速率每月超過2g/dl是不適宜的，是不適宜的，應暫停應暫停EPO或每周量減少或每周量減少2550。維持階段維持階段：當當Hb水平穩(wěn)定時，每水平穩(wěn)定時，每12月檢測一次月檢測一次 Hb水水平，對未接受透析的平，對未接受透析的CKD患者，間隔時間可更長一點?；颊?，間隔時間可更長一點。Hb水平變化超過水

7、平變化超過1g/dl提示需要逐步調整每周總的提示需要逐步調整每周總的EPO量量的的25（上調或下調）和（或）根據(jù)（上調或下調）和（或）根據(jù)EPO的類型調整用的類型調整用藥次數(shù)。藥次數(shù)。EPO治療的副作用治療的副作用 高血壓 癲癇 透析通路血栓 高鉀血癥 單純紅細胞再生障礙（PRCA）EPO治療的副作用治療的副作用患者接受EPO治療超過4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導的PRCA Hb濃度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL（5-10g/L）或每12周需要輸血一次 血小板和白細胞計數(shù)正常 絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)少于10000/uLEPO治療的副作用治療的副作用PRCA的處理：因為

8、抗體存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導致過敏反應，所以謹慎起見，在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPO制劑?；颊呖赡苄枰斞С?，免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法。PRCA的預防：EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。 EPO治療的影響因素治療的影響因素感染/炎癥慢性失血纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病葉酸或維生素B12缺乏多發(fā)性骨髓瘤營養(yǎng)不良EPO治療的監(jiān)測治療的監(jiān)測 EPO治療初始階段，至少每月監(jiān)測Hb濃度 CKD非透析患者，EPO治療維持階段至少每3個月監(jiān)測Hb濃度一次。 CKD5期患者，EPO治療維持階段至少每月一次監(jiān)測Hb濃度。 EPO治療階段，每三個月評估鐵

9、狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白）一次，包括已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。鐵劑的治療鐵劑的治療CKD患者補鐵的最適當途徑是患者補鐵的最適當途徑是靜脈給藥靜脈給藥尿毒癥患者口服鐵吸收很差尿毒癥患者口服鐵吸收很差鐵劑的治療鐵劑的治療 接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應補充鐵劑達到并維持鐵狀態(tài)的目標值。 血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補充量，靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。 蔗糖鐵是最安全的靜脈補鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。 補充靜脈鐵劑需要做過敏試驗,尤其是右旋糖酐鐵。鐵劑治療的評估鐵劑治療的評估鐵儲備評估：血清鐵蛋白（SF）用于紅細胞生成的鐵充足性評估：推

10、薦采用血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT）和網(wǎng)織紅細胞Hb量（CHr）。鐵狀態(tài)評估應對鐵儲備、用于紅細胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。 鐵劑治療的評估鐵劑治療的評估 rHuEPO治療期間應該補充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)： HD患者：SF200 ng/ml，且TSAT20% 非透析患者或PD患者：SF100ng/ml，且TSAT20%鐵劑超負荷所致的副作用鐵劑超負荷所致的副作用鐵超負荷：血清鐵蛋白過高時，鐵可沉積于心臟、肝臟和胰腺等器官，造成損害感染發(fā)生率增加心血管疾病發(fā)生率增加增加氧化應激死亡率增加CKD患者貧血的其他治療患者貧血的其他治療 對于血液透析患者，應用左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應按照臨床實際酌情處理。 不推薦常規(guī)補充維生素C和雄激素制劑。 應該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純Hb水平不作為輸血