胃十二指腸疾病

1、鄖陽醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室解解 剖剖 上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣: :胃小彎、胃小彎、胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。 胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分； 胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方；胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方； 胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽 門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標(biāo)門前壁有一較粗的幽門前靜脈，

2、可作為幽門的標(biāo) 志，也是胃與十二指腸的分界線。志，也是胃與十二指腸的分界線。解解 剖剖小彎小彎大彎大彎胃底胃底胃體胃體胃竇胃竇幽門前靜脈幽門前靜脈 胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。肌層有三層肌纖維，走向不同：肌層有三層肌纖維，走向不同：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，外層縱行外層縱行。環(huán)形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。環(huán)形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。 粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi)粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。有豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。 胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎

3、處有胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎處有4 45 5條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。解解 剖剖粘膜層的胃腺則由各種不同功能的細(xì)胞組成：粘膜層的胃腺則由各種不同功能的細(xì)胞組成： 主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。 粘液細(xì)胞，分泌堿性粘液。粘液細(xì)胞，分泌堿性粘液。 胃竇部有胃竇部有G G細(xì)胞，分泌胃泌素。細(xì)胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。解解

4、 剖剖 胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著胃小胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著胃小彎、胃大彎行走。彎、胃大彎行走。胃底部尚有胃短動脈。從胃網(wǎng)膜左、右動脈所組成的胃底部尚有胃短動脈。從胃網(wǎng)膜左、右動脈所組成的弧，以相等的距離（弧，以相等的距離（22.5cm）發(fā)出垂直分支到胃大）發(fā)出垂直分支到胃大彎；僅在胃網(wǎng)膜左、彎；僅在胃網(wǎng)膜左、右動脈相接之處，其右動脈相接之處，其垂直分支的間距明顯垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃增寬，此處可作為胃大部切除術(shù)時(shí)在大彎大部切除術(shù)時(shí)在大彎側(cè)切除的標(biāo)志。側(cè)切除的標(biāo)志。 胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈

5、。冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過脾靜冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過脾靜脈匯入門靜脈；脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短入門靜脈。胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則流入腸系膜脈則流入腸系膜上靜脈。上靜脈。 胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四組：分為四組： 胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)）；胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)）； 胃小彎下部淋巴液引流胃小彎下部淋巴液引流到胃右動脈旁淋巴結(jié)幽門到

6、胃右動脈旁淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)群）；上淋巴結(jié)群）； 胃大彎右側(cè)淋巴液注入胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動脈旁淋巴結(jié)到胃網(wǎng)膜右動脈旁淋巴結(jié)（幽門下淋巴結(jié)群）；（幽門下淋巴結(jié)群）； 胃大彎上部淋巴結(jié)引流胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)至脾門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)群）。群）。 胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功能。是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功能。 交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前、后迷走神經(jīng)的胃前、后

7、支都沿胃小彎行走，支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動、分別發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁。最后進(jìn)入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門的終末支，在距幽門約約57cm處進(jìn)入胃竇，處進(jìn)入胃竇，形似形似“鴉爪鴉爪”，可作為，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。切斷術(shù)的標(biāo)志。胃的生理胃的生理 胃具有運(yùn)動和分泌二大功能，是一個(gè)重要的消化器胃具有運(yùn)動和分泌二大功能，是一個(gè)重要的消化器官。從生理觀點(diǎn)，胃可以分為近端胃和遠(yuǎn)端胃。官。從生理觀點(diǎn)，胃可以分為近端胃和遠(yuǎn)端胃。 近端胃相當(dāng)于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物近端胃相當(dāng)于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物

8、和分泌胃酸的功能。遠(yuǎn)端胃包括胃的水平部分，能分泌堿和分泌胃酸的功能。遠(yuǎn)端胃包括胃的水平部分，能分泌堿性胃液，同時(shí)將所進(jìn)食物磨碎，與胃液混各攪拌，達(dá)到初性胃液，同時(shí)將所進(jìn)食物磨碎，與胃液混各攪拌，達(dá)到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十二指腸。二指腸。 胃的運(yùn)動主要方式有二：胃的運(yùn)動主要方式有二：一一 是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡稱是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡稱“慢縮慢縮”）。）。二二 是胃的蠕動。是胃的蠕動。 近端胃慢縮程度近端胃慢縮程度胃的排空是受胃的排空是受 遠(yuǎn)端胃的蠕動強(qiáng)度遠(yuǎn)端胃的蠕動強(qiáng)度( (胃體胃體 幽

