診法辨證的發(fā)揮(一)

1、診法辨證的發(fā)揮(一)    【摘要】用辨證的觀點認識疾病，中醫(yī)辨證當首辨陰陽。若用辨證的觀點認識健康，健康當何以辨證？基于王琦的“辨體一辨病一辨證診療模式”；基于形神合一的生命觀，人之全體主要包括形之“質體”和神之“用體”。質體強調“體質之體”；用體則強調“用神之體”。廣義辨證既包括辨“用證”，又包括辨“體證”。人們通常所說的辨證只是狹義辨證，即辨用證。辨證論治是中醫(yī)科學的一大特色。此“辨證論治”現(xiàn)應發(fā)揮為廣義概念，且其中必須包括“辨體論治”。 【關鍵詞】診法辨證發(fā)揮 診法，指望、聞、問切四種診察疾病的方法，簡稱四診。辨證即分析、辨析疾病的證候。 一般認

2、為,“證候是機體在病因作用下，機體與環(huán)境之間以及機體內部各系統(tǒng)之間關系紊亂的綜合表現(xiàn)，是一組特定的具有內在聯(lián)系的反映疾病過程中一定階段本質的癥狀和體征，提示了病因、病性、病位、病機和機體的抗病能力等，為治療提供依據，并指明方向。這一定義將證候限定為診斷學概念1”。中醫(yī)學術史上，證候是一個多義術語。現(xiàn)代“證”多限定為診斷學概念。 1“零證”表達式 證是指中醫(yī)特有的診斷性的、疾病本質屬性的概括。辨證以八綱為本；中醫(yī)辨證首辨陰陽。根據人體出現(xiàn)的癥狀和體征而得到疾病的本質屬性、特征和規(guī)律的診斷即為辨證。證是一組具有內在聯(lián)系的反映疾病階段體性的、本質性的、癥狀組合。 用辨證的觀點認識疾病，中醫(yī)辨證首辨陰

3、證和陽證。若用辨證的觀點認識健康，健康當屬何證？中醫(yī)辨證有陰陽；數學有理數分正負，陰陽與正負其間都隱含了一個絕對的中值零。 因此數學地辨證健康，健康當屬勻平、中庸的零證。 健康人無證，“無證”規(guī)范的表達是“零證”。零為陰陽的中值點；無零何謂陰陽；故零證亦可辨。素問·調經論平人脈證：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”脈有胃氣。心氣充，宗氣積于胸中等，都是平人之健康辨證。 就健康狀態(tài)而論，不同的病理變化導致了全體質的零反應。因為陰陽消長動態(tài)平衡，總是存在陰陽的頗偏，只要不超過機體的調節(jié)和適應能力；只要不符合當前臨床診斷標準，均屬正常生理狀態(tài)。 無證的規(guī)范表達式為“零證”。健康狀

4、態(tài)的人無證；亞健康狀態(tài)的人亦常無證。因為，現(xiàn)在一般都認為亞健康狀態(tài)是健康的低質狀態(tài)；至少亞健康狀態(tài)也包括健康的低質狀態(tài)。 中醫(yī)學的辨證觀念指導人們從整體、全面、運動、聯(lián)系的觀點，而不是局部、片面靜止、孤立的觀點，去認識健康與疾病2。所以健康亦可辨證；零證亦可辨。 2廣義疾病和廣義辨證 日常生活中“病”的概念很不規(guī)范，亦有廣義和狹義之分。人們有時從“癥”論??；有時從“證”或“征”論?。恢嗅t(yī)多數場合是“癥、證”合參論病。田德祿主編的21世紀課程教材中醫(yī)內科學就是規(guī)范地“癥、證”合參論治40種疾病。廣義疾病3包括三類不同的子概念。即：主觀性疾病、診斷性疾病和已病性疾病。 主觀性疾病，包括主觀自覺疾病

5、和主觀他覺疾病。它強調憑主觀不適感而自定的疾病或因異常的行為表現(xiàn)而被主觀他定的疾病。 診斷性疾病，醫(yī)者憑籍臨床診斷標準而認定的疾病。 診斷性疾病若能分析、解釋主觀性疾病，則綜合為已病性疾病。已病性疾病為最規(guī)范的疾病表達狹義性疾病。 辨證論治是中醫(yī)科學的一大特色。可有些疾病，特別是亞健康疾病臨床常證無定候，或既無色診可查，又無脈癥可辨。王琦適時總結出并不斷完善了中醫(yī)體質學說，建立了“辨體一辨病一辨證診療模式”，以辨體論治為核心的臨床診療體系。當四診資料特別是脈象、舌象資料不完備或樸朔迷離時，“辨體論治”就表現(xiàn)出極大的靈活性和實用性。 廣義辨證既包括辨證狹義辨證；又包括辨體。 中醫(yī)體質學說是以中醫(yī)

