腹痛的診斷與鑒別診斷

1、腹痛的診斷與鑒別診斷 腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀。因此，只有充分認(rèn)識(shí)腹痛的發(fā)病機(jī)制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。 根據(jù)起病緩急和病程長短，分為： 急性腹痛 慢性腹痛 根據(jù)治療方法不同，分為： 內(nèi)科性腹痛 外科性腹痛，又稱急腹癥一、腹痛的機(jī)制 腹痛是一種主觀感覺，可由機(jī)械性（牽拉）和化學(xué)性（炎癥）引起，A-纖維和C纖維傳導(dǎo)。 A-纖維：能產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)，存在 于肌肉和皮膚。 C纖維：能產(chǎn)生鈍性而定位差的沖動(dòng)，存在于肌 肉、腹腔內(nèi)臟和壁層腹膜。腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)交感神經(jīng)鏈交感神經(jīng)鏈脊髓丘腦束脊

2、髓丘腦束 交感神經(jīng)傳導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺沖動(dòng)經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背交感神經(jīng)傳導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺沖動(dòng)經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū) 內(nèi)臟牽涉痛內(nèi)臟牽涉痛腹痛分類 內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛-內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維 軀體痛軀體痛-壁層腹膜+脊神經(jīng) 牽涉痛牽涉痛-內(nèi)臟痛傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段的體神經(jīng)三類腹痛的特點(diǎn) 內(nèi)臟痛： 鈍痛，位于腹中線如上腹、臍周和小腹，定位差，常伴自主神經(jīng)功能失調(diào)如出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白等表現(xiàn)。 軀體痛： 一般較劇烈，精確定位在病變部位，可因體位移動(dòng)或咳嗽加劇。 放射痛： 遠(yuǎn)離病變部位而與患病器官有相同的脊髓段神經(jīng)支配的皮膚或器官，一般定位較明確。二、腹痛的臨床腹部病變

3、腹外病變腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性 缺血性腹外病變胸部疾病代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病 其他臨床診斷分析思路急慢性腹痛急慢性腹痛病史采集病史采集體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查初步臨床診斷初步臨床診斷腹痛病史采集的重點(diǎn) 年齡年齡 誘因誘因 部位部位 發(fā)生緩急發(fā)生緩急 性質(zhì)性質(zhì) 程度程度腹痛的誘因 飲食因素如油膩飲食、暴飲暴食飲食因素如油膩飲食、暴飲暴食 -急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性胰腺急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性胰腺炎炎 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)-腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 驅(qū)蟲不當(dāng)驅(qū)蟲不當(dāng)-膽道蛔蟲穿孔膽道蛔蟲穿孔 腹部損傷腹部損傷-繼發(fā)性腹膜炎、腹腔出血繼發(fā)性腹膜炎、腹腔出血腹痛部

4、位演變 急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹者者 -實(shí)質(zhì)臟器破裂實(shí)質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 -急性闌尾炎急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔 牽涉痛（放射痛）牽涉痛（放射痛） -膽囊炎（右肩膽囊炎（右肩/右肩胛下痛）右肩胛下痛） -輸尿管結(jié)石（下腹輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會(huì)陰部痛）腹股溝會(huì)陰部痛） -右下肺炎（右上腹痛）右下肺炎（右上腹痛）腹痛發(fā)生緩急 開始輕，后加重開始輕，后加重 多為炎癥性病變多為炎癥性病變 突然發(fā)生，迅速惡化突然發(fā)生，迅速惡化 實(shí)質(zhì)性臟器破裂實(shí)質(zhì)性臟器破裂 空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻空腔

5、臟器急性梗阻 腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)腹痛的特點(diǎn) 持續(xù)性鈍痛或銳性痛持續(xù)性鈍痛或銳性痛 -炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等 陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛 -空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石 絞痛和隱痛絞痛和隱痛 -多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等痙攣等腹痛的程度 可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有個(gè)可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有個(gè)體差異，缺乏客觀的指標(biāo)體差異，缺乏客觀的指標(biāo) 輕輕-炎癥性病變刺激炎癥性病變刺激 重重-梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔

6、臟器的痙攣梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣 如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛腹痛合并癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 惡性嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間早晚、嘔吐物性狀惡性嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間早晚、嘔吐物性狀 排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重 伴隨癥狀伴隨癥狀 黃疸黃疸-膽道系統(tǒng)疾病膽道系統(tǒng)疾病 發(fā)熱發(fā)熱-合并有感染存在合并有感染存在 貧血貧血-可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥 血尿或尿路刺激征血尿或尿路刺激征-泌尿系統(tǒng)急癥泌尿系統(tǒng)急癥 月經(jīng)史月經(jīng)史 有無不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確的月

7、經(jīng)史、停經(jīng)有無不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確的月經(jīng)史、停經(jīng)史史 停經(jīng)（停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血）伴不規(guī)則陰道出血-異位妊娠異位妊娠破裂出血破裂出血 既往史既往史 既往疾病和手術(shù)史對(duì)診斷有一定價(jià)值既往疾病和手術(shù)史對(duì)診斷有一定價(jià)值體格檢查InspectionPalpationPercussionAuscultation一般情況 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 體位、反應(yīng)能力、瞳孔體位、反應(yīng)能力、瞳孔 生命體征（生命體征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血） 特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）腹部檢查急腹癥體檢的重點(diǎn)望診望診1.有無切口疤痕、腹

8、型有無切口疤痕、腹型2. 有無胃腸型有無胃腸型3. 腹式呼吸腹式呼吸4. 雙側(cè)腹股溝有無腫塊或疝雙側(cè)腹股溝有無腫塊或疝5. 臍部有無靜脈曲張、皮膚臍部有無靜脈曲張、皮膚出血點(diǎn)出血點(diǎn)聽診判斷胃腸道蠕動(dòng)功能聽診腸鳴音有無、頻率和聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)音調(diào)腸鳴音減弱消失腸鳴音減弱消失腸麻痹腸麻痹腸鳴音活躍亢進(jìn)腸鳴音活躍亢進(jìn)-機(jī)械性機(jī)械性腸梗阻腸梗阻腸鳴音弱腸鳴音弱-低鉀血癥低鉀血癥叩 診 叩診重點(diǎn)叩診重點(diǎn)肝濁音界消失肝濁音界消失-消化道穿孔致消化道穿孔致膈下游離氣體膈下游離氣體移動(dòng)性濁音陽性移動(dòng)性濁音陽性腹腔積液腹腔積液叩痛叩痛-炎癥或病變所在炎癥或病變所在1. 上腹振水音上腹振水音-幽門梗阻幽

9、門梗阻觸診- 腹部檢查最重要方法腹膜刺激征腹膜刺激征-重點(diǎn)檢查重點(diǎn)檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。痛部位、范圍和程度。 壓痛最顯著部位壓痛最顯著部位-病變所在病變所在急性膽囊炎急性膽囊炎急性闌尾炎急性闌尾炎消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔直腸指診-被遺忘的角落 75%的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診由于未作直腸指診 觀察內(nèi)容：肛門是否松弛、直腸內(nèi)觀察內(nèi)容：肛門是否松弛、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無染血有無腫物、觸痛、指套有無染血 盆腔為闌尾炎盆腔為闌尾炎-右側(cè)盆腔

10、觸痛右側(cè)盆腔觸痛 盆腔膿腫盆腔膿腫-直腸膀胱陷凹飽滿、觸直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動(dòng)痛或波動(dòng)腹腔穿刺或腹腔灌洗 適應(yīng)征適應(yīng)征:-繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血 禁忌征禁忌征:-重度腸梗阻、腸 粘連穿刺和灌洗位點(diǎn)穿刺和灌洗位點(diǎn)輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 -X線檢查線檢查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影 -內(nèi)鏡內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲 腹腔鏡探查腹腔鏡探查 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) -提示有無炎癥、中毒提示有無炎癥、中毒 紅細(xì)胞、血紅蛋白動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白動(dòng)態(tài)觀察 -判斷有無腹腔內(nèi)出血判斷有無腹腔內(nèi)出血 尿檢有紅細(xì)胞尿檢有紅

