鑒別幾種假性卒中常見病

1、鑒別幾種假性卒中常見病作者：大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張靜波 郝文莉 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-08-12 對(duì)于腦卒中患者而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。對(duì)于一些假性卒中者，就需要醫(yī)生通過問診、查體、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等手段仔細(xì)鑒別，以免造成誤診、漏診。癲癇后Todds癱瘓、線粒體腦肌病、鎮(zhèn)靜藥中毒這3類疾病的患者可有類似腦卒中的癥狀，究竟該如何鑒別診斷呢？癲癇后Todds癱瘓病例介紹主訴 患者男性，67歲，突發(fā)四肢抽搐伴意識(shí)不清1小時(shí)?，F(xiàn)病史 患者于發(fā)病當(dāng)日13：00左右上樓梯時(shí)突發(fā)抽搐。家屬述：患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，雙眼向右注視，四肢強(qiáng)

2、直，意識(shí)喪失，伴有尿失禁，無(wú)舌咬傷，情急之中未注意瞳孔及面色改變。急送我院門診，約13：45左右患者抽搐停止，逐漸意識(shí)轉(zhuǎn)清。發(fā)病以來(lái)低熱，且嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為噴射狀，量約200 ml。醒后發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏癱較前加重，否認(rèn)頭痛，病后未進(jìn)食及飲水。既往史 高血壓病史10年，高達(dá)160/110 mmHg。2007年，發(fā)生腦卒中后遺留右側(cè)輕偏癱，拄拐可行走。2008年、2009年、2010年各發(fā)生抽搐1次，表現(xiàn)與本次類似，持續(xù)時(shí)間約3分鐘，無(wú)尿失禁。未規(guī)律服用抗癲癇藥。查體 血壓160/101mmHg，神清，淡漠（急診應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥），查體基本合作。雙眼向右凝

3、視，雙瞳孔等大同圓，直徑為3.0 mm，對(duì)光反射略遲鈍，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力級(jí),右下肢肌力級(jí)，左上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（），尿失禁。輔助檢查 葡萄糖（GLU）6.88 mmol/L，總膽固醇（TC）4.58 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.33 mmol/L。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為2分（腦出血后遺留）3分（癲癇后）。入院當(dāng)日，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）示，左半球廣泛高信號(hào)（圖1、圖2）。治療 經(jīng)抗癲癇治療，抽搐未再發(fā)作，凝視麻痹消失，右下肢肌力級(jí)，兩周后出院。癲癇后Todds癱瘓是

4、癲癇后遺留的一些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺失，癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天的一組綜合征。該病在臨床常見，易被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦梗死。尤其是對(duì)于存在腦血管病危險(xiǎn)因素或腦卒中病史患者發(fā)生癲癇時(shí)，醫(yī)生很難在短時(shí)間內(nèi)將兩類疾病鑒別診斷。在沒有磁共振檢查（MRI）的年代，醫(yī)生只能等待24小時(shí)后才能確診。而此時(shí)，患者已喪失了治療的最佳時(shí)機(jī)。隨著影像學(xué)的發(fā)展，腦梗死在急性期就可以確診了。通過MRI-DWI的高信號(hào)，醫(yī)生就可以確診患者是否存在腦梗死。這例患者DWI也表現(xiàn)為高信號(hào)，更增加了診斷難度，故須仔細(xì)分析。其一，雖然此患者DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，但并未按血管支配分布，而是彌漫在整個(gè)左側(cè)大腦半球，影像學(xué)表現(xiàn)不符

