缺鐵性貧血診斷與治療

1、缺鐵性貧血診斷與治療【概述】缺鐵性貧血(iron-deficiency anemia ,IDA是指由于體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡、不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。在紅細(xì)胞的產(chǎn)生受到限制之前,體內(nèi)的鐵貯存已耗盡,此時稱為缺鐵。缺鐵性貧血的特點(diǎn)是骨髓及其他組織中缺乏可染鐵,血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低,呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血?！静∫颉咳梭w內(nèi)的鐵是呈封閉式循環(huán)的。正常情況下,鐵的吸收和排泄保持著動態(tài)的平衡,人體一般不會缺鐵,只在需要增加、鐵的攝入不足及慢性失血等情況下造成長期鐵的負(fù)平衡才致缺鐵?！九R床表現(xiàn)】缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)是由貧血、缺鐵的特殊表現(xiàn)及造成缺鐵的基礎(chǔ)疾病所組成。1.癥狀貧血的發(fā)

2、生是隱伏的。癥狀進(jìn)展緩慢,患者常能很好地適應(yīng),并能繼續(xù)從事工作。貧血的常見癥狀是頭暈、頭痛、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花、耳鳴等。2.特殊表現(xiàn)缺鐵的特殊表現(xiàn)有:口角炎、舌乳突萎縮、舌炎,嚴(yán)重的缺鐵可有匙狀指甲(反甲,食欲減退、惡心及便秘。歐洲的患者常有吞咽困難、口角炎和舌異常,稱為Plummer-Vinson 或Paterson-Kelly綜合征。3.非貧血癥狀缺鐵的非貧血癥狀表現(xiàn):兒童生長發(fā)育遲緩或行為異常,表現(xiàn)為煩躁、易怒、上課注意力不集中及學(xué)習(xí)成績下降。異食癖是缺鐵的特殊表現(xiàn),也可能是缺鐵的原因,其發(fā)生的機(jī)制不清楚?；颊叱？刂撇蛔〉貎H進(jìn)食一種“食物”,如冰塊、黏土、淀粉等。鐵劑治療

3、后可消失。4.體征體征除皮膚黏膜蒼白、毛發(fā)干枯、口唇角化、指甲扁平、失光澤、易碎裂,約18%的患者有反甲,約10%缺鐵性貧血患者脾臟輕度腫大,其原因不清楚,患者脾內(nèi)未發(fā)現(xiàn)特殊的病理改變,在缺鐵糾正后可消失。少數(shù)嚴(yán)重貧血患者可見視網(wǎng)膜出血及滲出?！静l(fā)癥】貧血嚴(yán)重時可并發(fā)貧血性心臟病?！緦嶒炇覚z查】1.血象呈現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色素性貧血(MCV<80fl、MCH<27pg、MCHC<30%。紅細(xì)胞指數(shù)改變的程度與貧血的時間和程度相關(guān)。紅細(xì)胞寬度分布(RDW在缺鐵性貧血的診斷中意義很難定,正常為(13.4±1.2%,缺鐵性貧血為16.3%(或>14.5%特殊性僅為5

4、0%70%。血片中可見紅細(xì)胞染色淺淡,中心淡染區(qū)擴(kuò)大,大小不一。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蜉p度增多。白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度減少,分類正常。血小板計數(shù)在有出血者常偏高,在嬰兒及兒童中多偏低。2.骨髓象骨髓檢查不一定需要,除非是需要與其他疾患的貧血相鑒別時。骨髓涂片表現(xiàn)增生活躍,幼紅細(xì)胞明顯增生。早幼紅及中幼紅細(xì)胞比例增高,染色質(zhì)顆粒致密,細(xì)胞質(zhì)少,血紅蛋白形成差。粒系和巨核細(xì)胞系正常。鐵粒幼細(xì)胞極少或消失。細(xì)胞外鐵缺如。3.生化檢查(1血清鐵測定:血清鐵降低<8.95mol/L(50g/dl,總鐵結(jié)合力增高>64.44mol/L(360g/dl,故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。由于血清鐵的測定波動大,

5、影響因素較多,在判斷結(jié)果時,應(yīng)結(jié)合臨床考慮。在婦女月經(jīng)前23 天、妊娠的后3個月,血清鐵和總鐵結(jié)合力均會降低,但不一定表示缺鐵。(2血清鐵蛋白測定:血清鐵蛋白低于14g/L。但在伴有炎癥、腫瘤及感染時可以增高,應(yīng)結(jié)合臨床或骨髓鐵染色加以判斷。缺鐵性貧血患者骨髓紅系細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外鐵染色均減少或缺如。(3紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP測定:FEP增高表示血紅素合成有障礙,用它反映缺鐵的存在,是較為敏感的方法。但在非缺鐵的情況如鉛中毒及鐵粒幼細(xì)胞貧血時,FEP亦會增高。應(yīng)結(jié)合臨床及其他生化檢查考慮。(4紅細(xì)胞鐵蛋白測定:用放射免疫法或酶聯(lián)免疫法可以測定紅細(xì)胞堿性鐵蛋白,可反映體內(nèi)鐵貯存的狀況,如<6