9、門幽門) ) 三者協(xié)調(diào)管理。三者協(xié)調(diào)管理。 幽門的活動幽門的活動( (開關(guān)狀況）開關(guān)狀況） 胃的運(yùn)動胃的運(yùn)動 胃液由壁細(xì)胞成分和非壁細(xì)胞分泌成分組成。壁細(xì)胞分泌鹽酸，胃液由壁細(xì)胞成分和非壁細(xì)胞分泌成分組成。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞成分幾乎相當(dāng)于細(xì)胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。而非壁細(xì)胞成分幾乎相當(dāng)于細(xì)胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。胃液的酸度決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、胃胃液的酸度決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有關(guān)。粘膜血流流速有關(guān)。 胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激時(shí)的

10、基礎(chǔ)胃液分泌，刺激性分泌則可以分為三期或叫三食物刺激時(shí)的基礎(chǔ)胃液分泌，刺激性分泌則可以分為三期或叫三相：相：迷走相（頭相）：迷走神經(jīng)迷走相（頭相）：迷走神經(jīng) 壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞。壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞。胃相：胃泌素介導(dǎo)的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。胃相：胃泌素介導(dǎo)的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。腸相：小腸膨脹和食物的化學(xué)成分刺激腸相：小腸膨脹和食物的化學(xué)成分刺激 十二指腸、近端空腸十二指腸、近端空腸胃的分泌胃的分泌十二指腸的解剖和生理十二指腸的解剖和生理十二指腸位于幽門十二指腸位于幽門和和TreitzTreitz韌帶之間，韌帶之間，分四個(gè)部分：分四個(gè)部分： 上部：

11、上部： 降部：降部： 水平部：水平部： 升部：升部： 十二指腸動脈十二指腸動脈血 供 來 自 胰血 供 來 自 胰十二指腸上、十二指腸上、下 動 脈 。 胰下 動 脈 。 胰十二指腸上、十二指腸上、下 動 脈 之 間下 動 脈 之 間相 互 吻 合 成相 互 吻 合 成環(huán)。環(huán)。 十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其本身粘膜內(nèi)有匯集處，其本身粘膜內(nèi)有Brunner腺，能分泌堿性腺，能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有G細(xì)胞分泌胃泌

12、細(xì)胞分泌胃泌素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。素、促胰素等。胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療病病 因因1 1幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染2 2胃酸分泌過多胃酸分泌過多3 3非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害 （粘液碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細(xì)胞的緊（粘液碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接、豐富的胃粘膜血流）密連接、豐富的胃粘膜血流）4 4其他致病因素其他致病因素 外科治療在下列幾個(gè)方面都有其適應(yīng)證：外科治療在下列幾個(gè)方面都有其適應(yīng)證： 內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；

13、 各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 應(yīng)激性潰瘍；應(yīng)激性潰瘍； 胰源性潰瘍。胰源性潰瘍。十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍l十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于3030歲左歲左右，男性較多。右，男性較多。 胃痛具有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān)系密切，表胃痛具有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān)系密切，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3 34 4小時(shí)發(fā)作）、饑餓痛和小時(shí)發(fā)作）

14、、饑餓痛和夜間痛，與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)，服抗酸藥物夜間痛，與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)，服抗酸藥物能止痛。胃痛在進(jìn)食后能逐漸消失，多因胃酸被食能止痛。胃痛在進(jìn)食后能逐漸消失，多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也可以為劇烈疼痛。檢查時(shí)，壓痛點(diǎn)位在臍部偏右上可以為劇烈疼痛。檢查時(shí)，壓痛點(diǎn)位在臍部偏右上方。方。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發(fā)作特點(diǎn)，一般十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發(fā)作特點(diǎn)，一般秋至早春為好發(fā)季節(jié)。急性劇痛持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)，秋至早春為好發(fā)季節(jié)。急性劇痛持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)，間歇間歇1 12 2月而再發(fā)。如病情演進(jìn)，發(fā)