5、合腦血管解剖學(xué)分布。其二，未對(duì)患者按腦梗死進(jìn)行治療，24小時(shí)內(nèi)其體征未加重，并逐漸緩解，且24小時(shí)后復(fù)查DWI高信號(hào)大部分消失（圖3、圖4），可確診該患者為癲癇后Todds癱瘓。這例患者也提示，細(xì)胞毒性水腫見于多種情況，尤其是癲癇后Todds癱瘓的影像改變。醫(yī)生須認(rèn)真鑒別，必要時(shí)須行腦血管及灌注檢查。線粒體腦肌病病例介紹患者男性，36歲，頭痛、癲癇、右側(cè)偏癱、感覺障礙伴失語(yǔ)1個(gè)月。否認(rèn)腦血管病史?；驒z測(cè)陽(yáng)性。（本病例摘自中華神經(jīng)科雜志2010年11月第43卷第11期）線粒體結(jié)構(gòu)及功能異?？蓪?dǎo)致多系統(tǒng)損害,其中以腦和肌肉受累最為多見。若肌肉受累同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)則稱為線粒體腦肌病（MELAS

6、）。MELAS是伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作的一組綜合征。該病為母系遺傳，患者在10歲前發(fā)育正常，1040歲發(fā)病。首發(fā)癥狀為運(yùn)動(dòng)不耐受、卒中樣發(fā)作（如偏輕癱、失語(yǔ)、皮層盲或聾）并伴抽搐、陣發(fā)性頭痛、智能低下、癡呆、發(fā)育異常、聽力或視力下降、乳酸血癥。MELAS常有卒中樣發(fā)作表現(xiàn)，故須與卒中相鑒別，可結(jié)合多種檢查以明確診斷。MRI 病灶主要累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下，不符合血管分布?；颊咴诩毙云谀X回腫脹，DWI有高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（ADC）值升高。磁共振波譜（MRS） 病灶區(qū)和腦脊液可見高乳酸峰，這種代謝異常通常早于形態(tài)學(xué)改變。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（SPECT）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層

7、顯像（PET） 這兩種方法也可在MRI出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常之前發(fā)現(xiàn)病變部位代謝異常，即局部皮質(zhì)出現(xiàn)代謝減低區(qū)。肌肉活檢 典型改變?yōu)槌霈F(xiàn)破碎紅纖維（RRF）或肌纖維顯著深染（RBF），血管琥珀酸脫氫酶反應(yīng)增強(qiáng)及細(xì)胞色素C氧化酶缺失?；驒z測(cè) 患者存在亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸的A3243G點(diǎn)突變。血和腦脊液檢查 乳酸升高，可間接反映線粒體呼吸鏈氧化酶功能異常。鎮(zhèn)靜藥中毒鎮(zhèn)靜藥中毒也是一種臨床上常見且易被誤診為腦卒中的疾病?；颊叱Ｒ砸庾R(shí)障礙為主要癥狀就診。若為老年人，且有腦血管病危險(xiǎn)因素或腦血管病病史，如果不能早期提供服藥病史，則易被誤診為腦梗死。若醫(yī)生遇到不明原因的意識(shí)

8、障礙者，尤其缺乏錐體束征者，須考慮是否存在鎮(zhèn)靜藥中毒。此時(shí)，醫(yī)生首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史。例如，發(fā)病前是否有精神誘因或抑郁癥病史，是否存在行為異常等。其次，醫(yī)生應(yīng)尋找藥物來(lái)源并了解患者服藥劑量。進(jìn)行生化及影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)等有助于鑒別診斷，而確診則須行血液藥物濃度檢測(cè)。偏癱，莫忘鑒別低血糖作者：大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張靜波 郝文莉 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-08-12如今，腦卒中已成為一種常見病、多發(fā)病。若患者本身有一定的發(fā)病危險(xiǎn)因素，并具有確定的定位體征，再加上影像學(xué)檢查結(jié)果的支持，腦卒中是不難診斷的。然而，還有一些疾病的臨床表現(xiàn)有時(shí)與腦卒中非常相似，例如低血糖偏癱、偏癱型偏頭

