血液凈化治療課件血液凈化原理和模式選擇

1、血液凈化治療課件血液凈化原理和模式選擇Case 1n男性，70歲n因低血鉀口服補(bǔ)鉀20天n測血鉀n循環(huán)及生命體征穩(wěn)定n血液凈化方式？CASE 2男性，34歲雙上肢繩索束縛25小時，無尿1天。雙上肢感覺及運(yùn)動功能障礙。腎功能：CK 58280U/L診診 斷斷擠壓傷 雙上肢臂叢神經(jīng)損傷橫紋肌溶解急性腎損傷病因臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深(敏 感性、特異性均較差)實驗室檢查： CK：5倍以上要警惕橫紋肌溶解。 5000 存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功能 衰竭可能性較大。 尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。治療：清除CK，血液凈化方式？Clin Chem Lab Med 2010;48:749756

2、Case 3Case 3n女性，女性，65歲歲n口服敵敵畏口服敵敵畏200ml后后6小時小時n意識不清意識不清n氣管插管、機(jī)械通氣氣管插管、機(jī)械通氣診斷診斷n有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒( (重度）重度）n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭n上消化道出血上消化道出血 問題問題n急性中毒的治療原則？急性中毒的治療原則？n清除毒物清除毒物n應(yīng)用特效解毒劑應(yīng)用特效解毒劑n器官功能維護(hù)器官功能維護(hù)n血液中毒物清除：血液凈化方式？血液中毒物清除：血液凈化方式？Case 4 n男性，23歲n車禍傷后30小時，突發(fā)腹痛27小時n腹部CT：肝臟破裂出血nDSA下肝動脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝（右）動脈門靜脈瘺n術(shù)

3、后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血n術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護(hù)示心率112次/分，血壓190/100mmHg，腹內(nèi)壓40cmH2O，腹部B超示大量腹腔積液n外科會診后認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險巨大，家屬放棄手術(shù)診診 斷斷肝挫傷并破裂出血急性肝功能損傷急性腎功能衰竭 腹腔間隙綜合征腹腔出血肝動脈-門靜脈瘺左髂骨骨折肋骨骨折問題問題n腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？n增加腹壁順應(yīng)性n清空臟器內(nèi)容物n清除腹腔積液n糾正液體正平衡n糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？Case 5n女性，31歲n上腹痛2天n腹部CT：急性胰腺炎（水腫型），大量腹腔積液n血淀粉酶：91

4、3U/L，白細(xì)胞20.76*109/Ln甘油三酯：28mmol/L診斷診斷n急性胰腺炎急性胰腺炎n腹腔積液腹腔積液n高脂血癥高脂血癥問題問題n嚴(yán)重高脂血癥的治療？n嚴(yán)格控制脂肪攝入n強(qiáng)化血糖控制n應(yīng)用降脂藥物n血液凈化治療n控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？nCBP: 血液凈化nRRT: 替代腎臟清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)nCRRT：持續(xù)腎臟替代治療n1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會議在美國圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會議CBP基本概念內(nèi)內(nèi) 容容n血液凈化溶質(zhì)清除原理血液凈化溶質(zhì)清除原理n血液凈化方式n濾器和膜n血液凈化方式的選擇 CRRT水和溶質(zhì)清除原理水和溶質(zhì)清除

5、原理n清除水n超濾Ultrafiltrationn清除溶質(zhì)n彌散Diffusionn對流Convectionn吸附Adsorption超濾（Ultrafiltration） ：特殊形式對流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾超濾正壓負(fù)壓影響超濾的因素影響超濾的因素1. 半透膜兩側(cè)壓力梯度差(TMP)2. 透析器特性(膜超濾系數(shù)、膜面積) UFR=Lp*A*TMPLp:膜超濾系數(shù)、A:膜面積 CRRT溶質(zhì)清除原理溶質(zhì)清除原理n清除溶質(zhì)n彌散Diffusionn對流Convectionn吸附Adsorption 白蛋白 Albumin (55,000

6、- 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦

7、“ 小份子”“ 中份子”“ 大份子”物質(zhì)分子量物質(zhì)分子量Inflammatory media小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)n氯化鈉n尿素 Urea 60n磷酸 Phosphate Acid 96n肌酐 Creatinine 113n尿酸 Uric Acid 168n葡萄糖 Glucose 180中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)n多肽 Peptide A 778n維生素B12 Vitamin B12 1355n菊糖 Inulin 5200n微球蛋白 B2-microglobulin 11800n肝素 Heparin 11200n肌球蛋白 Myoglobin 17000n因子D Factor D 24000n白介素1

8、Interleukin-1 31000n蛋白酶 Pepsin 35000n腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)n前白蛋白 Pre-albumin 55000n抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000n白蛋白 Albumin 66000n血紅蛋白 Hemoglobin 68000n凝血酶原 Prothrombin 68000n轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500n免疫球蛋白G IgG 160000n纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000n纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450

9、000 擴(kuò)散/彌散 (Diffusion) ： 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散擴(kuò)散/彌散彌散彌散Diffusion彌散有效清除小分子溶質(zhì)彌散有效清除小分子溶質(zhì)n小分子物質(zhì)血液濃度高小分子物質(zhì)血液濃度高n膜內(nèi)外濃度差大膜內(nèi)外濃度差大n小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散n相同膜對小分子物質(zhì)阻力小相同膜對小分子物質(zhì)阻力小彌彌 散散 n彌散轉(zhuǎn)運(yùn)依從Fick定律： J= DA C/X J 溶質(zhì)的彌散量 D 彌散系數(shù)(以濃度梯度等于1時,單位時間通過多孔介質(zhì)單位面積的溶質(zhì)質(zhì)量 ) A 透析膜的表面積 C 溶質(zhì)