15、作期延長，疼月而再發(fā)。如病情演進(jìn)，發(fā)作期延長，疼痛轉(zhuǎn)劇，間歇期則縮短。痛轉(zhuǎn)劇，間歇期則縮短。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療 絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療有效。外科手絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療有效。外科手術(shù)適應(yīng)證限于：術(shù)適應(yīng)證限于： 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性 幽門梗阻；幽門梗阻； 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效，即頑固性潰瘍經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效，即頑固性潰瘍（正規(guī)治療（正規(guī)治療4 4周后周后未愈，再重復(fù)未愈，再重復(fù)2 2個(gè)療程。）個(gè)療程。） 潰瘍病病史漫長，有以下情況者可考慮手術(shù)治療：潰瘍病病史漫長，有以下情況者可考慮手術(shù)治療： 治療治療A A 多年

16、病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；B B 纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊；C C 經(jīng)經(jīng)X X線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部較線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部較 嚴(yán)重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；嚴(yán)重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；D D 過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿蔬^去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿?活動性。活動性。 對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當(dāng)前對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當(dāng)前普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，近年

17、來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良好效果好效果治療治療胃潰瘍胃潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃潰瘍的胃痛節(jié)律性沒有十二指腸潰瘍那樣明顯。胃潰瘍的胃痛節(jié)律性沒有十二指腸潰瘍那樣明顯。進(jìn)餐后不能很好止痛，餐后進(jìn)餐后不能很好止痛，餐后1/21小時(shí)疼痛即行開始，小時(shí)疼痛即行開始，持續(xù)持續(xù)12小時(shí)。也有一進(jìn)食反而更痛的。壓痛點(diǎn)位小時(shí)。也有一進(jìn)食反而更痛的。壓痛點(diǎn)位于劍突與臍間的正中線或略偏左。于劍突與臍間的正中線或略偏左。型：低胃酸，小彎角切跡附近潰瘍多見，約占總數(shù)過半；型：低胃酸，小彎角切跡附近潰瘍多見，約占總數(shù)過半；：高胃酸，復(fù)合潰瘍，同時(shí)有十二指腸潰瘍存在

18、；：高胃酸，復(fù)合潰瘍，同時(shí)有十二指腸潰瘍存在；：高胃酸，幽門前或幽門管潰瘍；：高胃酸，幽門前或幽門管潰瘍；：低胃酸，高位潰瘍，位于賁門附近，后壁潰瘍，多慢性穿透深入：低胃酸，高位潰瘍，位于賁門附近，后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍；胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍；病人特點(diǎn)：病人特點(diǎn)：胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)；胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)；胃潰瘍病人年齡偏大，多屬老年或接近老年，有胃潰瘍病人年齡偏大，多屬老年或接近老年，有5 5的惡變率。的惡變率。胃潰瘍分型胃潰瘍分型胃潰瘍的臨床手術(shù)大致標(biāo)準(zhǔn)是：胃潰瘍的臨床手術(shù)大致標(biāo)準(zhǔn)是：胃潰瘍經(jīng)

19、過嚴(yán)格內(nèi)科治療（胃潰瘍經(jīng)過嚴(yán)格內(nèi)科治療（8 81212周）無效或愈合周）無效或愈合后復(fù)發(fā)。后復(fù)發(fā)。發(fā)生急性穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿發(fā)生急性穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿透至胃壁外者。透至胃壁外者。經(jīng)經(jīng)X X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍（線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍（2.5cm2.5cm）或高位潰）或高位潰瘍；瘍；胃十二指腸復(fù)合潰瘍。胃十二指腸復(fù)合潰瘍。不能排除或已證實(shí)有惡變者。不能排除或已證實(shí)有惡變者。治治 療療手術(shù)方法：手術(shù)方法： 胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢式為式為佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷

20、走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切除手術(shù)。求作根治性胃切除手術(shù)。治治 療療胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍癥多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍癥狀加重；約有狀加重；約有10%病人沒有潰瘍病史，而是突然發(fā)生的。急性穿病人沒有潰瘍病史，而是突然發(fā)生的。急性穿孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發(fā)孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發(fā)因素。因素。 穿孔后，最主要的癥狀是：突然發(fā)生腹痛，非常強(qiáng)烈，呈刀穿孔后，最主

21、要的癥狀是：突然發(fā)生腹痛，非常強(qiáng)烈，呈刀割樣，從上腹開，很快擴(kuò)散到全腹。有時(shí)，消化液可沿升結(jié)腸旁割樣，從上腹開，很快擴(kuò)散到全腹。有時(shí)，消化液可沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強(qiáng)烈，難以溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強(qiáng)烈，難以忍受。忍受。 體格檢查時(shí)，病人表情痛苦。取平臥姿態(tài)、不體格檢查時(shí)，病人表情痛苦。取平臥姿態(tài)、不敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍以上腹最明顯，有時(shí)右下腹也相當(dāng)明顯，有十分明以上腹最明顯，有時(shí)右下腹也相當(dāng)明顯，有十分明顯的腹肌緊張，甚至如顯的腹肌緊張，甚至如“木板樣木板樣”強(qiáng)直；腸鳴

