病例討論(血透護理之深靜脈置管)（課堂PPT）

1、病例討論血液透析患者深靜脈置管的護理血液凈化中心病例資料 患者劉某某，男，63歲，2009年4月22日因“慢性腎衰竭（尿毒癥期），慢性腎小球腎炎” 入我科定期血液透析治療，現(xiàn)每周透析三次。 2012年4月因“內瘺閉塞，血管條件差無法再行內瘺手術”行“右頸內靜脈永久置管術”，繼續(xù)維持性血液透析?；颊咂綍r生活習慣不佳，在家經(jīng)常洗澡致敷料潮濕，曾數(shù)次發(fā)生上機后寒戰(zhàn)，發(fā)熱，插管創(chuàng)口處軟組織紅腫，有膿性分泌物，并有多次出現(xiàn)導管血流量不佳等現(xiàn)象。病例資料 2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽組織增生致導管不穩(wěn)定” 進行換管。并留血及原導管殘端送檢做細菌培養(yǎng)。 換管后透析治療至今，患者仍偶有導管血流量不佳

2、、上機后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出等狀況發(fā)生。癥狀原因分析 上機后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出感染 導管血流量不佳血栓形成護理對策 感染護理對策 血栓形成護理對策感染護理對策 感染深靜脈置管最常見的并發(fā)癥 導管出口感染：表現(xiàn)為導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物。 隧道感染：皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物。 血液擴散感染：患者血透開始15分鐘-1小時左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。感染護理對策 感染發(fā)生的原因 醫(yī)者操作不規(guī)范：置管及導管使用時無菌觀念不強，操作不熟練，是引起感染的重要原因。 患者自身原因：如個人衛(wèi)生習慣差，不能長時間保持敷料的清潔干燥；插管的位置

3、，股靜脈置管較頸內和鎖骨下靜脈置管更易發(fā)生感染；基礎病差異，如糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常，加重了微血管病變，造成組織損傷，而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基，促進細菌、真菌生長。感染護理對策 感染發(fā)生后的處理 嚴格、規(guī)范、熟練操作：每次透析前均應打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出和導管滑脫，嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，并更換無菌敷料妥善固定。若置管患者局部表現(xiàn)為紅腫熱痛及膿性分泌物，那么首先徹底消毒血痂或膿性分泌物，血痂不可強行拭去，用生理鹽水軟化后拭去，再經(jīng)碘伏消毒后，無菌傷口敷料覆蓋。感染護理對策 遵醫(yī)囑合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小時后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身顫抖，立即給

4、予地塞米松10mg靜脈推注緩解癥狀，透析結束后使用抗生素封管：頭孢他啶（復達欣）或頭孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理鹽水4ml，必要時口服或靜滴抗生素。 健康宣教：囑其注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥，如洗澡時可用人工肛門用的肛袋將導管裝入，密封導管出口處皮膚，短時淋浴，避免淋濕導管和敷料，若敷料潮濕要及時至醫(yī)院更換。血栓形成護理對策 導管內血栓形成 導管貼壁 導管血流量不足 導管扭曲血栓形成護理對策 導致血栓形成的原因 留置導管使用時間長 患者高凝狀態(tài) 肝素用量不足或導管扭曲血栓形成護理對策 透析開始連接導管時，常規(guī)消毒后判斷導管通暢情況，用無菌注射器分別從抽吸動靜脈管腔內的封管肝素鹽水及

5、血凝塊，棄去，確定通暢無血栓后，連接透析管路開始透析。 注意：在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，忌強行向導注意：在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，忌強行向導管內推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。管內推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。 透析結束時用生理鹽水沖洗凈導管內的血液，再根據(jù)管腔容量用肝素鹽水正壓封管。 對于高凝或導管不暢，流量不佳的患者，可采用尿激酶+肝素封管來防止血栓的形成。血栓形成護理對策 導管內血栓溶栓方法： 抽出封管液，用2ml注射器根據(jù)管腔容量注入同體積的尿激酶溶液（1ml含尿激酶500010000U），每10min注入生理鹽水尿激酶溶液0.3ml，共2次，使尿激酶到達導管遠端，共保留30min后抽出尿激酶溶液，必要時重復以上步驟。血栓形成護理對策 對于完全堵塞的導管，用尿激酶溶栓時，不可用力向導管腔內推注液體，以免將血栓推入血管內，可用50ml注射器，前端預沖尿激酶溶液，用力抽吸導