9、痛、動(dòng)脈夾層等，我們將其稱為“假性卒中”或者“卒中樣發(fā)作”。這類疾病在臨床診療過程中需要與腦卒中進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷，避免導(dǎo)致誤診誤治。本期專題我們邀請(qǐng)大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張靜波主任組織撰稿，結(jié)合病例以及影像學(xué)表現(xiàn)，為您介紹幾種導(dǎo)致“假性卒中”的常見疾病，幫助您一起分析這些疾病易被誤診為卒中的原因。病例介紹主訴 患者女性，74歲，主因“發(fā)作性左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)”于2013年1月17日入院。現(xiàn)病史 患者入院前2小時(shí)在日常活動(dòng)中無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上肢抬舉費(fèi)力，左下肢行走拖曳，持續(xù)約30分鐘癥狀緩解。家屬將患者急送至我院，在送院途中（入院前1小時(shí)左右）患者

10、癥狀再發(fā)，左側(cè)上、下肢不能自行抬舉，癥狀持續(xù)不緩解。患者未訴頭暈、乏力、出汗等不適。既往史 高血壓病史3年，2型糖尿病史1年余，冠心病史10余年。查體 神清，構(gòu)音不清，反應(yīng)遲鈍；雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑（D）3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼球各向活動(dòng)自如，無(wú)眼震；左側(cè)中樞性面舌癱，余顱神經(jīng)查體未見明顯異常。左側(cè)上、下肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)巴賓斯基（Babinski）征（+）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：12分 。輔助檢查 入院后急查頭顱磁共振成像（MRI）/擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）均未見異常（圖）；血糖為2.5

11、0;mmol/L。診療經(jīng)過 立即給予患者50%葡萄糖60 ml靜脈推注，推注葡萄糖過程中，患者癥狀迅速緩解。NIHSS評(píng)分：0分?；颊咦≡?4天，期間上述癥狀無(wú)再發(fā)。低血糖性偏癱的概念及病因當(dāng)?shù)脱前Y僅表現(xiàn)為偏癱或以偏癱為主要的臨床表現(xiàn)時(shí)，稱為低血糖偏癱。臨床上最常見的病因?yàn)樘悄虿』颊呤褂眠^量的胰島素、口服降糖藥引起低血糖癥，其次還有胰島細(xì)胞瘤低血糖癥、肝源性低血糖癥、胰島外腫瘤性低血糖癥、自身免疫性低血糖癥、酒精低血糖癥以及饑餓性低血糖癥。低血糖偏癱的可能發(fā)病機(jī)制 低血糖引起的腦血管痙攣； 原有腦動(dòng)脈硬化引起神經(jīng)功能損害，平時(shí)可以代償，低血糖時(shí)發(fā)生失代

12、償； 選擇性神經(jīng)元易感性，神經(jīng)系統(tǒng)不同區(qū)域?qū)θ頁(yè)p害反應(yīng)不同，可能有選擇性易損區(qū)，此區(qū)內(nèi)細(xì)胞血液供應(yīng)上存在差異，一旦失代償即出現(xiàn)癥狀。要點(diǎn)提示低血糖偏癱診斷要點(diǎn)· 多種原因引起的血糖低于2.5 mmol/L的綜合征；· 突發(fā)單側(cè)肢體癱瘓伴或不伴有意識(shí)改變等癥狀；· 影像學(xué)（CT/MRI）不能提供此次定位體征的責(zé)任病灶（但是影像學(xué)可以有改變）；· 經(jīng)補(bǔ)糖對(duì)癥處理后臨床癥狀和體征于短時(shí)間內(nèi)改善。無(wú)影像學(xué)檢查條件時(shí)的治療性診斷多數(shù)基層醫(yī)院可能并不具備進(jìn)行MRI等影像學(xué)檢查的條件，如果遇到存在低血糖又不

