糖尿病運動治療與患者教育

1、糖尿病運動治療與患者教育北京主要內(nèi)容 糖尿病運動治療基本知識 糖尿病患者運動指導(dǎo)與教育第一部分糖尿病運動治療基本知識 降低總膽固醇水平 降低甘油三酯和低密度脂蛋白 降低血壓-輕、中度高血壓 降低關(guān)節(jié)疼痛和骨關(guān)節(jié)硬度 減少血栓形成的風(fēng)險 減肥 減少結(jié)腸和其他癌癥的風(fēng)險運動對健康的好處運動對所有人的好處，包括糖尿病者和非糖尿病者： 改善心肺功能 減少冠脈疾病風(fēng)險 減少每日活動的疲憊感，增加舒適感 改善睡眠質(zhì)量 改善心情，減少應(yīng)激（壓力） 增加與社會、環(huán)境的互動增強自信 提高生活質(zhì)量1增加葡萄糖的利用，降低血糖2改善胰島素敏感性，從而更好地控制血糖3減少葡萄糖從肝臟的產(chǎn)生4運動時可以減少外周胰島素的

2、水平運動治療對糖尿病的作用研究項目研究對象和歷時干預(yù)措施結(jié)果大慶研究（中國，1997）557例，年齡25歲，從門診隨機入選，隨訪6年飲食，運動，飲食+運動累積發(fā)生率為68%44%（減少31%）41%（減少46%）46%（減少42%）芬蘭糖尿病預(yù)防研究（芬蘭，2001）522例，年齡40-60歲BMI25，隨機入選，隨訪3.2年飲食+運動在“飲食+運動”組發(fā)生率減少58%糖尿病預(yù)防項目（美國，2002）3234例，年齡25歲，BMI22（亞洲人群）、24（其他種族人群組），隨機入選隨訪2.8年安慰劑二甲雙胍飲食+運動二甲雙胍組糖尿病發(fā)生率降低31%飲食+運動組糖尿病發(fā)生率降低58%運動在2型糖尿

3、病預(yù)防中的作用HbA1c Reduction-1.10%-1.30%-0.60%-1.90%-0.70%-1.00%-1.50%-2.00%藥物治療和糖尿病教育/生活方式的改變對血糖控制效果的比較*0.00%1-0.50%-0.90%Intervention TypeSulfonylureaThiazolidinedionesInsulinMetforminAcarboseEducation/Lifestyle Modification國內(nèi)外大量臨床實踐已證明:通過加強對糖尿病患者的教育與管理，能夠改善治療效果和減少并發(fā)癥。*: American Academy of Clinical End

4、ocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003; Norris, et alDiabetes Care 2001; Johansen, Diabetes Care, 1999; Yki-Jarvinen, Diabetes Care, 2001.“高質(zhì)量的糖尿病及其并發(fā)癥的治療，取決于對糖尿病患者的教育”（p.Assal）運動的類型 有氧運動：大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高ATP，并使心肺活動加強。有氧運動需要持續(xù)運動時間較長，需要氧。 無氧（阻力）運動：特定肌肉的力量訓(xùn)練，或短時間、高強度的運動，不需要氧，由于氧氣不足，

5、使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等。低強度運動中等強度運動稍高強度運動購物、散步、做操、太極拳、氣功等快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等糖尿病患者運動方式的選擇（一）糖尿病患者運動方式的選擇（二） 不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動 應(yīng)進行有一定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運動原則：循序漸進量力而行持之以恒！以瑜伽為例： 瑜伽可通過降低激素的調(diào)整量而有助于減少壓力 改善了胰島素的敏感性，從而降低血糖優(yōu)點：與其它類型的運動相比，不會引起低血糖。運動時間與強度（一）選擇運動時間： 應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時開始運動 此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖不要在空腹時運動！運動時