6、理論為指導，研究人類體質類型、體質變化規(guī)律；并以此分析健康狀態(tài)、亞健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)的體質特征及演變趨向；從而指導預防和治療的學說。 在發(fā)揮中醫(yī)辨證、辨病優(yōu)勢的同時，對辨體論治的運用規(guī)律進行科學、系統(tǒng)、深入探討將帶動整個中醫(yī)診療體系的創(chuàng)新。 “上士欲會其全，非備四診不可”（瀕湖脈學）。實際上,辨證論治和辨體論治都以四診資料為診斷依據。前者以脈、舌為主，四診合參；后者則以脈、舌為輔，四診合參。當脈象、舌象資料不完備或樸朔迷離時，“辨體”的確表現(xiàn)出極大的靈活性和實用性。王琦在9種基本中醫(yī)體質類型的分類及其診斷表述依據中，詳細地論述了這一點。 類經·臟象類曰：“形神俱備，乃為全體”。 中醫(yī)

7、學的形神關系，實際上就是物質與精神的關系。形是生命之本，為體；神是生命之標，為用。形乃神之宅，神乃形之主。無神則形不可活，無形則神無能附。形神統(tǒng)一是生命存在的主要保證。基于形神合一的生命觀，人之全體主要包括形之“質體”和神之“用體”。質體強調“體質之體”；用體則強調“用神之體”。如肝體陰而用陽實際上概括了肝的型體結構與功能的關系。又如“陰平陽秘”是指形神、體用協(xié)調；氣血沖和；臟腑經絡正常。人之全體是“體”要素和“用”要素的綜合體。 辨證論治以四診資料為依據，臨床首重脈診和舌診。辨體論治也基于四診，脈診和舌診則處于次要地位。在中醫(yī)“體、用”理論的框架內，辨證和辨體達到了完美的統(tǒng)一。人們常說的“辨

8、證”其實是“辨用證”；而“辨體”則是“辨體證”。辨證和辨體是同時進行的，臨床只是側重點不同罷了。因此，中醫(yī)學是以辨證論治和辨體論治為診療特點的醫(yī)學理論體系?！霸诩膊》乐芜^程中，按體質論治是因人制宜的重要內容，又是中醫(yī)學的特色所在”4。廣義辨證其實就包括了辨“用證”和辨“體證”。 如脈癥順逆與從舍。脈有從舍，說明脈象只是疾病臨床表現(xiàn)的一個方面，因而不能把它作為診斷疾病的唯一依據。臨床只有全面運用四診，既辨證又辨體，才能從舍得宜，得出正確的診斷。亞健康疾病的診斷更是如此。 縱觀“扁鵲見蔡桓公”全文，只字未提舌象和脈象，可見“辨體論治”之淵遠流長。我國已故名老中醫(yī)章次公5之醫(yī)案絕大部分均無脈、舌記載

9、。姜春華曾作序稱頌：“章先生沒有八股風，很少用浮泛的病理機制做文章，只述主要病癥，舌苔、脈象只于必要處寫上，不是每案必寫。以病癥為主，以脈、舌為次，不像有些人為了論理用藥，往往裝點舌脈。”可見“辨體論治”堪稱大家風范。 如金匱要略·婦人雜病脈癥并治第二十二： “婦人臟躁，喜悲傷，欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之?！庇胁。ú“Y）無證（舌、脈象）之臟躁自應歸屬主觀性亞健康疾病。人們常說辨證論治，然有病（病癥）無證，又憑何論治？回答只有一個：“辨體論治”。遍閱金匱要略和其它醫(yī)典中還有很多很多處“有病（病癥）無證”的論述。所謂“無證”或指“證無定候”、或指“既無色診可查，又無脈癥可

10、辨6”。不定陳述綜合癥就常出現(xiàn)這種狀態(tài)。 亞健康疾病常證無定候，或既無色診可查，又無脈癥可辨。中醫(yī)臨床首要補充辨體論治；其次盡量辨證論治，如診脈常以平旦。 辨證論治是中醫(yī)科學的一大特色。此“辨證論治”現(xiàn)應時代地發(fā)揮為廣義概念，且其中必須包括“辨體論治”。 3相關問題討論 王琦7指出：“體質與證有著密切的關系。中醫(yī)體質類型是對個體在未病狀態(tài)下所表現(xiàn)的陰陽氣血津液偏頗狀態(tài)的描述，中醫(yī)證候類型是對人體疾病狀態(tài)下臟腑氣血陰陽盛衰情況及病因、病位等方面的概括”?！白C與個體的體質特征、病邪性質、受邪輕重、病邪部位等因素密切相關，但起決定作用的是個體的體質特征。證常隨體質而轉移”。 按王琦的論述，辨體質僅適

