護理檢查要點

1、護理檢查要點3.7.1.1查資料及2個科室4位患者落實情況至少每個季度有統(tǒng)計分析資料，評估率符合標準。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。3.7.2.1查資料。查護士的知曉情況大于90%采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率大于80%。提供根據(jù)分析有進一步防范措施的工作。（規(guī)章制度和程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少跌倒所導(dǎo)致傷害的風險）有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率大于95%3.8.1.1查資料及2個科室4位病人落實情況。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100

2、%，年度改進有成效。3.8.2.1查資料及護士的執(zhí)行情況。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生為零。5.1.1.11查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2查醫(yī)院管理崗位護士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。查評審期內(nèi)護士長考核記錄。對科護士長、護理部考核應(yīng)與績效掛鉤。查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5.1.1.21查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度計劃內(nèi)容和方向與護理發(fā)展一致程度。2抽查1位護理部工作人員（或主管院長）掌握規(guī)劃計劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳達到全體護士。查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度計劃完成90%。查規(guī)劃計劃落實100%，工作質(zhì)量、護士成效有顯著變化。 5.1.

3、2.1查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文件。查三級體系的職能與運行情況。（護理部科護士長護士長）查聯(lián)席會議記錄（每半年一次與臨床及職能部門）5.1.2.21根據(jù)護士條例查護士的權(quán)益保障情況。2.抽查2%護士資格證，無資格證護士查在崗情況。護理部對護士條例培訓(xùn)、護士權(quán)益保護、崗位責任制的落實方面等相關(guān)資料。（護理部及人事部門等）護士待遇逐漸提高。5.1.3.1C：建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。護士知曉本部門、本崗位的職責要求有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案B有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行?？剖叶ㄆ谧圆?、分析、整改職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反

4、饋和整改意見A：有事實證明落實“護士崗位責任制整體護理工作”取得成效。 對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有效。5.1.4.11查評審期內(nèi)目標及標準制定、傳達情況、執(zhí)行情況。2抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。1查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。2查護理部目標檢查落實情況，體現(xiàn)PDCA理念。提供季度、年度對設(shè)立管理目標、護理檢測指標有評價有改進的案例。5.1.4.21抽查護理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制修訂情況，體現(xiàn)責任制整體護理和指南要求。2對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度有培訓(xùn)、考核記錄。3查4位護士的執(zhí)行或知曉情況。1查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄。2查護理部

5、督查記錄，體現(xiàn)PDCA理念。提供改進的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5.1.4.31查科室?？谱o理常規(guī)內(nèi)容。2查4位護士對常規(guī)的掌握情況。3.有?？谱o理質(zhì)控措施（第七章第三節(jié)）查常規(guī)補充、修改與完善情況。相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位（抽查并操作規(guī)范）1。根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況，符合要求。2根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項目有常規(guī)的完善記錄。5.1.4.41查規(guī)定與程序。2查近5年資料修訂情況及培訓(xùn)執(zhí)行情況。1查護理部一位管理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2查臨床2位護士對新制度的掌握情況。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，有資料顯示成效。5.1.4.51查近1年護理管理制度培訓(xùn)計劃及落實原始資料。2抽查2位護

6、士長對制度的掌握。查護理部資料。查效果改進資料。5.2.1.11 查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準及與醫(yī)院適合情況。2查護理部、科護士長、護士長、護士各1人對崗位的認知情況。1查制定相關(guān)文件。2查護理部、科護士長的考核記錄。對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。5.2.1.21查新護士、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護士資質(zhì)管理制度（所需教育、技能、知識和其他要求）及履行情況。2隨機抽查各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況。1抽查護士資質(zhì)適合管理要求。2查護理部監(jiān)管記錄。追蹤1%護士每三年再評價情況體現(xiàn)成效。5.2.1.31查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2. 查聘用人員薪酬的相關(guān)制

7、度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3抽查5位聘用人員知曉情況。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度，抽查2位聘用人員聘約。抽查20名聘用護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護士的滿意程度。5.2.1.41 查人事部門相關(guān)資料。2查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率10%抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況。1.抽查20名護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2. 查近3年醫(yī)院護士的離職率。護理人員每年離職率5%。5.2.1.5查護士防護制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定護士均知曉查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、血液

8、透析室、手術(shù)室等崗位護士防護執(zhí)行情況。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題有持續(xù)改進案例。5.2.2.11 查人事處全院護士、崗位設(shè)置及分布。2 護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配3查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級對應(yīng)是否符合。4查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式和病情掌握情況?？谱o士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士查近一年來護理人員與病人的分配情況。查近一年來護理人員與病人的分配比例、護士能力體現(xiàn)能級對應(yīng)動態(tài)管理情況5.2.2.21查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況。2.查護理部1位管理人員的知曉情況