6、間與強度（二）運動強度： 心率=（220年齡） 60至70%簡易計算法：脈率=170年齡 感覺： 1、身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓2、氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌運動時間與強度（三）每次運動持續(xù)時間約60分鐘：準(zhǔn)備活動時間+整理運動時間達到運動強度后，應(yīng)堅持30分鐘左右運動治療的適應(yīng)癥 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病 穩(wěn)定的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病運動治療的禁忌癥 合并各種急性感染 有明顯酮癥或酮癥酸中毒 血糖控制不佳運動治療的禁忌癥慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題（一）有潛在心血管疾病高風(fēng)險的病人，應(yīng)先做分級運動試驗：具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一，即為有潛在心血管疾病高風(fēng)險： 年齡大

7、于35歲 2型糖尿病病程大于10年 1型糖尿病病程大于15年 存在冠狀動脈疾病的其它任何危險因素 有微血管病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或腎病，包括微量白蛋白尿） 外周血管病變 自主神經(jīng)病變慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題二）外周動脈疾病的評估：評估有無外周動脈疾?。≒AD）的癥狀和體征: 間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮下組織萎縮、汗毛脫落等 即便足背和脛后動脈存在，也不能排除足前部的缺血性病變 若體檢時發(fā)現(xiàn)足前部和腳趾存在血流方面的問題，應(yīng)進行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查可進行的運動不鼓勵進行的運動X沖撞輕，心血管系統(tǒng)調(diào)整游泳散步大強度運動，劇烈震動等舉重慢跑沖撞輕的有氧運動蹬

8、車運動耐力運動沖撞劇烈的有氧運動用球拍的運動用力吹的游戲增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變病人運動限制建議：慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題（三）慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題（四）糖尿病腎?。?目前尚無專門針對早期或臨床糖尿病腎病病人的運動建議 肯定不鼓勵大強度的運動慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題（五）神經(jīng)病變的病人的運動限制：周圍神經(jīng)病變： 周圍神經(jīng)病變（PN）可導(dǎo)致足部保護性感覺喪失。嚴重PN時應(yīng)限制負重運動 反復(fù)使感覺遲鈍的雙足運動，最終會導(dǎo)致足部潰瘍和骨折?？赏ㄟ^檢查深部腱反射、振動覺和位置覺來對PN進行評估糖尿病足部保護性感覺喪失者的運動限制推薦的運動游泳騎自行車劃船坐式運動手臂的鍛煉其它非負重

9、運動禁忌的運動X腳踏車長時間行走慢跑爬樓梯神經(jīng)病變的病人的運動限制：自主神經(jīng)病變： 自主神經(jīng)病變可能會限制病人的運動能力，并且在運動中會增加心血管不良事件的風(fēng)險 自主神經(jīng)病變的病人在劇烈運動后更容易發(fā)生低血壓或高血壓 不管有任何程度的自主神經(jīng)病變，都不只是觀察心率 這些病人在體溫調(diào)節(jié)方面存在障礙，應(yīng)建議他們避免在過冷或過熱的環(huán)境中運動，并注意多飲水X糖尿病足時的運動選擇：0級： 此時運動可與未發(fā)生糖尿病足時相同，但應(yīng)減少運動量 不要等到出現(xiàn)肢體疼痛或走路困難時再停止運動 運動前檢查鞋中是否有異物，以防出現(xiàn)血皰、水皰、雞眼等慢性合并癥者運動前應(yīng)注意的問題（六）糖尿病足時的運動選擇：級： 活動度可

10、比糖尿病足0級更輕一些，避免血皰、水皰擦破，防止雞眼、凍傷損傷 盡量避免患側(cè)肢體受力級： 尚可輕度活動，以健側(cè)肢體活動為主 患側(cè)肢體不要承重吃力，以免造成擠壓，使感染灶延肌腱擴散級、級、級： 病人以坐位或床上運動為主，不宜站立時間過長糖尿病足病人多數(shù)應(yīng)用胰島素治療，如果完全不活動，攝入的能量堆積，可使體重增加！運動的注意事項（一）運動前： 全面體檢：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運動試驗、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等 確定運動方式和運動量 選擇合適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性 運動場地要平整、安全，空氣新鮮運動時：-先做熱身運動15分鐘。運動過程中注意心