22、音一強(qiáng)直；腸鳴音一開開始即消失。始即消失。 胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。在站立或半臥位時(shí)，氣體上升，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而在站立或半臥位時(shí)，氣體上升，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地進(jìn)行叩診時(shí)，約有下地進(jìn)行叩診時(shí)，約有75%病人可發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。病人可發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。 在站立位作在站立位作X線檢查，約有線檢查，約有80%病人，可在膈下見到半月形的病人，可在膈下見到半月形的 游離氣體影，對診斷幫助很大。游離氣體影，對診斷幫助很大。 此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等征象，但一般此

23、外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等征象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。到了晚期或穿孔較大者，可出現(xiàn)腹脹、腸都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。到了晚期或穿孔較大者，可出現(xiàn)腹脹、腸麻痹。腹腔積液超過麻痹。腹腔積液超過500ml時(shí)，可叩出移動性濁音。病情嚴(yán)重者可時(shí)，可叩出移動性濁音。病情嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥。發(fā)生膿毒血癥。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據(jù)過去的潰瘍病史和這次發(fā)作經(jīng)過（突然發(fā)根據(jù)過去的潰瘍病史和這次發(fā)作經(jīng)過（突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，并有生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，并有輕度休克癥狀，檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征），特輕度休克癥狀，檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征），特別是

24、肝濁音界縮小或消失，以及別是肝濁音界縮小或消失，以及X X線檢查有膈下游離線檢查有膈下游離氣體，即能確定診斷。必要時(shí)，可行腹腔穿刺。在氣體，即能確定診斷。必要時(shí)，可行腹腔穿刺。在少數(shù)情況下，還需與下列疾病相鑒別。少數(shù)情況下，還需與下列疾病相鑒別。1 1急性膽囊炎急性膽囊炎2 2急性胰腺炎急性胰腺炎3 3急性闌尾炎急性闌尾炎治治 療療 根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1非手術(shù)治療非手術(shù)治療 ： 適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的 單純性單純性 空腹較小穿孔。如治療空腹較小穿孔。如治療68小時(shí)后，癥狀、體征不見好，小時(shí)后

25、，癥狀、體征不見好， 反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。2手術(shù)治療手術(shù)治療 ： 凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及 早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有二類：早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有二類： 單純穿孔縫合術(shù)（單純穿孔縫合術(shù)（8h） 徹底的潰瘍手術(shù)（徹底的潰瘍手術(shù)（800ml800ml，可出現(xiàn)休克。如血細(xì)胞比容，可出現(xiàn)休克。如血細(xì)胞比容301000ml1000ml。 腹部體征可以不明顯。腹部體征可以不明顯。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷沒有多大有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷沒有多大困難。同

26、時(shí)有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)孔。困難。同時(shí)有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)孔。 在沒有潰瘍病史時(shí)，診斷出血部位就較為困難，應(yīng)和在沒有潰瘍病史時(shí)，診斷出血部位就較為困難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。 24h24h內(nèi)胃鏡檢查陽性率內(nèi)胃鏡檢查陽性率70708080?；顒有猿鲅獣r(shí)，可。活動性出血時(shí)，可行動脈造影確定出血部位，并可采取動脈栓塞治療或動脈行動脈造影確定出血部位，并可采取動脈栓塞治療或動脈內(nèi)注射垂體加壓素等介入性止血措施。內(nèi)注射垂體加壓素等介入性止血措施。治治 療療 大多

27、數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療：出血不止，且出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療： 出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。經(jīng)短期（以自止。經(jīng)短期（6 68 8小時(shí)）輸血（小時(shí)）輸血（800ml800ml）后，而血壓、脈搏及）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；一般情況仍未好轉(zhuǎn)； 病人年齡在病人年齡在6060歲以上伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大歲以上伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。出