9、1.查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。2.查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。抽查臨床科室演練記錄及改進情況機動護士占護士總數(shù)達到16.6%5.2.3.11查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況;查、手術(shù)室護士的配比、母嬰同室、新生兒護士與床位配比、NICU、PICU護士與床位配比。2查護理崗位說明書及履行情況。3查護士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。查近1年醫(yī)院實際床位（床位使用率）與病房護士的比例。查醫(yī)院不同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況，滿足病人需求。5.2.3.2查資料。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄查護理部調(diào)配記錄，符合臨床護理需要5.2.4.

10、11.查閱績效考核制度或方案符合責任制整體護理模式要求。2.詢問3位不同級別護士對績效考核的認知與參與情況1.通過調(diào)查問卷詢問護士對績效考核的知曉途徑及知曉率2.查績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。通過調(diào)查問卷詢問護士績效考核的滿意程度。5.2.5.11查閱近3年在職培訓(xùn)工作計劃與制度。2分管教育人員職責和實施計劃情況。3評審前一年度經(jīng)費支持記錄和設(shè)施保障情況。1培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要，查培訓(xùn)內(nèi)容、花名冊、圖片與被教育者相符。2查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓(xùn)。有培訓(xùn)效果評價，有效果提高數(shù)據(jù)。5.2.5.11根據(jù)安徽省?？谱o士培訓(xùn)計劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護、血液凈化

11、均有?？谱o士并發(fā)揮作用。2醫(yī)院有用于培訓(xùn)的專門場地及設(shè)施，有師資名單負責培訓(xùn)工作。3根據(jù)醫(yī)院實際情況，對腫瘤?？谱o士等有培訓(xùn)方案和計劃。對培養(yǎng)的?？谱o士應(yīng)有使用機制、激勵措施和評價機制，使90%仍在本專業(yè)崗位。有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓(xùn)基地培養(yǎng)的?？谱o士100%仍在本專業(yè)崗位。至少有1個省級?？谱o士培訓(xùn)基地，基地有不斷改進的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員評價滿意度高。5.3.1.11檢查醫(yī)院分級護理制度制定及是否適合科室特點。2抽查不同科室4名護士對分級護理內(nèi)容、標準的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)共8名責任護士對所負責重癥患者2人、一級護理患者2人分級護理執(zhí)行情況。3抽查2

12、位患者護理級別與病情相符情況?？剖?、護理部對分級護理檢查記錄，以及對結(jié)果的整改情況。有追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5.3.2.1C 1、依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案 2、開展相關(guān)培訓(xùn)和教育B、護理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄A、 對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。5.3.3.1核心1院文優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組及職責、措施、部門分工明確2、醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施3、醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人

13、員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃4查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。5查科護士長、護士長、臨床護士的知曉情況。管理人員80%，護士100%知曉1查內(nèi)外科各2個病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理目標細化量化措施。2隨機詢問3名患者、2位護士、1位科主任對優(yōu)質(zhì)護理的認識。查閱檢查前至少12個月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄、查閱投訴的調(diào)查處理記錄。3查考評激勵機制是否體現(xiàn)優(yōu)酬、多勞多得及與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。4提供50%病房名單。提供體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理措施落實效果的數(shù)據(jù)及醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查。5.3.4.11抽查內(nèi)科、外科各2個病房排班表；請每個病房2個責任護士陳述每日工作內(nèi)容

14、和流程。2查16個患者護理計劃制定是否考慮其生理、心理、社會、文化等因素。 1查4個病房8位護士對患者幫助情況2查科室檢查記錄。3查護理部督導(dǎo)記錄及改進。提供追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5.3.5.11查科室資料及護士能力情況。2隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓(xùn)和考核情況。3.查風險評估和護士安全防范措施及執(zhí)行情況。4.查4位護士的掌握情況。查護理部培訓(xùn)考核情況科室根據(jù)考評情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的要求。5.3.5.21. 危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2.查危重患者交接、身份識別、風險評估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3.隨機抽查4位護士對知識的掌握情況。1查科室風險評估

15、和安全防范落實情況。2查質(zhì)量監(jiān)測指標及改進情況。3查護理部對指標監(jiān)測落實情況追蹤。提供質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5.3.6.11查圍手術(shù)期護理常規(guī)、對大手術(shù)患者施行術(shù)前評估并有處置流程。2現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育記錄情況。1現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況2有對圍術(shù)期護理質(zhì)量的評價和相關(guān)改進。提供質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5.3.7.11查查對制度與護士的處置流程。2查2位護士的執(zhí)行情況。3查制度與流程。4現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的掌握情況。提供護理部督導(dǎo)記錄。有評價機制保證制度流程的執(zhí)行與改進。5.3.8.1現(xiàn)場抽查實施情況或護士對規(guī)范的掌握情況查制度與流程查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進5.