13、能排除卒中的患者時(shí)，我們可以先行補(bǔ)糖治療，若血糖恢復(fù)正常但神經(jīng)系統(tǒng)體征仍無(wú)改善應(yīng)考慮腦卒中的診斷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要有腎上腺素樣作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)兩大組征。腎上腺素樣作用主要表現(xiàn)為饑餓感、出汗、乏力、心悸、頭暈等癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，癥狀輕者僅有頭暈和（或）震顫，重者可有思睡、淡漠甚至昏迷等意識(shí)改變，也有欣快、多言多語(yǔ)甚至躁狂等精神行為異常表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、突發(fā)的偏癱、失語(yǔ)、偏盲以及各種神經(jīng)系統(tǒng)定位體征?；颊呖删邆渖鲜龆喾N癥狀，但是有的患者只有偏癱等定位體征。治療及預(yù)防對(duì)確診本病的患者，應(yīng)立即補(bǔ)充足夠的葡萄糖，靜脈注射50%葡萄糖針劑為一種快速有效的治療方法。對(duì)于因口服降糖藥導(dǎo)

14、致低血糖的患者，由于口服降糖藥作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在緊急靜脈注射50%葡萄糖之后，應(yīng)用10%的葡萄糖溶液靜脈滴注維持12天，監(jiān)測(cè)血糖并隨時(shí)調(diào)整葡萄糖的用量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病因，才能預(yù)防低血糖再次發(fā)作。低血糖引起的偏癱若能及時(shí)診斷并用葡萄糖治療，偏癱癥狀則能完全緩解。如果長(zhǎng)時(shí)間低血糖得不到糾正可出現(xiàn)不可逆損害甚至死亡。近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者合理使用降糖藥物以及進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的宣傳和教育。易誤診的原因分析及診斷思路低血糖偏癱發(fā)病多為急性起病伴有偏癱或其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，此類患者往往多有腦血管病的危險(xiǎn)因素，影像學(xué)可以有陳舊性腦梗死或出血的表現(xiàn)，臨床首先考慮腦血管病的

15、思路是正確的。然而，若要證實(shí)患者確實(shí)是卒中，就需要有影像學(xué)的證據(jù)支持。此時(shí)，需要進(jìn)行磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查以確定是否存在新發(fā)卒中，如果沒有，則須考慮該患者是否為假性卒中，并進(jìn)一步分析其病因。在詢問患者病史時(shí)，應(yīng)特別注意其是否有糖尿病病史、是否應(yīng)用降糖藥物、應(yīng)用降糖藥物的品種及劑量、用藥后是否進(jìn)食、既往是否有過類似發(fā)作等。對(duì)一例既往有糖尿病病史且正在應(yīng)用降糖藥物的患者，應(yīng)首先考慮其是否存在低血糖。因此，在一例懷疑腦血管病患者的入院初期，急診生化及影像學(xué)檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，以便于疾病的鑒別診斷。“只憑癥狀”早期識(shí)別腦卒中作者：衛(wèi)生部北京醫(yī)院 龔濤 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2011-11-

16、24此文章來(lái)源于 作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，首先應(yīng)該了解腦卒中的概念及相關(guān)的危險(xiǎn)因素與病因，并清楚地認(rèn)識(shí)到腦卒中對(duì)公眾、家庭、社會(huì)的危害；其次要清楚腦卒中的診療流程；第三，要熟悉腦卒中的癥狀；第四，懂得如何鑒別突發(fā)神經(jīng)功能缺損的疾病，并能對(duì)腦卒中的嚴(yán)重程度、可能的性質(zhì)（出血性卒中或缺血性卒中）及病變部位作出準(zhǔn)確的分析和判斷，有了這些知識(shí)，早期識(shí)別腦卒中是可以做到的。腦卒中的概念腦血管病是血管源性病變導(dǎo)致腦部疾病的總稱，血管源性病變包括腦動(dòng)脈系統(tǒng)及腦靜脈系統(tǒng)病變。腦卒中是腦血管病一個(gè)亞型，也稱腦中風(fēng)或腦血管意外，主要是因?yàn)椤巴话l(fā)血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損”?！巴话l(fā)”指神經(jīng)功能缺損發(fā)生突然，患者或家

