急腹痛時(shí)聲像圖酷似膽囊癌樣改變的膽囊疾病臨床研究

1、    急腹痛時(shí)聲像圖酷似膽囊癌樣改變的膽囊疾病臨床研究        1資料與方法 本文收集1985年6月1998年11月，急腹痛時(shí)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)聲像酷似膽囊癌樣改變的膽囊疾病48例患者，并行手術(shù)及病理證實(shí)。男27例，女21例，年齡1683歲，平均46.5歲?；颊呔杏疑细固弁矗糠址派渲劣壹绫巢?。腹痛就診的最短時(shí)間為8小時(shí)，最長時(shí)間為28天。38例有畏寒發(fā)熱，右上腹部肌緊張，30例右上腹可捫及包塊，18例伴有黃疸，8例全身中毒癥狀明顯，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等征象

2、。檢查儀器為Aloka 256,620,680型線陣或凸陣實(shí)時(shí)超聲顯像儀，美國惠普公司Sonos-2000型彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率3.57.5 MHz。患者取平臥位、側(cè)臥位、坐位或立位、胸膝臥位等，常規(guī)對(duì)膽囊多切面掃查，記錄膽囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲(包括結(jié)石、息肉、腫瘤及壞死物等)。膽囊壁厚度、以及肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張。同時(shí)常規(guī)檢測(cè)肝、胰等。如顯像不滿意者，探查中囑受檢者飲摻有胃聲學(xué)造影劑的溫開水500800ml，力求排除胃腸道氣體干擾。2結(jié)果超聲檢查發(fā)現(xiàn)右上腹有異常包塊患者46例(96%)，超聲墨菲氏征陽性者44例(92%)。本組急腹痛聲像酷似膽囊癌樣改變，膽囊疾病具體表現(xiàn)與術(shù)后及病理

3、診斷見表1。診斷符合率為83%(40/48)。本組中合并膽囊結(jié)石、膽囊萎縮、膽囊積水、膽囊內(nèi)膽汁淤積等35例。表148例急腹痛膽囊疾病病理類型與聲像具體表現(xiàn)病理類型例數(shù)聲像表現(xiàn)膽囊炎合并 大網(wǎng)膜包裹28(24)膽囊輪廓模糊，形態(tài)失常，囊壁不規(guī)則增厚，膽囊趨向萎縮時(shí)，囊腔顯示不清，酷似膽囊癌(實(shí)塊型合并結(jié)石)膽囊內(nèi)瘺7(4)膽囊輪廓不清，膽囊床處氣團(tuán)回聲固定，致胰頭難以顯示，肝內(nèi)膽管積氣，膽總管不擴(kuò)張，類似于膽囊癌(實(shí)塊型)膽囊腺瘤6(5)膽囊輪廓完整，體積增大，壁有菜花狀或息肉樣腫物突向囊腔，極象膽囊癌(蕈塊型)肝癌包埋膽囊3(1)肝右前葉及左內(nèi)葉癌腫將膽囊包埋在當(dāng)中，酷似膽囊癌(厚壁型)膽囊

4、穿孔膿腫形成2(1)膽囊形態(tài)不規(guī)則，壁有部分中斷，不規(guī)則增厚，膽囊周圍有液體包繞，呈“地樣”改變，酷似膽囊癌(混合型)胃粘膜膽囊異位1膽囊輪廓完整清楚，部分膽囊壁增厚，漏斗部有乳頭狀腫物突向腔內(nèi)，很象膽囊癌(小結(jié)節(jié)型)膽囊內(nèi)脂肪塊積聚1膽囊形態(tài)正常，壁增厚，囊內(nèi)被實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低弱回聲充填，貌似膽囊癌(實(shí)塊型)3討論分析急腹痛時(shí)聲像酷似膽囊癌樣改變的膽囊疾病常見原因有以下四個(gè)方面：3.1膽囊炎合并大網(wǎng)膜包裹(1)急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作的結(jié)果，可致膽囊與鄰近組織或器官均有不同程度粘連，這種改變?cè)诼曄裆喜浑y識(shí)別。然而膽囊同時(shí)被大網(wǎng)膜包裹時(shí)，超聲像則表現(xiàn)為膽囊輪廓模糊，形態(tài)失常，囊壁不規(guī)則增厚，在膽囊趨

5、向萎縮時(shí)，這種表現(xiàn)更為明顯，且整個(gè)膽囊結(jié)構(gòu)幾乎被破壞，聲像酷似膽囊癌。在本組中膽囊炎合并大網(wǎng)膜包裹者占58%(28/48)，說明臨床上急腹痛時(shí)聲像酷似膽囊癌樣改變還是以炎癥為多見。另外其中86%(24/28)有膽囊結(jié)石及其它夾雜癥存在，很可能長時(shí)間結(jié)石磨擦，損傷膽囊粘膜，以及結(jié)石引起膽囊管梗阻膽汁淤積細(xì)菌繁殖發(fā)生感染，引起膽囊周圍炎，最終導(dǎo)致大網(wǎng)膜包裹有關(guān)。1膽囊炎合并大網(wǎng)膜包裹膽囊形態(tài)破壞，壁不規(guī)則增厚，酷似膽囊癌(實(shí)塊型)3.2多種原因均可引起類似像原發(fā)性膽囊癌的聲像大致表現(xiàn)為三種類型：腫塊替代了膽囊；膽囊壁局灶性或不均勻增厚；膽囊內(nèi)腫塊等。但這些改變并非原發(fā)性膽囊癌所特有，然而膽囊形態(tài)改