10、濃度梯度差 X 溶質(zhì)彌散距離 A=nr2，n為膜孔數(shù) r為膜孔半徑影響彌散作用的因素影響彌散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 u 提高血流量和透析液流量可提高溶質(zhì)清除量 清除率 Ci 溶質(zhì)入透析器濃度 Co 溶質(zhì)出透析器濃度 QB 入透析器的血流量(ml/min) 血液和透析液流速血液和透析液流速CiCoCi QB對流 (convection) ：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。 對流對流對對 流流溶質(zhì)隨水流移動， “溶劑

11、拖移”影響對流作用的因素影響對流作用的因素 增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜2. 增加超濾出來的容量 C=S*UFRUFR=Lp*A*TMPS:篩過系數(shù)對流有效清除中小分子溶質(zhì)對流有效清除中小分子溶質(zhì)n血液濾過清除溶質(zhì)的機(jī)理血液濾過清除溶質(zhì)的機(jī)理n對流有效清除中小分子溶質(zhì)對流有效清除中小分子溶質(zhì)n超濾率越高，清除越多超濾率越高，清除越多n需要補(bǔ)充置換液，維持機(jī)體正常溶質(zhì)濃需要補(bǔ)充置換液，維持機(jī)體正常溶質(zhì)濃度度吸附（Adsorption）：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。

12、膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附吸附吸附吸附Adsorption Adsorption 吸附作用吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 分子粘附在膜的表面或深層 各種溶質(zhì)的清除機(jī)制各種溶質(zhì)的清除機(jī)制內(nèi)內(nèi) 容容n血液凈化溶質(zhì)清除原理n血液凈化方式血液凈化方式n濾器和膜n血液凈化方式的選擇血液凈化血液凈化血液濾過（對流）血液灌流（吸附）血漿置換(高通透性膜)血液透析（彌散）血液凈化緩慢超濾（超濾）模式模式nSCU/SCUF SCU/SCUF 緩慢緩慢連續(xù)超濾連續(xù)超濾nCVVHCVVH/HVHF/HVHF

13、 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈血液血液濾過濾過nCVVHD CVVHD 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈血液透析血液透析nCVVHDF CVVHDF 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈血液透析血液透析濾過濾過緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾Slow Continuous Ultrafiltration,SCUF Slow Continuous Ultrafiltration,SCUF 單純超濾原理是對流，在跨膜壓力作用下，血液中單純超濾原理是對流，在跨膜壓力作用下，血液中的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血漿滲透壓不會降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人漿滲透壓不會降低，

14、有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點(diǎn)是：常規(guī)血流量，中肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點(diǎn)是：常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。須注意這類病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在須注意這類病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在140mM140mM，并定時補(bǔ)鈣、鎂。并定時補(bǔ)鈣、鎂。AccessAccessReturnReturnEffl

15、uent廢液 高壓低壓液體容量減少超濾超濾 SCUFSCUFP PR RI IS SM MA A Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for CHF + Fluid Overload緩慢連續(xù)超濾SCUF血液透析血液透析(hemodialysis, HD)(hemodialysis, HD)n主要通過彌散來清除毒物n適用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容積小(1 L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(20ml/min的膜稱為高通透膜n通量（flux）：半透

16、膜對溶劑（水分子）清除能力，主要決定于平均膜孔徑大小，其次決定于膜孔的數(shù)目。 20ml/h/mmHg的濾器稱為高通量濾器濾器的通透性和通量是兩個相互獨(dú)立的特性。如纖維濾器的通透性和通量是兩個相互獨(dú)立的特性。如纖維素高通透性膜卻是低通量膜素高通透性膜卻是低通量膜 Seminars in Dialysis,2002, 15: 191-195.n截留分子量（molecular weight cut-off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量n生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反應(yīng)和生物反應(yīng)，既往專指生物膜對白細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化作用，目前泛指血液與生物膜接觸后發(fā)生的一切

17、不良反應(yīng)，包括對血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響n機(jī)械強(qiáng)度（Mechanical strength ）：評價膜的機(jī)械力學(xué)特征，包括斷裂強(qiáng)度（break strength）、爆破壓力（burst pressure）理想濾器定義理想濾器定義濾器分類濾器分類n根據(jù)半透膜材料分類根據(jù)半透膜材料分類濾器的歷史濾器的歷史Hemodialysis International 2008; 12:173210.濾器發(fā)展趨勢濾器發(fā)展趨勢Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.內(nèi)內(nèi) 容容n血液凈化溶質(zhì)清除原理n血液凈化方式n濾器和膜n血液凈化方式的選擇血液凈化方式的選擇血液凈化方式選擇血液

18、凈化方式選擇n原則：n清除物質(zhì)：水/溶質(zhì)?n溶質(zhì)特性：大小 溶解性 蛋白結(jié)合率？ 分布容積？n患者血流動力學(xué)特點(diǎn)：間斷/ 持續(xù)溶解性溶解性n水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草枯、乙酰水楊酸等n脂溶性 對乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等常見藥物的分子量常見藥物的分子量血肌酐 113 D，肌紅蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD蛋白結(jié)合率與分布容積蛋白結(jié)合率與分布容積n蛋白結(jié)合率：代表溶質(zhì)與血漿蛋白的結(jié)合程度 決定溶質(zhì)存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合決定溶質(zhì)存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除 n分布容積：代表溶質(zhì)在