28、血。 不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。了大出血。胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血的機(jī)會高胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血的機(jī)會高3 3倍，應(yīng)及倍，應(yīng)及早手術(shù)。早手術(shù)。同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露，應(yīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露，應(yīng)及早手術(shù)。及早手術(shù)。1.1.手術(shù)治療，國內(nèi)普遍彩包括潰瘍在內(nèi)的胃大部手術(shù)治療，國內(nèi)普遍彩包括潰瘍在內(nèi)的胃大部 切除術(shù)。切除術(shù)。2.2.十二指腸潰瘍大出血，切除潰

29、瘍有困難而予以曠十二指腸潰瘍大出血，切除潰瘍有困難而予以曠置時(shí)，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，施行迷走神置時(shí)，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。3.3.在病人病情危急，不允許作胃大部切除時(shí)，也可在病人病情危急，不允許作胃大部切除時(shí)，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。采取單純的貫穿縫扎止血法。治治 療療胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍幽門梗阻病因和病理病因和病理 胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況： 痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所

30、致； 水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致； 瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。 由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致吸收不良、營養(yǎng)障礙，嘔吐引起水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低氯低鉀性堿中毒。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突出的癥狀是腹痛與反復(fù)嘔吐。其突出的癥狀是腹痛與反復(fù)嘔吐。其特點(diǎn)是：常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量特點(diǎn)是：常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)大，一次可達(dá)100010002000ml2000ml左右。嘔吐左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自嘔吐后自

31、覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。 腹部檢查可見上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動波。腹部檢查可見上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難。根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難。 診斷步驟：診斷步驟： 1.1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘?jiān)?/p>

32、。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘?jiān)?2.X2.X線鋇餐檢查，可見胃高度擴(kuò)大、胃張力減低，鋇劑入胃線鋇餐檢查，可見胃高度擴(kuò)大、胃張力減低，鋇劑入胃 后即下沉。在正常情況下胃內(nèi)鋇劑后即下沉。在正常情況下胃內(nèi)鋇劑4 4小時(shí)后即排空，如小時(shí)后即排空，如6 6小小時(shí)尚有時(shí)尚有25%25%鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時(shí)，時(shí)，2424小時(shí)后仍有鋇劑存留。小時(shí)后仍有鋇劑存留。 3.3.胃鏡檢查可確定梗阻原因。胃鏡檢查可確定梗阻原因。 瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1.1.活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有

33、潰瘍疼痛癥活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛癥 狀，狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴(kuò)大；嘔吐物不含梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴(kuò)大；嘔吐物不含宿食。宿食。2.2.胃癌所致幽門梗阻胃癌所致幽門梗阻 病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X X線鋇餐檢查可見胃線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。竇部充盈缺損。3.3.十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸球部以下的梗阻性病變 十二指腸腫瘤、十二指腸腫瘤、 十十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴(kuò)大和潴留，但

34、其嘔吐物多含有膽汁。胃擴(kuò)大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。可確定梗阻性質(zhì)與部位。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷治治 療療 瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。治療的主要目的是解除梗阻、消除病因。治療的主要目的是解除梗阻、消除病因。 術(shù)式以胃大部切除術(shù)為主，也可作迷走神經(jīng)術(shù)式以胃大部切除術(shù)為主，也可作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)。對全身情況差、老年病人，切斷加胃竇切除術(shù)。對全身情況差、老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。以作胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。關(guān)于手術(shù)及注意事項(xiàng)關(guān)于手術(shù)及注意事項(xiàng)治治 療療 治療胃十

35、二指腸潰瘍手術(shù)的目的是永久性的減少胃分泌胃酸和治療胃十二指腸潰瘍手術(shù)的目的是永久性的減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。胃蛋白酶的能力。 途徑：途徑：1.1.切斷迷走神經(jīng)，阻斷支配胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸切斷迷走神經(jīng)，阻斷支配胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳入沖動。和胃蛋白酶的傳入沖動。2.2.切除胃遠(yuǎn)端的切除胃遠(yuǎn)端的2 23 33 34 4，減少胃酸和，減少胃酸和胃泌素的分泌。胃泌素的分泌。3.3.結(jié)合迷走神經(jīng)切斷和胃竇切除術(shù)，同時(shí)消除神經(jīng)結(jié)合迷走神經(jīng)切斷和胃竇切除術(shù)，同時(shí)消除神經(jīng)和體液性胃酸分泌。和體液性胃酸分泌。 迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍最常用的迷走神經(jīng)切斷術(shù)和