6、.5g/紅細(xì)胞,表示鐵缺乏。此結(jié)果與血清鐵蛋白相平行,受炎癥、腫瘤及肝病的影響較小是其優(yōu)點(diǎn)。但操作較復(fù)雜,尚不能作為常規(guī)使用。【其他輔助檢查】為明確貧血的病因或原發(fā)病,尚需進(jìn)行:多次大便潛血、尿常規(guī)檢查,必要時還應(yīng)進(jìn)一步查肝腎功能,胃腸X線檢查、胃鏡檢查及相應(yīng)的生化、免疫學(xué)檢查等?！驹\斷】仔細(xì)詢問及分析病史,加上體格檢查可以得到診斷缺鐵性貧血的線索,確定診斷還須有實驗室證實。臨床上將缺鐵及缺鐵性貧血分為:缺鐵、缺鐵性紅細(xì)胞生成及缺鐵性貧血3個階段。其診斷標(biāo)準(zhǔn)分別如下:1.缺鐵或稱潛在缺鐵此時僅有體內(nèi)儲存鐵的消耗。符合(1再加上(2或(3中任何一條即可診斷。(1有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。(2血

7、清鐵蛋白<14g/L。(3骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞<10%或消失,細(xì)胞外鐵缺如。2.缺鐵性紅細(xì)胞生成指紅細(xì)胞攝入鐵較正常時為少,但細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的減少尚不明顯。符合缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時有以下任何一條者即可診斷。(1轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%。(2紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9µmol/L或>4.5g/gHb。3.缺鐵性貧血紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白減少明顯,呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。診斷依據(jù)是:符合缺鐵及缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷;小細(xì)胞低色素性貧血;鐵劑治療有效?！捐b別診斷】主要與其他小細(xì)胞低色素性貧血相鑒別。1.珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血 常有家族史,血片中可見多數(shù)靶形

8、紅細(xì)胞,血紅蛋白電泳中可見胎兒血紅蛋白(HbF或血紅蛋白A2(HbA2增加?；颊叩难彖F及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、骨髓可染鐵均增多。2.慢性病貧血血清鐵雖然降低,但總鐵結(jié)合力不會增加或有降低,故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏栽黾印Ｑ彖F蛋白常有增高。骨髓中鐵粒幼細(xì)胞數(shù)量減少,巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵粒及含鐵血黃素顆粒明顯增多。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血臨床上不多見。好發(fā)于老年人。主要是由于鐵利用障礙。常為小細(xì)胞正色素性貧血。血清鐵增高而總鐵結(jié)合力正常,故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高。骨髓中鐵顆粒及鐵粒幼細(xì)胞明顯增多,可見到多數(shù)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵蛋白的水平也增高。【治療】1.病因治療應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。單純的鐵劑補(bǔ)充只能使血

9、象恢復(fù)。如對原發(fā)病忽視,不能使貧血得到徹底的治療。2.鐵劑的補(bǔ)充 鐵劑的補(bǔ)充治療以口服為宜，每天元素 鐵 150200mg 即可。 常用的是亞鐵制劑(琥珀酸亞鐵或富馬 酸亞鐵。 于進(jìn)餐時或餐后服用， 以減少藥物對胃腸道的刺激。 鐵劑忌與茶同服，否則易與茶葉中的鞣酸結(jié)合成不溶解的沉 淀，不易被吸收。鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵的吸收，應(yīng)避免同 時服用?；颊叻F劑后，自覺癥狀可以很快地恢復(fù)。網(wǎng)織紅 細(xì)胞一般于服后 34 天上升，7 天左右達(dá)高峰。血紅蛋白 于 2 周后明顯上升，12 個月后達(dá)正常水平。在血紅蛋白恢 復(fù)正常后，鐵劑治療仍需繼續(xù)服用，待血清鐵蛋白恢復(fù)到 50µg/L 再停藥。 如果無

10、法用血清鐵蛋白監(jiān)測，則應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常 后，繼續(xù)服用鐵劑 3 個月，以補(bǔ)充體內(nèi)應(yīng)有的貯存鐵量。如 果患者對口服鐵劑不能耐受，不能吸收或失血速度快須及時 補(bǔ)充者，可改用胃腸外給藥。常用的是右旋醣酐鐵或山梨醇 鐵肌內(nèi)注射。治療總劑量的計算方法是：所需補(bǔ)充鐵(mg (150患者 Hb g/L×3.4(按每 1000gHb 中含鐵 3.4g×體重 (kg×0.065(正常人每 kg 體重的血量約為 65m1×1.5(包括 補(bǔ)充儲存鐵。上述公式可簡化為：所需補(bǔ)充鐵(mg(150 患者 Hb g/L×體重(kg×0.33。 首次給注射量應(yīng)為 50mg， 如 無不良反應(yīng)，第 2 次可增加到 100mg，以后每周注射 23 次， 直到總劑量用完。 約有 5%13%的患者于注射鐵劑后可 發(fā)生局部肌肉疼痛、淋巴結(jié)炎、頭痛、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹 及關(guān)節(jié)痛等，多為輕度及暫時的。偶爾(約 2.6%可出現(xiàn)過敏 性休克， 會有生命危險， 故注射時應(yīng)有急救的設(shè)備(腎上腺素、 氧氣及復(fù)蘇設(shè)備等。 【預(yù)后】 缺鐵性貧血的預(yù)后取決于原發(fā)病是否能治療。治療原發(fā) 病、糾正飲食習(xí)慣及制止出血后，補(bǔ)充鐵劑治療可使血紅蛋 白較快地