17、屬能說(shuō)出發(fā)病的具體時(shí)刻（精確到小時(shí)，甚至分鐘）?！把貉h(huán)障礙”包括兩種情況，一種是大腦里面的血管破裂出血，血腫壓迫腦組織導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。另一種是腦血管堵塞或嚴(yán)重狹窄后導(dǎo)致大腦灌注下降（腦供血不足），最后造成大腦缺血、缺氧而引起腦組織壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損?！吧窠?jīng)功能缺損”是指大腦病變導(dǎo)致高級(jí)皮層功能、運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能的缺損。高級(jí)皮層功能缺損可出現(xiàn)意識(shí)障礙、言語(yǔ)不能、糊涂等癥狀；運(yùn)動(dòng)功能缺損包括出現(xiàn)肢體癱瘓、面癱、眼球活動(dòng)障礙（復(fù)視）、吞咽困難、走路不穩(wěn)等癥狀；感覺功能缺損包括視物模糊、肢體麻木等。腦卒中后還可以出現(xiàn)一些非定位癥狀，如嚴(yán)重的眩暈、頭暈、頭痛等。腦卒中的危害在我國(guó)，腦卒中已排

18、在致死疾病第一位。其高發(fā)病率（每年新發(fā)病例約200萬(wàn)）、高患病率、高死亡率（每年死于腦卒中超過150萬(wàn)）、高致殘率（約75%80%有不同程度殘疾，其中重度殘疾超過40%）、高復(fù)發(fā)率（約有1/4至1/3可能在25年內(nèi)復(fù)發(fā)）及年輕化趨勢(shì)已經(jīng)嚴(yán)重危害我國(guó)公眾的生活質(zhì)量，也大大增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)與照顧負(fù)擔(dān)。目前，腦卒中已成為嚴(yán)重危害我國(guó)中老年人健康的主要疾病。因此，早期識(shí)別腦卒中顯得極其重要。早期識(shí)別腦卒中腦卒中的早期識(shí)別包括兩個(gè)方面。一方面是首次腦卒中之前，對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，這是為了防止首次腦卒中發(fā)生，對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群采取相應(yīng)醫(yī)療措施，又稱為一級(jí)預(yù)防。另一方面是針對(duì)突發(fā)的神經(jīng)功能缺損，應(yīng)及

19、時(shí)鑒別，盡早識(shí)別出是腦卒中還是其他原因?qū)е碌耐话l(fā)神經(jīng)功能缺損。對(duì)已發(fā)腦卒中的患者積極治療，并尋找病因，為了防止腦卒中再次發(fā)生而采取的醫(yī)療行為稱為腦卒中的二級(jí)預(yù)防。而在腦卒中急性期采取積極的康復(fù)等綜合治療稱為腦卒中的三級(jí)預(yù)防（改善腦卒中患者預(yù)后）。本文重點(diǎn)闡述腦卒中急性期的早期識(shí)別。腦卒中診斷流程第一，判斷突發(fā)神經(jīng)功能缺損是否為腦卒中引起，重點(diǎn)要做好鑒別診斷。如在急性期應(yīng)該檢查快速血糖，以除外低血糖導(dǎo)致的偏癱等。第二，判斷腦卒中是腦出血還是腦梗死。僅根據(jù)臨床癥狀，可能會(huì)將20%左右的腦出血誤診為腦梗死。因此，應(yīng)該盡可能將患者轉(zhuǎn)到可以行頭部CT檢查的醫(yī)院進(jìn)行CT檢查。第三，如果是腦梗死，應(yīng)該判斷是