36、胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍最常用的手術(shù)方式。手術(shù)方式。 胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù) 是我國最常用的方法。傳統(tǒng)的胃大部是我國最常用的方法。傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)的切除范圍是：胃的遠(yuǎn)側(cè)切除術(shù)的切除范圍是：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/32/33/43/4，包括胃體的大，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除之所以能夠治愈潰瘍，是因?yàn)椋褐阅軌蛑斡鷿?，是因?yàn)椋?切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；的胃酸分泌； 切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃

37、蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少； 切除了潰瘍的好發(fā)部位切除了潰瘍的好發(fā)部位 切除了潰瘍本身切除了潰瘍本身一、胃大部切除術(shù)一、胃大部切除術(shù)1畢畢式胃大部式胃大部除術(shù)除術(shù) 這是畢羅這是畢羅illroth）氏）氏 于于1881年首先應(yīng)用的，故年首先應(yīng)用的，故簡稱畢簡稱畢式。式。2畢畢II式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 這是畢羅氏于這是畢羅氏于1885年繼年繼畢畢式應(yīng)用的，故簡稱式應(yīng)用的，故簡稱畢畢II式。式。3.胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后胃空腸后胃空腸Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除術(shù)后胃腸道重建方式胃大部切除術(shù)后胃腸道重建方式1.1

38、.切除容積切除容積 切除太多，殘胃太少，影響術(shù)后進(jìn)食切除太多，殘胃太少，影響術(shù)后進(jìn)食 和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易 導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按照國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，高胃酸者導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按照國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，高胃酸者60%, 60%, 低胃酸的胃潰瘍低胃酸的胃潰瘍50%50%左右。左右。2.2.吻合口吻合口 胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食 物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合征。一般以物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合征。一般以2 2橫指橫指（3cm3cm）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。3 3吻合口與橫結(jié)腸

39、關(guān)系吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前胃空腸吻合口位于結(jié)腸前 或結(jié)腸后，可按各地習(xí)慣，只要操作正確，都不或結(jié)腸后，可按各地習(xí)慣，只要操作正確，都不 會引起并發(fā)癥。會引起并發(fā)癥。4 4近端空腸段的長度近端空腸段的長度 因?yàn)榭漳c粘膜越靠近十二指因?yàn)榭漳c粘膜越靠近十二指 腸，抗酸能力越強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，腸，抗酸能力越強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍， 在無張力的先提下原則上近端空腸段越短越好。在無張力的先提下原則上近端空腸段越短越好。 結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離TreitzTreitz韌帶在韌帶在 6 68cm8cm以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以8

40、 810cm10cm為宜。為宜。5 5近端空腸段與大、小彎的關(guān)系近端空腸段與大、小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃近端空腸段和胃 小彎還是和大彎吻合，可按各地習(xí)慣而定。但小彎還是和大彎吻合，可按各地習(xí)慣而定。但吻吻 合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物 不會發(fā)生淤積不會發(fā)生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合，。如果近端空腸段和胃大彎吻合， 必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面， 以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢式胃大式胃大 部切除術(shù)。部切除術(shù)。二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)二、迷走神經(jīng)切

41、斷術(shù) 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍。機(jī)理：指腸潰瘍。機(jī)理： 切斷了迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激，消切斷了迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激，消 除了神經(jīng)性胃酸分泌；除了神經(jīng)性胃酸分泌； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌， 從而減少了體液性胃酸分泌。從而減少了體液性胃酸分泌。高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（術(shù)后胃蠕動減退，需加作幽門成形術(shù)）（術(shù)后胃蠕動減退，需加作幽門成形術(shù)）幽門成形術(shù)：幽門成形術(shù)： (1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬芬(Finney）氏法）氏法 海（海（HeineckeHe

42、inecke）氏法）氏法術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1 1術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血 (24h(24h內(nèi)內(nèi)300ml)300ml)2 2胃排空障礙胃排空障礙（動力性、機(jī)械性）（動力性、機(jī)械性）3 3胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺（常見于高選擇（常見于高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)）性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)）4 4十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂（殘端處理不當(dāng)、十二指腸壓（殘端處理不當(dāng)、十二指腸壓力高力高5 5術(shù)后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口梗阻術(shù)后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口梗阻（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥6 6堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎7 7傾倒