11、細(xì)胞 -提示泌尿系損傷或結(jié)石提示泌尿系損傷或結(jié)石 血淀粉酶、血淀粉酶、HCG測定、尿膽紅素測定、尿膽紅素 腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng) X線檢查觀察內(nèi)容：觀察內(nèi)容： 肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運(yùn)動(dòng) 膈下游離氣體膈下游離氣體 小腸積氣、液氣平面小腸積氣、液氣平面 結(jié)腸內(nèi)氣體結(jié)腸內(nèi)氣體 陽性結(jié)石陽性結(jié)石 幾種有意義的X線表現(xiàn) 膈下游離氣體膈下游離氣體幽門梗阻幽門梗阻腸道液氣平腸道液氣平右下肺炎右下肺炎胰管結(jié)石胰管結(jié)石右輸尿管結(jié)石右輸尿管結(jié)石膽總管下端占位膽總管下端占位 B超檢查 肝、膽、胰、腎等病變?cè)u(píng)價(jià)的首選方法肝、膽、胰、腎等病變?cè)u(píng)價(jià)的首選方法 對(duì)腹

12、腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價(jià)值診斷價(jià)值 可清楚分辨盆腔病變的來源和性質(zhì)可清楚分辨盆腔病變的來源和性質(zhì) 探測腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺探測腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺 與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍超的應(yīng)用范圍急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎 慢性胰腺炎胰腺回聲增強(qiáng)慢性胰腺炎胰腺回聲增強(qiáng)(提示纖維鈣化伴結(jié)石可能提示纖維鈣化伴結(jié)石可能)膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 CT檢查 在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加 診斷速度與診斷速度與B超相似，且不受腸管氣超相似，且不受腸管氣體干擾體干擾 對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟

13、器的對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價(jià)值壞死等有重要診斷價(jià)值 三維血管重建（三維血管重建（CTA） 部分陽性CT表現(xiàn)急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊CTA-CT動(dòng)脈重建動(dòng)脈重建CT增強(qiáng)掃描顯示胸增強(qiáng)掃描顯示胸11-腰腰1平面腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤平面腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤CTA顯示腹主動(dòng)脈假顯示腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤外觀性動(dòng)脈瘤外觀 (箭頭箭頭) MRI/MRCP 與與CT檢查類似，具有成像無重疊檢查類似，具有成像無重疊 對(duì)比分辨率高，對(duì)軟組織病變優(yōu)于對(duì)比分辨率高，對(duì)軟組織病變優(yōu)

14、于CT 廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、膽胰管擴(kuò)張等）膽胰管擴(kuò)張等） 無創(chuàng)傷、安全、準(zhǔn)確性較高無創(chuàng)傷、安全、準(zhǔn)確性較高 可拓展進(jìn)行動(dòng)脈顯像（可拓展進(jìn)行動(dòng)脈顯像（MRA）急性壞死性胰腺炎伴胰周膿腫急性壞死性胰腺炎伴胰周膿腫左乙狀結(jié)腸腫瘤左乙狀結(jié)腸腫瘤(腸壁增厚腸壁增厚)右腎臟腫瘤右腎臟腫瘤右巨大肝臟腫瘤右巨大肝臟腫瘤 MRA MRCPMRA也可以清楚顯示也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征腹腔大血管形態(tài)特征MRCP提示膽總管下提示膽總管下端梗阻占位病變端梗阻占位病變ERCP經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影提示膽總管下端巨大結(jié)石提示膽總管下端巨大結(jié)石提示慢

15、性胰腺炎胰管扭曲變形提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形內(nèi)鏡檢查 上消化道和結(jié)腸病變的常上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療用檢查，具有診斷和治療的雙重價(jià)值的雙重價(jià)值 目前開展的內(nèi)鏡治療有上目前開展的內(nèi)鏡治療有上消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期胃癌的粘膜切除（胃癌的粘膜切除（EMR）和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等膠囊內(nèi)鏡（Capsule Endoscopy ）食道下端靜脈曲張食道下端靜脈曲張胃體癌胃體癌十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸癌結(jié)腸癌直腸癌直腸癌T1T3腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈超聲內(nèi)鏡現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃癌腫瘤的術(shù)前分期評(píng)估超聲內(nèi)鏡現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃癌腫瘤的術(shù)前分期評(píng)估 超聲內(nèi)鏡內(nèi)鏡超聲評(píng)估大腸內(nèi)鏡超聲評(píng)估大腸癌的浸潤深度癌的浸潤深度超聲內(nèi)鏡也應(yīng)用于胰腺腫瘤超聲內(nèi)鏡也應(yīng)用于胰腺腫瘤及慢性胰腺