20、否有溶栓的指征。第四，尋找腦卒中的可能病因，針對(duì)病因安排腦卒中的診療計(jì)劃。第五，針對(duì)腦卒中患者盡早開始二級(jí)預(yù)防，并進(jìn)行有效的康復(fù)治療，以改善預(yù)后，防止復(fù)發(fā)。腦卒中早期癥狀腦卒中的早期癥狀往往沒有受到患者或家屬的重視，因而沒有被緊急送到醫(yī)院，最終延誤治療，導(dǎo)致不良預(yù)后。特別是腦梗死的患者，由于其最有效的溶栓治療要求在發(fā)病后36小時(shí)之內(nèi)開始， “時(shí)間就是大腦”，所以無(wú)論是患者、家屬，還是基層醫(yī)生，均應(yīng)該盡早識(shí)別腦卒中，并及時(shí)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行診治。腦卒中早期識(shí)別，在基層醫(yī)院或家里只能首先通過患者的臨床表現(xiàn)，即癥狀進(jìn)行識(shí)別。無(wú)論是出血性還是缺血性腦卒中，臨床特點(diǎn)均包含三要素，首先是“突然

21、”，其次是“神經(jīng)功能缺損”，最后是“血液循環(huán)障礙”。其中“神經(jīng)功能缺損”的主要癥狀表現(xiàn)為全腦受損害癥狀（非局灶定位癥狀）：頭痛、頭暈，神志不清（例如迷糊或昏迷不醒）；局灶腦損害癥狀：腦的某一部位出血或梗死后出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)功能缺損后的表現(xiàn)。上述癥狀有時(shí)單獨(dú)出現(xiàn)，有時(shí)同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)。一旦突然出現(xiàn)上述癥狀，必須立即撥打急救電話“120”，或就近，緊急送到有條件的醫(yī)院救治。不要因?yàn)檎壹胰松塘炕虿焕頃?huì)而延誤治療。腦卒中早期鑒別突然發(fā)生的神經(jīng)功能缺損，有時(shí)也可以不是因?yàn)檠貉h(huán)障礙所致。因此，將懷疑腦卒中的患者送到有條件的醫(yī)院之前，基層醫(yī)生應(yīng)該對(duì)這些患者盡可能做一些鑒別診斷的工作。第一，詳細(xì)詢問病史，可以明

22、確具體的發(fā)病時(shí)間；了解癱瘓是否由癲癇后遺留的神經(jīng)功能缺損造成；了解是否有癔癥等精神心理異常病史；了解是否有藥物中毒史等。第二，通過神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度、可能的病變血管（前循環(huán)或后循環(huán)）進(jìn)行初步判斷，為指導(dǎo)進(jìn)一步的診治提供第一手臨床資料。第三，常規(guī)血液學(xué)檢查包括快速血糖以排除低血糖；血氧飽和度檢查、心電圖檢查以除外心肺原因?qū)е碌念^暈、暈厥等。w解析主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的假性卒中作者：大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張靜波 郝文莉 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-08-12動(dòng)脈夾層是由于各種原因?qū)е聞?dòng)脈壁撕裂后造成血管內(nèi)真假兩腔，從而導(dǎo)致該血管支配的臟器缺血。由于受累的部位及范圍不同，動(dòng)

23、脈夾層的臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特征，可伴單一或多個(gè)臟器缺血表現(xiàn)。該病易被誤診，且預(yù)后不良。其中，最常見、最兇險(xiǎn)的一類是主動(dòng)脈夾層。病例介紹主訴 患者男性，58歲。發(fā)作性精神異常、左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛3天?，F(xiàn)病史 入院前3天，患者一般活動(dòng)中突發(fā)頭暈，惡心；繼呼之不應(yīng)，目光呆滯，左上肢屈曲，持續(xù)1分鐘后癥狀緩解。2分鐘后，患者出現(xiàn)語(yǔ)無(wú)倫次，不認(rèn)識(shí)家人，煩躁不安，自述“心難受”，右側(cè)頭頸部疼痛，伴口周及舌頭麻木，左側(cè)肢體無(wú)力，不能行走。在外院行頭CT示多發(fā)性腦梗死，給予阿司匹林、丹參等藥物治療。入院前1日，患者右側(cè)頭頸部疼痛再次加重，伴前胸疼痛，家屬急送至我院。住院1天后，患者肢體無(wú)力