43、綜合征傾倒綜合征（早期為血容量低、晚期為低血糖）（早期為血容量低、晚期為低血糖）8 8潰瘍復(fù)發(fā)潰瘍復(fù)發(fā)9 9營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥（內(nèi)因子不足，鐵與（內(nèi)因子不足，鐵與B B1212吸收障礙，貧吸收障礙，貧血）血）1010迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉( (迷走神經(jīng)切斷術(shù)后多見迷走神經(jīng)切斷術(shù)后多見) )1111殘胃癌殘胃癌( (術(shù)后術(shù)后5 5年發(fā)生的）年發(fā)生的）術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥胃胃 癌癌病病 因因 尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如環(huán)境尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如環(huán)境和飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、和飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳和基因等。遺傳和基因

44、等。不同部位的發(fā)病率 25% 50%15%10%病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。小胃癌小胃癌（癌灶直徑（癌灶直徑610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直徑（癌灶直徑5mm），），一點(diǎn)癌一點(diǎn)癌（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）為三型：為三型：型隆起型：癌塊突出約型隆起型：癌塊突出約5mm；型淺表型：癌塊微隆與低陷在型淺表型：癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型，以內(nèi)，有三個(gè)亞型，a淺表淺表 隆起型隆起型 ，b淺表平坦型淺表

45、平坦型 ，c淺表凹陷型；淺表凹陷型；型凹陷型：低陷超過型凹陷型：低陷超過5mm。 a b c 凹陷型早期胃癌進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌大體分為四型（大體分為四型（BorrmannBorrmann分型法）：分型法）：型（結(jié)節(jié)型癌）：型（結(jié)節(jié)型癌）： 邊界清楚型（潰瘍局限型）：型（潰瘍局限型）：邊界清楚并略隆起型（潰瘍浸潤型）：型（潰瘍浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織向周圍侵潤 型（彌漫浸潤型）：型（彌漫浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織沿胃壁各層 彌漫性侵潤生長病病 理理型：結(jié)節(jié)型癌：型：潰瘍局限型型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊 型：彌漫浸潤型彌漫的胃腺癌，胃 “皮革樣”外觀組織學(xué)分型組織學(xué)

46、分型世界衛(wèi)生組織分類法： 1.乳頭狀腺癌，2.管狀腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒細(xì)胞癌，特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，未分化癌等。芬蘭Lauren分類法： 腸型胃癌 ，分化好，局限生長；彌漫型，分化差，侵潤生長；其他型 1直接蔓延： 直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)原發(fā)灶旁6cm，向十 二 指腸侵潤多不超過幽門下3cm。胃癌轉(zhuǎn)移方式2血行轉(zhuǎn)移： 肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等。3腹腔種植轉(zhuǎn)移： 直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤。 4.淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）： 按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。

47、 賁門右區(qū)；賁門左區(qū)；沿胃小彎；沿胃大彎；幽門上區(qū)；幽門下區(qū)；胃左動脈干周圍；肝總動脈周圍；腹腔動脈周圍；脾門；脾動脈干周圍；肝十二指腸韌帶內(nèi)；胰頭十二指腸后；腸系膜血管根部；結(jié)腸中動脈旁；腹主動脈旁。胃癌的分期（胃癌的分期（TNMTNM）lT表示腫瘤侵潤深度 T T1 1表示侵潤至粘膜或粘膜下，表示侵潤至粘膜或粘膜下，T T2 2侵潤至肌層或漿膜侵潤至肌層或漿膜下，下， T T3 3穿破漿膜，穿破漿膜， T T4 4侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸食管、十二指腸lN表示淋巴轉(zhuǎn)移情況 N0N0淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，N1N1距原發(fā)灶距原發(fā)灶3cm3cm以內(nèi)的淋

48、巴結(jié)以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第一站轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移，為第一站轉(zhuǎn)移；N23cmN23cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第二站轉(zhuǎn)移為第二站轉(zhuǎn)移lM表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌臨床分期胃癌臨床分期 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。 隨著病情發(fā)展，

49、胃部癥狀日轉(zhuǎn)明隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。顯：上腹疼痛、食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。 另外，腫瘤的不同部位可有其特殊表現(xiàn)。另外，腫瘤的不同部位可有其特殊表現(xiàn)。 胃竇部癌增長到一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)胃竇部癌增長到一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液；生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液； 賁門癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗阻感。賁門癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗阻感。 癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或突發(fā)上消化道大出血，癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或突發(fā)上消化道大出血，也可能發(fā)生急性穿孔。也可能發(fā)生急性穿孔。 晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。此時(shí)消瘦、如