11、率變化-運動中要注意飲一些白開水，以補充水分和氧的消耗-若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動-運動即將結(jié)束時，再做10分鐘左右的恢復(fù)整理活動運動的注意事項（二）其它： 運動時間和運動強度相對固定 注射胰島素的病人，運動前應(yīng)將胰島素注射在腹部 有條件者最好在運 動前和運動后各測 一次血糖-若血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體，應(yīng)避免運動-若血糖大于16.7 mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應(yīng)謹慎運動-若如果血糖小于5.6 mmol/L，應(yīng)攝入額外的碳水化合物后，方可運動。運動的注意事項（三）不同運動度中低應(yīng)進中強CHO量強運動前血糖水平（mmol/L）4.5-

12、5.55.5-1010-16.6大于16.610-15g00020-30g10-15g0不宜運動50g20-30g10-15g不宜運動運動前進食碳水化合物量參考表 隨身攜帶糖果，當(dāng)血糖較低時及時服下，避免低血糖發(fā)生 隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、聯(lián)系人電話等 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡、感染等，應(yīng)及時尋求專業(yè)人員處理運動的注意事項（四）運動風(fēng)險防范針對1型糖尿病低血糖風(fēng)險：沒有計劃的運動是有風(fēng)險的，處于第一位的就是低血糖 在運動中，運動持續(xù)時間延長，則需要增加碳水化合物攝入 強化運動時，在運動前、中、后都可能需要增加碳水化合物。 低血糖可能在運動后的24-36小時

13、出現(xiàn)，運動后應(yīng)增加測血糖頻率 運動前后可能需要減少胰島素用量 允許睡前吃些零食高血糖癥的風(fēng)險：如果胰島素不足時，就可能引起運動后高血糖癥 運動后血糖增高，提示在運動期間胰島素不足 應(yīng)在運動前、中、后嚴密監(jiān)測血糖水平，從而調(diào)整胰島素用量 如果出現(xiàn)酮體，應(yīng)勸其不要做運動了，因為運動加劇脂肪分解而產(chǎn)生酮體，另外還有脫水的風(fēng)險運動風(fēng)險防范針對1型糖尿病運動風(fēng)險防范針對2型糖尿病 低血糖風(fēng)險仍然存在:有些用胰島素促泌劑者或用胰島素治療者，還需要在運動前調(diào)整用藥，以防藥物作用時間延長和避免過度運動 心血管事件：有心臟病史者，應(yīng)指導(dǎo)他們在心臟舒適的范圍內(nèi)運動 考慮其他伴隨疾病和糖尿病并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)炎等小結(jié)2

14、型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動量的日益減少和肥胖的增加有關(guān)。因此，推廣適當(dāng)運動作為預(yù)防和治療2型糖尿病是非常重要對于1型糖尿病病人來說，必須把重點放在調(diào)整治療方案上，以確保病人能安全從事與其愿望和目標(biāo)相一致的各種體育活動第二部分糖尿病教育護士在對患者運動指導(dǎo)與教育中應(yīng)關(guān)注的問題 國情：運動指導(dǎo)者以糖尿病教育護士為主 借鑒國外經(jīng)驗：循證的方法設(shè)定運動指導(dǎo)目標(biāo)（知、信、行） 知：患者了解運動的好處課程設(shè)置（大課堂、小組、一對一；確定時間、內(nèi)容） 信：患者對運動的正確認識愿意做（個體化運動方案的確定） 行：患者正確地進行運動行為改變（運動過程的個體化指導(dǎo)）有計劃、分步驟指導(dǎo)患者運動 了

15、解患者運動習(xí)慣 評估患者運動水平 與患者討論個體化運動方案 評價（反饋）患者運動實施情況課程內(nèi)容：運動的好處、形式、方法、注意事項等對患者進行運動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（一） 課程內(nèi)容：以循證為依據(jù)，注重科學(xué)性 運動量的說明 運動時機的確定 運動頻率的要求 參考國外建議： 加拿大糖尿病學(xué)會臨床實踐指南：- 2型糖尿病者每周有150分鐘中等強度的有氧運動，分3天進行- 應(yīng)該鼓勵糖尿病者每周有3次阻力運動。 IDF關(guān)于2型糖尿病指南：推薦每天運動30-40分鐘，每周3-5天。 美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院推薦：每周多數(shù)天內(nèi)運動20-60分鐘2005美國飲食指南 為了幫助管理體重并阻止成年人漸進性的不健康的體重增加