24、及精神異常癥狀明顯改善。既往史 高血壓病史10余年，未系統(tǒng)用藥及監(jiān)測(cè)。否認(rèn)其他病史。入院查體 左上肢血壓111/78 mmHg，右上肢血壓161/135 mmHg，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。雙側(cè)頸部聽診未聞及雜音。神清，語(yǔ)明，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，余神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。影像學(xué)檢查 頭部磁共振檢查（MRI）示右小腦半球（圖1）、左枕葉（圖2）、右側(cè)額葉（圖3）、右丘腦及左側(cè)基底節(jié)新發(fā)梗死（圖4）。超聲示，頸動(dòng)脈硬化，右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜分離?？紤]為動(dòng)脈夾層、心包積液可能，建議進(jìn)一步行CT檢查以

25、明確是否為升主動(dòng)脈夾層。頭頸部CT血管造影（CTA）示主動(dòng)脈夾層 Debakey型。破口位于升主動(dòng)脈近端及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓移行部。夾層累及升主動(dòng)脈（圖5）、主動(dòng)脈弓（圖6）、左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈及右側(cè)頸總動(dòng)脈起始部，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口于假腔。轉(zhuǎn)歸 患者在我院住院2日，給予降壓、降心率等對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入外院預(yù)行介入治療。發(fā)病后第7天，未行手術(shù)治療死亡。病因及分型主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常相互作用的結(jié)果。常見原因包括馬凡綜合征、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、高血壓及妊娠等。目前，根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及范圍有兩種分類法

26、。應(yīng)用最廣泛的是1965年德貝基（DeBakey）教授等提出的分類法： DeBakey型，主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈； DeBakey型，主動(dòng)脈夾層僅累及升主動(dòng)脈； DeBakey 型，主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈。1970年，戴利（Daily）教授等提出了另一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置的分類法： Stanford A型（相當(dāng)于DeBakey型和型）； Stanford B型（相當(dāng)于DeBakey型）。臨床表現(xiàn)局部癥狀 典型的急性主動(dòng)脈夾層者常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛。嚴(yán)重者可出

27、現(xiàn)心力衰竭、暈厥，甚至死亡；多數(shù)患者伴難以控制的高血壓。臟器缺血癥狀 根據(jù)主動(dòng)脈撕裂的部位及范圍的不同可引發(fā)不同的分支動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)的臟器缺血癥狀。例如，腦血管缺血致偏癱、言語(yǔ)障礙；腎動(dòng)脈缺血致少尿、血尿、腎衰竭；腸系膜動(dòng)脈缺血致腹部疼痛、便血或消化道大出血；肢體血管缺血致雙腿蒼白、無(wú)力、花斑等。此外，夾層穿透氣管和食管時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血；夾層壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；夾層壓迫氣管可表現(xiàn)為呼吸困難；夾層壓迫肺動(dòng)脈可出現(xiàn)肺栓塞體征。該病的死亡率較高。有研究顯示，該病1周內(nèi)的死亡率達(dá)50%，1個(gè)月內(nèi)達(dá)60%70%。輔助檢查胸片 普通胸片可提供診斷線索。對(duì)于急性胸背部撕裂樣疼痛、伴高血壓者，若胸片中出現(xiàn)上縱隔影增寬或主動(dòng)脈影增寬，須進(jìn)一步行CTA等檢查。主動(dòng)脈CTA 此法是目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔。其缺點(diǎn)是注射造影劑，可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影也會(huì)干擾圖像。主動(dòng)脈磁共振血管造影（MRA） 此法對(duì)主動(dòng)脈夾層者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，但所使用的增強(qiáng)劑無(wú)腎毒性。其缺點(diǎn)是掃