呼吸衰竭和呼吸支持技術(shù)

1、呼吸衰竭和呼吸支持技術(shù)【掌握】1.呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷條件。 2.呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥诸?3. 呼吸衰竭的治療（氧療)【熟悉】呼吸衰竭的概念、病因、發(fā)病急緩的分類病理生理及發(fā)病機(jī)制人工氣道建立管理機(jī)械通氣適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥重點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)難點(diǎn)l定 義Definitionl各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，引起一系列病理生理表現(xiàn)和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征熟悉熟悉lPaO260mmHg，或伴PaCO250mmHgl 條件：海平面、正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣（FiO2 0.21）l 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)

2、掌掌 握握 1.型呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭） PaO260mmHg， PaCO2正?；蚪档?。肺換氣功能障礙，見(jiàn)于感染疾病等。2.型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭） PaO250mmHg。肺泡通氣不足，見(jiàn)于COPD。掌掌 握握1.急性呼吸衰竭 ：突發(fā)；嚴(yán)重肺疾病、創(chuàng)傷、休克、氣道阻塞；短時(shí)間；無(wú)法代償；危及生命。2.慢性呼吸衰竭：慢性；慢阻肺最常見(jiàn)；機(jī)體代償；有生活活動(dòng)能力。 另一種在慢性基礎(chǔ)上合并感染、痙攣、氣胸在短時(shí)間內(nèi)PaO2顯著低或PaCO2顯著高，稱慢性呼衰急性加重，兼有兩者的特點(diǎn)。熟悉熟悉l1.通氣性呼吸衰竭（泵衰竭）l神經(jīng)、肌肉、胸廓疾病引起，表現(xiàn)型呼吸衰竭l2.換氣性呼吸衰竭（肺衰竭

3、）l氣道、肺組織、肺血管引起，表現(xiàn)型呼吸衰竭l嚴(yán)重的氣道?。郝璺涡秃羲チ私夥瓮夥螕Q氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸l.熟悉熟悉病因病因（重點(diǎn)）（重點(diǎn)）l1、氣道阻塞性病變l2、肺組織病變l3、肺血管疾病l4、胸廓與胸膜病變l5、神經(jīng)肌肉疾病l6、心臟疾病熟悉熟悉11l.呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損呼吸肌 無(wú)力運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損氣道狹窄 或阻塞彈性阻力增加 胸壁損傷熟悉熟悉l（一）氣道阻塞性疾病l 氣管支氣管：痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、通氣/血流比例失調(diào) PaO2 PaCO2熟悉熟悉l(二）肺組織病變肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS 肺容量、通氣量、

4、有效彌散面積、V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO2l（三）肺血管疾病肺血栓栓塞癥、肺血管炎 PaO2熟悉熟悉l（四）胸廓病變氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少 PaO2l（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降 通氣不足 PaO2熟悉熟悉l（六）心臟疾病l各種心臟病、心包疾病通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留。熟悉熟悉l. . 1.肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙外呼吸功能障礙外呼吸功能障礙 肺換氣功能障礙肺換氣功能障礙 2.彌散功能障礙彌散功能障礙3.解剖分流增加解剖分流增加4.通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)熟悉熟悉5.氧耗量

5、增加氧耗量增加（一 ）缺氧、CO2潴留的發(fā)生機(jī)制l1、通氣不足，常產(chǎn)生型呼衰l正常人肺泡通氣量4L/min，PACO2=0.863VCO2/VAlVCO2 是常數(shù) 熟悉熟悉PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通氣量肺泡通氣量(L/min)(L/min)熟悉熟悉l 影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑l（1）管壁痙攣、腫脹、纖維化l（2）管腔被粘液、滲出物、異物阻塞l（3）肺組織彈性降低對(duì)氣道壁的牽引力減弱氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙熟悉熟悉l 中央性氣道阻塞：胸外阻塞-聲帶麻痹、炎癥、水腫吸氣性呼吸困難胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難l外周性氣道阻塞(內(nèi)徑2mm ）

6、：呼氣性呼吸困難l肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn) PaO2 PaCO2 型呼衰肺功能的改變主要是肺泡通氣功能障礙 熟悉熟悉呼氣呼氣吸氣吸氣吸吸氣氣性性呼呼吸吸困困難難熟悉熟悉l.呼氣呼氣吸氣吸氣呼呼氣氣性性呼呼吸吸困困難難熟悉熟悉l.用力呼氣時(shí)等壓點(diǎn)移向小氣道用力呼氣時(shí)等壓點(diǎn)移向小氣道03035250正常人正常人肺氣腫肺氣腫呼呼氣氣性性呼呼吸吸困困難難熟悉熟悉l.肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足原因原因機(jī)制機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患胸廓及胸膜疾患肺組織變硬肺組織變硬順應(yīng)性順應(yīng)性限制性限制性通氣通氣障礙障礙1、通氣