16、：在每周多數(shù)天里進行至少60分鐘中等至更大強度運動，同時，不增加熱量攝入 為了維持成年人減肥：每天至少6090分鐘中等至更大強度的運動，同時，不增加熱量攝入(一些人在參加這些運動前可能需要咨詢健康保健人員)短期內(nèi)的體重變化（Wing et al. 1998） 共有四組病人，6個月的干預(yù)后的體重變化： 飲食+運動組：體重下降最明顯 單純飲食控制組：體重下降比較明顯 單純加強運動組：體重下降不明顯 一般控制組：體重基本沒有變化運動量和長期控制體重的建議（美國） 飲食行為改變 + 每周至少150分鐘運動=獲得健康和良好的長期體重控制 飲食行為改變 + 每周至200300分鐘運動=獲得健康和更加良好的

17、長期體重控制 對患者運動情況的評估：采取問卷的形式 對運動的認識？ 有無運動習(xí)慣？ 進行運動的障礙？ 方法是否正確？ 對患者進行運動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（二）對患者進行運動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（三） 個體化運動方案制定：安全性、有效性、可行性 全面體檢 根據(jù)患者身體狀況確定運動量 根據(jù)患者個人興趣選擇運動方式 根據(jù)患者作息時間確定運動時機 充分考慮患者的現(xiàn)有條件 將運動融入患者日常生活中 貼近其生活規(guī)律和興趣 使運動不會成為患者的額外負擔(dān)特別注意 習(xí)慣久坐的人：應(yīng)該逐漸開始運動，從增加日常體力活動開始，例如：不走電梯而走樓梯。 每天5-10分鐘的短時間運動 肥胖病人：則需要每天鍛煉，從而達到最好的

18、減重效果IDF建議1以行走為例： 最初的4-6周是建立運動習(xí)慣 改進的狀態(tài)可能維持4-5個月 超過5個月時間人們逐漸形成了達到他們目標(biāo)和強度的運動水平 以后保持下去IDF建議2 確定一項喜愛的運動 逐漸開始，可以一次5-15分鐘 逐漸增加持續(xù)時間和強度 考慮在一個小組中或有一個同伴一起做運動 為了避免厭倦，可以采取多樣化運動 確立可實現(xiàn)的目標(biāo) 當(dāng)目標(biāo)達到時鼓勵大家給予自己獎勵有助于開始運動的技巧對患者進行運動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（四） 運動效果反饋：采用問卷，包括心身兩方面，注重科學(xué)性 初始的運動處方與適應(yīng)水平相關(guān)，以及與個人的客觀情況相關(guān)（病史、體格檢查） 使用正確有效的、適當(dāng)?shù)脑u估工具來測定運動習(xí)慣是很重要的 可用一份體力活動問卷，排列出個體從最少到最多的活動對患者進行運動指導(dǎo)時應(yīng)注意的問題（五） 指導(dǎo)患者做好運動記錄、血糖監(jiān)測記錄 分析效果不好的原因，找出對策 告知患者與醫(yī)護人員保持聯(lián)系，隨時解決問題 讓患者看到所取得的成績，鼓勵患者繼續(xù)堅持指導(dǎo)患者運動的一些技巧（使患者接受、參與） 大課堂教育 從前來聽課的患者中選出 身體條件適合者，當(dāng)場指導(dǎo)他做器械運動，授課者邊指導(dǎo)邊講解，其他人則邊看邊學(xué)習(xí) 課后組織病人做健身操 為參與的患者測運動前后的血糖指導(dǎo)患者運動的一些技巧（使患者接受、參與） 組織集體活動 戶外運動：登山、郊游、運動會等 小組