16、3.9.1現(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況現(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度查護理部督查記錄，持續(xù)改進5.3.10.1檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達情況查資料更新及提供教育的有效性查2位在院、2位出院病人情況5.3.11臨床路徑與單病種5.3.12.1查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護理記錄和2名護士對規(guī)范原則的掌握情況查看護理部對運行護理質(zhì)量評價考核情況護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進5.3.13.1查護理查房、病例討論、疑難護理問題進行護理會診制度，至少每季度組織1次查近1年資料執(zhí)行及水平運行有提高護理工作成效的案例5.4.1.1查完善的組織資料、明確職責和年度計劃。護理部明文規(guī)定

17、有專職人員負責護理質(zhì)量考核，定期質(zhì)量反饋，按時質(zhì)量督察。對各科室有評價和指導(dǎo)意見，體現(xiàn)持續(xù)改進。5.4.2.1查制度及制度落實符合程度，對未造成不良后果的事件無懲罰，有制度或?qū)嵗刹椴榫W(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護理人員的知曉，追蹤護理部和科室登記的一致性各層級按照不良事件報告例數(shù)與國家基準差異不大5.4.3.1查分析資料和教育資料。護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告科室有“不良事件安全成因分析”年度報告提供通過不良事件案例成因分析結(jié)果對制度流程改進的案例。對修訂后的工作制度流程有進一步的追蹤。5.4.4第3章 患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準評價要求執(zhí)行5.4.5.11.查臨床護理技術(shù)操作常見并

18、發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.查考核情況。3.現(xiàn)場提問4位護士的掌握情況。查手冊及考核記錄。護士按照規(guī)范正確執(zhí)行，護理部有評價與改進的記錄5.4.6.1查資料和隨機2位護士的掌握情況。查培訓(xùn)資料及現(xiàn)場護士防護執(zhí)行情。查持續(xù)改進的成效。5.5.1.1查現(xiàn)場查督察記錄查改進情況（護理部、院感部門）5.5.1.21查手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)資料。2查手術(shù)室崗前培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)資料。3查人員配置。4查重點?？频呐嘤?xùn)資料及人員資質(zhì)的認證資料。5查手術(shù)室護士手術(shù)室工作工齡、護士長職稱復(fù)印件及工作年限。6抽查2位新護士對手術(shù)室工作制度和崗位職責掌握情況。7查?？婆嘤?xùn)計劃和方案。1查手術(shù)室護士工

19、作履歷2提供新護士培訓(xùn)和考核資料，手術(shù)室培訓(xùn)體現(xiàn)能及對應(yīng)3對新護士的培訓(xùn)有追蹤評價記錄。4.手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。1查護士長資歷和職稱復(fù)印件（副主任、10年經(jīng)驗）2查衛(wèi)生廳發(fā)文3查培訓(xùn)改進的相關(guān)資料，學(xué)員滿意度5.5.1.3查相關(guān)制度與現(xiàn)場執(zhí)行情況1查培訓(xùn)和演練記錄。2有制度保證措施的落實。3有督導(dǎo)記錄與分析隨機抽查10份擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實際執(zhí)行率100%?？剖矣卸讲煊涗?。5.5.1.4查資料和現(xiàn)場查資料有對督察結(jié)果的改進現(xiàn)場抽查10位工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行符合標準5.5.2.1查現(xiàn)場及護士對流程規(guī)定與履職知曉。查現(xiàn)場與監(jiān)督記錄。1有對督察結(jié)果的改進2查3個護士對感染控制制度與措施的執(zhí)行情況達到要求。5.5.2.21.查護士長任職及人力配備45歲以下人員超過70%，保持相對穩(wěn)定。2.查醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、門診、病房等部門其器械、器具和物品的處理情況。3.查新進人員的培訓(xùn)資料和技能掌握，供應(yīng)室培訓(xùn)資料。4.相關(guān)部門的應(yīng)答記錄。查現(xiàn)場及登記。評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進。5.5.2.31.查規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料2.查相關(guān)制度與制度執(zhí)行記錄。1