7、功能障礙、通氣功能障礙熟悉熟悉（參考）（參考）正常彌散量（DL）：35ml/mmHgmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、血液和肺泡接觸時(shí)間、氣體彌散能力、氣體分壓差等 CO2彌散能力為O2的21倍常產(chǎn)生常產(chǎn)生I型呼衰型呼衰熟悉熟悉彌散速度 氣體分壓 溶解度 肺泡呼吸面積彌散膜厚度 肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差 肺泡的面積、厚度、通透性 氣體的彌散常數(shù) 血液與肺泡接觸的時(shí)間 心排血量、血紅蛋白量熟悉熟悉常產(chǎn)生常產(chǎn)生I型呼衰型呼衰熟悉熟悉有效通氣有效通氣無(wú)效腔樣通氣無(wú)效腔樣通氣動(dòng)靜脈樣分流動(dòng)靜脈樣分流l若分流量30%，吸氧亦難以糾正 肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺l肺實(shí)變、肺不張、支氣管擴(kuò)張癥伴支氣管血管擴(kuò)

8、張和肺內(nèi)動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放，使解剖分流增加，而發(fā)生呼衰常產(chǎn)生常產(chǎn)生I型呼衰型呼衰熟悉熟悉發(fā)熱發(fā)熱寒顫寒顫 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機(jī)體耗氧量機(jī)體耗氧量增加十幾倍增加十幾倍伴通氣障礙伴通氣障礙缺氧更重缺氧更重熟悉熟悉肺肺泡泡氧氧分分壓壓（kPa）肺肺泡泡氧氧分分壓壓（kPa）肺泡通氣量肺泡通氣量L/min不同氧耗量時(shí)肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系不同氧耗量時(shí)肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系熟悉熟悉l缺氧l急性：斷O2 1020s，抽搐、昏迷；l 45min 不可逆損害熟悉熟悉lPaO260mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；lPaO250mmHg：煩躁不安、神智恍惚、譫妄；lPaO230mmH

9、g：神智喪失乃至昏迷 lPaO220mmHg：數(shù)分鐘神經(jīng)不可逆損傷。熟悉熟悉PaCO280mmHg：頭痛、煩躁不安、撲翼樣震顫、失眠、睡眠習(xí)慣的改變。PaCO290mmHg：可昏迷，即“二氧化碳麻醉”= 肺性腦病：1.PaCO2上升的速度 2.PH值: 3.缺氧PaCO2100mmHg：仍可見(jiàn)保持神志清醒者。熟悉熟悉CO2CO2潴留潴留l腦血管擴(kuò)張；l血管內(nèi)皮細(xì)胞使其通透性增高，導(dǎo)致腦間質(zhì)水腫, lNa+-K+泵功能障礙,腦細(xì)胞水腫抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸生成增多l(xiāng)中樞神經(jīng)功能障礙肺性腦病難以恢復(fù)熟悉熟悉l心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，使心排出量增加l交感神經(jīng)興奮引起皮膚和腹腔器官血管收縮，冠脈血

10、管擴(kuò)張l嚴(yán)重 血壓下降和心律失常l急性 嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或心臟驟停。l慢性 肺源性心臟病熟悉熟悉l缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用 是抑制l特別PaO230mmHg時(shí)lPa02 60mmHg頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞熟悉熟悉lC02是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑lCO2作用于延腦（2/3)和頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器(1/3)l當(dāng)PaCO280mmHg時(shí)，會(huì)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉效應(yīng)熟悉熟悉lPaO240mmHg,PCO265mmHg，腎血流量減少，甚至發(fā)生腎功能不全。l若及時(shí)治療，隨著外呼吸功能的好轉(zhuǎn)，腎功能可以恢復(fù)。熟悉熟悉l消化不良、食欲不振，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出

11、血。l缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升，若缺氧能夠得到及時(shí)糾正，肝功能可逐漸恢復(fù)正常。熟悉熟悉血PaCO2 pH下降7.35, H+ 呼吸性酸中毒.急性呼吸衰竭時(shí)CO2潴留pH迅速下降。 HCO3- 腎 13天，H2CO3肺 數(shù)小時(shí)熟悉熟悉乳酸、無(wú)機(jī)磷產(chǎn)生增多 代謝性酸中毒。呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒 意識(shí)障礙，血壓下降，心律失常，乃至心臟停搏。鈉泵功能障礙 細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥熟悉熟悉l(一）呼吸困難：缺氧的最早表現(xiàn)l表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變l中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣l慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)淺快淺慢、潮式熟悉熟悉l(二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀lSaO290%

12、，(還原血紅蛋白50g/L 發(fā)紺)l中央性發(fā)紺 由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致l周圍性發(fā)紺 末梢循環(huán)障礙熟悉熟悉l（三）精神神經(jīng)癥狀l肺性腦病是CO2潴留的典型癥狀l缺氧l 急性：錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷l 慢性：智力、定向障礙熟悉熟悉l（四）血液循環(huán)系統(tǒng)PaO2+PaCO2HR CO BP肺動(dòng)脈壓右心衰竭PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛PaO2 酸中毒心肌損害BP 心律失常 心臟停搏熟悉熟悉l（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀l ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血熟悉熟悉l基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治?診斷主要依靠血?dú)夥治鼋饦?biāo)準(zhǔn)型呼衰 ：?jiǎn)渭働aO260mmHg型呼衰 ：PaO250mmH