11、用于健康保障、亞健康干預。因為“中醫(yī)體質類型是對個體在未病狀態(tài)下所表現(xiàn)的陰陽氣血津液偏頗狀態(tài)的描述，中醫(yī)證候類型是對人體疾病狀態(tài)下臟腑氣血陰陽盛衰情況及病因、病位等方面的概括”。筆者對此不敢妄加評論，實是臨床難以操作。是故不揣冒昧，知無不言。大凡來醫(yī)院求醫(yī)者多為有病之人，面對病人也只有辨證論治；辨體質論治則成為不可能。（實際臨床既可辨證又可辨體。）“證常隨體質而轉移”因之毫無臨床價值。解決辦法就是全民先期體質普查，爾后帶著體質鑒定來看病。因為“中醫(yī)體質類型是對個體在未病狀態(tài)下所表現(xiàn)的陰陽氣血津液偏頗狀態(tài)的描述”。這樣行得通嗎？更何況體質兼有可變性，特別是疾病更能促使體質改變。 “證常隨體質而轉

12、移”?！捌饹Q定作用的是個體的體質特征”。這毫無疑義是正確的。但倘若有些人在母體就患有嚴重的遺傳疾病，且終身不愈。如湖南“人魚寶寶”，一個只存活了38天的小生命，全球首例“美人魚”男嬰，世界上第三個患“美人魚綜合癥”幸存下來的嬰兒，2006年12月17日晚8時20分，最終告別了這個世界。在他38天的生命中，歷經了兩次手術；身上插滿各種管子；進行著漫無止境的治療與搶救；靠現(xiàn)代化儀器維持著生命。試問，“美人魚”男嬰的體質類型還能辨別嗎？若說不能，“證常隨體質而轉移”其根基何在？若說能，也只能特殊問題特殊對待而特定為“特稟質”。足見“中醫(yī)體質類型是對個體在未病狀態(tài)下所表現(xiàn)的陰陽氣血津液偏頗狀態(tài)的描述，

13、”也有例外。王琦8對“特稟質”的定義是：“表現(xiàn)為一種特異性體質，多指由于先天性和遺傳因素造成的一種體質缺陷，包括先天性、遺傳性的生理缺陷，先天性、遺傳性疾病，過敏反應，原發(fā)性免疫缺陷等?！?中醫(yī)體質概念亟待規(guī)范。 李德新9說過：“體質是治療的重要依據。在疾病的防治過程中，按體質論治既是因人制宜的重要內容，又是中醫(yī)治療學的特色所在。”要發(fā)揮這一中醫(yī)治療特色，中醫(yī)體質類型的臨床界定需另辟蹊徑?！爸嗅t(yī)體質類型是對個體在未病狀態(tài)下所表現(xiàn)的陰陽氣血津液偏頗狀態(tài)的描述，”只能是純理論描述。 所以，體質是人類個體有生以來，質體和用體的綜合、平均狀態(tài)的全體。證，是短時間內，不同階段、不同病理變化的分析體質的即

14、時反應。體質稟承于先天，先天稟賦決定著個體體質的相對穩(wěn)定性和個體體質的特異性。 “中醫(yī)證候類型是對人體疾病狀態(tài)下臟腑氣血陰陽盛衰情況及病因、病位等方面的概括”，能否改革為：“中醫(yī)證候類型是對人體臟腑氣血陰陽盛衰情況及病因、病位等方面的概括”。 4總結 廣義辨證包括辨用證和辨體證，也就是人們現(xiàn)在稱謂的辨證和辨體。我們仍可沿用這種習慣稱謂。辨證論治和辨體論治均基于四診。辨證，偏重于脈診和舌診；為發(fā)生性辨證。辨體，則偏重于脈診和舌診以外的其它四診資料，為發(fā)展性辨證。 王前奔等10從“體質影響證的形成”和“體質制約著證的轉變和轉歸”兩個方面，論證了體質和證的關系并提示了這種關系在預防學、診斷學和治療學上所具有的重要理論意義。 參考文獻 1李德新.中醫(yī)基礎理論M.北京:人民衛(wèi)生出版社.2001:19. 2李德新.中醫(yī)基礎理論M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:18. 3徐太九.辨病論說亞健康狀態(tài)J.遼寧中醫(yī)藥大學學報2009,11(6):233-234. 4李德新.中醫(yī)基礎理論M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:193-194. 5朱良春.章次