6、變和膽囊壁增厚常見原因有：正常膽囊餐后收縮、低蛋白血癥、腹水、膽囊腺肌癥、急性肝炎、膽道內(nèi)瘺，以及膽囊穿孔等(2)，這些疾患常見超聲檢查誤診為膽囊癌的常見原因。正常膽囊餐后收縮，空腹后復(fù)查可以避免。低蛋白血癥、腹水、膽囊腺肌癥在聲像上都具有類似急性膽囊炎的囊壁“雙層影”增厚征象，此時(shí)結(jié)合病史、腹水情況、血漿蛋白含量測(cè)定以及肝脾超聲顯像結(jié)果可以加以鑒別，而本組所遇到的膽囊內(nèi)瘺、膽囊穿孔與膽囊癌也易于混淆，但根據(jù)聲像膽囊形態(tài)不規(guī)則，壁不規(guī)則增厚及部分中斷，膽囊周圍有液體包繞，一般不難診斷。國外學(xué)者提出聲像“空洞征”(holesign)即在穿孔的膽囊與其它臟器之間形成無搏動(dòng)無回聲的管狀改變是診斷膽囊

7、穿孔可靠征象；膽囊內(nèi)腫塊回聲也可見于膽囊良性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、膽囊內(nèi)碎屑、血塊及息肉等。本組2例膽囊腺瘤因酷似原發(fā)性膽囊癌聲像表現(xiàn)以致誤診。2膽囊穿孔膿腫形成膽囊形態(tài)不規(guī)則，周圍有液體包繞，呈“地樣”，酷似膽囊癌(混合型)3.3良、惡性及罕見疾病引起聲像混淆有學(xué)者認(rèn)為膽囊惡性腫瘤較良性多見。良性腫瘤有乳頭狀瘤、腺瘤(3)等；惡性腫瘤多為腺癌，乳頭狀癌及鱗狀細(xì)胞癌，而且多位于頸部。然而本組8例均有上述特征，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，4例與術(shù)前相符，2例膽囊腺瘤誤為惡性。另1例胃粘膜膽囊異位及1例膽囊內(nèi)脂肪塊積聚均診為膽囊癌。前者2例膽囊腺瘤誤診為惡性除受經(jīng)驗(yàn)束縛外，像也缺乏特異性；后者就胃粘膜膽囊異位、膽囊

8、內(nèi)脂肪塊積聚來說，從未遇見過，純屬罕見膽囊疾病引起的聲像相混淆。3膽囊腺瘤膽囊輪廓完整，壁有菜花狀腫塊突向囊腔，極象膽囊癌(蕈塊型)3.4肝癌包埋膽囊造成假象(4)超聲對(duì)肝癌診斷價(jià)值已被國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)。肝癌可侵犯膽囊使患者產(chǎn)生急性膽囊炎的表現(xiàn)或致膽囊局部變形或壓迫膽囊有過學(xué)者報(bào)道。然而本組3例因肝右前葉、左內(nèi)葉癌腫浸潤生長將膽囊包埋在當(dāng)中確實(shí)為罕見現(xiàn)象。4肝癌包埋膽囊肝右前葉及左內(nèi)葉癌腫將膽囊包埋在當(dāng)中，酷似膽囊癌(厚壁型)通過本組的研究，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得超聲診斷注意：不同疾病可引起類似的聲像改變。這就告誡超聲醫(yī)師不要唯像而像，不能過分強(qiáng)調(diào)B超像診斷標(biāo)準(zhǔn)，要同時(shí)結(jié)合病史、疾病演變過程以及臨

9、床特點(diǎn)，綜合分析，最后得出結(jié)論。在超聲檢查越來越普及的今天，還是應(yīng)該把重點(diǎn)放在常見病多發(fā)病上，當(dāng)然也不可忽視少見病罕見病的發(fā)現(xiàn)。超聲對(duì)膽囊疾病引起的急腹痛的診斷具有一定的臨床價(jià)值，因?yàn)槟懩壹膊∫鸬募备雇从泻芨叩陌l(fā)病率和死亡率。作者單位：李國杰（蕪湖皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院超聲波室241001）羅福成（合肥解放軍105中心醫(yī)院）參考文獻(xiàn)1Ren PL,Liu CD,Lee TL,et al.Ultrasonographic assessment of intaluminal gallbladdet masses.J Clin Ultrasound,1994,22(6):401-4042Suminsiki N,Johnson MB,Ralls PW.Color Doppler sonography in gallbladder carcinoma. J Clin Ultrasound,1991,19(3):183-1863Li D,Dong BW,Wu YL,et al.Image-directed and color Doppler studies of gallbladder tumors.J Clin Ultrasound,1994,22(9):551-5554李國杰，陳雨石.實(shí)時(shí)超聲檢查急腹痛324例分析.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，15(2)：117-1995Weiner