13、g急性呼衰：氧合指數(shù)PaO2/FiO260mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度,避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧 l高濃度吸氧 給氧濃度 50%l低濃度吸氧 給氧濃度 30%，F(xiàn)iO250%，不能糾正掌 握l(shuí)通氣功能障礙 l原則：低濃度 25%-35% 低流量給氧l慢性型呼衰患者長(zhǎng)期家庭氧療（12L/min,15h/d）掌掌 握握l(shuí)慢性呼衰呼吸的維持靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮作用。高濃度氧，加重CO2潴留；l吸入高濃度O2解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流 重新分布，加重V/Q比例失調(diào)，使PaCO2進(jìn)一步升高；l根據(jù)氧離曲線的特征，嚴(yán)重缺氧時(shí)PaO2稍有升高，SaO2便有較多

14、的增加.l1、合理使用呼吸興奮劑la. 機(jī)制l呼吸興奮劑 呼吸中樞呼吸頻率呼吸頻率潮氣量潮氣量氧耗量氧耗量CO2排出量增加排出量增加掌 握l(shuí).效果好效果好權(quán)衡應(yīng)用權(quán)衡應(yīng)用無(wú)效無(wú)效中樞抑制中樞抑制支氣管肺疾支氣管肺疾患（痰）患（痰）呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞呼吸肌病變呼吸肌病變間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化肺水腫肺水腫肺炎肺炎掌掌 握握l(shuí)c. 注意l 應(yīng)用同時(shí)：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷l 提高吸氧濃度l 可配合機(jī)械通氣常用藥物：納洛酮、尼可剎米（可拉明）掌 握l(shuí).2 2、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣神清，神清，輕中度呼衰輕中度呼衰 昏迷昏迷 需長(zhǎng)期機(jī)械通氣需長(zhǎng)期機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)掌 握l(shuí)1

15、、呼吸性酸中毒 最常見(jiàn)失衡類型l 治療：改善通氣，不宜補(bǔ)堿l2、呼吸性堿中毒 面罩吸氧l3、代謝性酸中毒 治療：原發(fā)病。 4、代謝性堿中毒 精氨酸、氯化鉀 5、混合性酸堿失衡掌 握l(shuí)感染 呼衰，慢阻肺、肺心病感染表現(xiàn)特殊性l 治療：引流通暢，廣譜高效抗生素痰痰掌 握 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭l （七）營(yíng)養(yǎng)支持 呼吸功能，攝入不足，發(fā)熱掌 握l(shuí)呼吸支持技術(shù)l(oxygen inhalation)(略）l2.輔助呼吸（assistant breath):l無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；簡(jiǎn)易呼吸器、人工氣道建立、有創(chuàng)呼吸機(jī)等。l對(duì)于急危重癥的病人呼吸支持技術(shù)是保障生命的基本手段。熟悉l人

16、工氣道l經(jīng)口/鼻/氣管切開(kāi)將一導(dǎo)管插入氣管的氣體通道。l建立人工氣道是治療和改善呼吸衰竭的重要手段。 熟悉熟悉人工氣道的建立的目的？解除氣道梗阻；及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物；防止誤吸；嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥時(shí)施行正壓通氣治療。 熟悉l建立人工氣道的方法l原因：舌后墜l搶救體位：仰臥位l操作方法：（1）仰頭舉頦法（2）仰頭抬頸法（3）仰頭拉頜法熟悉l喉上途徑：經(jīng)口或鼻氣管插管喉下途徑：環(huán)甲膜喉下途徑：環(huán)甲膜穿刺活氣管切開(kāi)穿刺活氣管切開(kāi)熟悉氣管插管前的用物準(zhǔn)備氣管插管一根喉鏡、牙墊、插管內(nèi)芯、開(kāi)口器、膠布簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器10ml注射器一支吸氧設(shè)備及其它必備藥物。熟悉熟悉（1）牙齒脫落，損傷鼻腔和咽

17、部黏膜，出血，下頜關(guān)節(jié)脫位（2）淺麻醉下咳嗽或喉、支氣管痙攣。迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、心律失常，甚至心臟驟停。血壓升高。（3）導(dǎo)管堵塞，喉頭水腫。（4）一側(cè)肺不張熟悉熟悉 1. 氣管插管后拍胸片，記錄日期和時(shí)間、插管型號(hào)、外露長(zhǎng)度，固定好插管位置，氣囊的最佳充氣量。 2.拔管、氣囊放氣前清除氣囊上分泌物。 3.每日定時(shí)口腔護(hù)理。熟悉熟悉u阻塞性通氣功能障礙：COPD急性加重、支氣管哮喘等u限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺病、胸廓畸形等；u肺實(shí)質(zhì)疾?。篈RDS、肺炎、心源性肺水腫等。熟悉熟悉無(wú)絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥僅為： 1、肺大皰； 2、高壓氣胸及縱隔氣腫未行引流者 3、大咯血 4、休克 5、活動(dòng)性肺結(jié)核熟悉熟悉l通氣模式：控制通氣（CMV)、輔助通氣（AMV)、輔助-控制通氣（A-CV)、同步間歇指令通氣（