抗心律失常之選胺碘酮臨床實際應用

1、抗心律失常之選胺碘酮臨床實際應用暈厥后心電圖：寬QRS波群心動過速，頻率250次/分診斷與治療診斷與治療心源性暈厥心源性暈厥 室性心動過速（室顫？）室性心動過速（室顫？）治療治療 藥物：藥物：ACEI(貝那普利貝那普利2.5mg,QD) 美托洛爾美托洛爾23.75mg,QD) ICD： ICD（）（）電擊后隨訪電擊后隨訪（）（） 8個個ATP放電放電隨訪調藥隨訪調藥ACEI 貝那普利貝那普利10mg QD美托洛爾美托洛爾 47.5mg, QD（周五）（周五） FVT(ATP治療成功治療成功) VF(HR300)：放電放電建議 回家，加量服藥下午上班 要求住院2012.12.6-7(周五住院周五

2、住院)CD 30JVT 發(fā)生頻繁發(fā)生頻繁調整方案調整方案既往用藥既往用藥 ACEI 10mg,QD 美托洛爾美托洛爾 （減量）（減量） 23.73 mg, QD可達龍可達龍150mg+5%GS iV ,10 mins可達龍可達龍300mg+5%GS300mL, ivgtt 泵入泵入 前前6h 1mg/min 后后 靜脈維持靜脈維持72h次日上午重疊口服可達龍次日上午重疊口服可達龍 200mg ,Tid 10d體會體會VT不能不用的治療不能不用的治療-可達龍可達龍病情平穩(wěn)病情平穩(wěn) 無電擊發(fā)生無電擊發(fā)生Case 2女性，女性，48歲歲心悸氣短，心率快心悸氣短，心率快既往史既往史 PDA術后術后 先

3、天性二葉式主動脈瓣畸形伴中先天性二葉式主動脈瓣畸形伴中-重度狹窄，中重度狹窄，中度關閉不全度關閉不全 升主動脈及主動脈弓瘤樣擴張升主動脈及主動脈弓瘤樣擴張既往檢查既往檢查既往檢查既往檢查UCG入院心電圖入院心電圖AF2：1 HR15011:00心衰指標快速判斷心衰指標快速判斷BNP430方案方案診斷：器質性心臟病，診斷：器質性心臟病，AF, CHF低分子肝素低分子肝素0.6ml Ih st可達龍可達龍 5mg/kg,1h (300mg+300ml 5%GS) Ivgtt 50mg/h 持續(xù)泵入持續(xù)泵入,共共24h減慢室率減慢室率 - 轉復為竇律轉復為竇律15:2017:25體會體會胺碘酮轉復胺

4、碘酮轉復AF效果好效果好胺碘酮，不能不知的事胺碘酮，不能不知的事由由Charlier發(fā)現(xiàn)，并于發(fā)現(xiàn)，并于1962年在比利時的年在比利時的Ladas實驗實驗室合成室合成1968年做為一個血管擴張劑在法國上市，用于心年做為一個血管擴張劑在法國上市，用于心絞痛治療絞痛治療70年代阿根廷羅森鮑姆（年代阿根廷羅森鮑姆（Rosenbaum）教授在臨）教授在臨床應用中發(fā)現(xiàn)其有顯著的抗心律失常作用床應用中發(fā)現(xiàn)其有顯著的抗心律失常作用在南非，歐美國家在南非，歐美國家1985年美國食品與藥品管理局（年美國食品與藥品管理局（FDA）批準胺碘酮）批準胺碘酮用于危及生命、反復發(fā)作的室性心律失常用于危及生命、反復發(fā)作的室

5、性心律失常胺碘酮指南，你知多少？胺碘酮指南，你知多少？美國美國 1999年頒布胺碘酮臨床應用指南年頒布胺碘酮臨床應用指南 2007年指南進行更新年指南進行更新中國中國 2004年頒布年頒布胺碘酮抗心律失常治療應用指南胺碘酮抗心律失常治療應用指南 2008年指南進行更新年指南進行更新 2013心律失常緊急處理專家共識心律失常緊急處理專家共識“共識共識”除了在列表中給出了胺碘酮的基本信息外，在除了在列表中給出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正確應用的方法正文中也多次提到其正確應用的方法抗心律失常，電生理作用？抗心律失常，電生理作用？AF-律率治療律率治療 復律治療復律治療 室率控制室率控

6、制 維持竇律維持竇律室性心律失常室性心律失常 對于血流動力學不穩(wěn)定的室速、室顫，治療有對于血流動力學不穩(wěn)定的室速、室顫，治療有效率高達效率高達78%。胺碘酮胺碘酮 一藥三用一藥三用 胺碘酮胺碘酮-多重離子通道作用多重離子通道作用對鉀通道對鉀通道 鈉通道、鈣通道及對鈉通道、鈣通道及對受體作用相對較弱受體作用相對較弱梅開二度，主導機制新認識梅開二度，主導機制新認識產生復極后不應期同時不顯著減慢傳導產生復極后不應期同時不顯著減慢傳導傳統(tǒng)概念認為心肌組織的復極與不應期同步結束胺碘酮使復極結束時鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織仍處在不應期內形成復極結束后的不應期胺碘酮胺碘酮能產生明顯的復極后不應期能產生明

7、顯的復極后不應期藥動學特征藥動學特征l脂溶性，幾乎不溶于水脂溶性，幾乎不溶于水靜脈負荷時：會出現(xiàn)血壓下降，負性肌力靜脈負荷時：會出現(xiàn)血壓下降，負性肌力胺碘酮的化學結構與甲狀腺素相似胺碘酮的化學結構與甲狀腺素相似(200mg/碘碘75mg)競爭甲狀腺素受體（抗甲狀腺素作用競爭甲狀腺素受體（抗甲狀腺素作用):對心臟的影響有類甲減樣作用對心臟的影響有類甲減樣作用抑制抑制T3、T4進入細胞內進入細胞內 ; 抑制抑制T4轉成轉成T3; 抑制抑制T3與核受體結合與核受體結合肝臟代謝肝毒性！腎功能不全者可用甲狀腺毒性第一年甲減（6%）甲亢（0.9%）劑型不同，作用機制有別劑型不同，作用機制有別靜脈靜脈機制短

8、期、類抗心律失常藥物的作用配伍 5%GS原液；不要向輸液中加入任何其他制劑；大靜脈達峰 1030min負荷量 l0g用法（每日不超過2000mg）150mg/10min， 1mgmin靜滴維持6h，后以min 18h維持。可持續(xù)34d （室性）5 mgkg，1h；繼之 50mg/h 靜脈泵入。一般靜脈用藥 24-48 小時。（Af）口服（長期）口服（長期）機制 類藥物的作用，即鉀通道阻滯作用200mg/片，胃腸道吸收緩慢且不完全；與食物同可增加利用達峰：47h負荷量 10g服用（非急性期的長期用藥）600mg，服用710天400mg，服用710天200mg 維持胺碘酮頓服胺碘酮頓服?臨床應用較

9、少，相關資料與經(jīng)驗也少臨床應用較少，相關資料與經(jīng)驗也少用于陣發(fā)性房顫患者用于陣發(fā)性房顫患者患者需住院，監(jiān)護下完成患者需住院，監(jiān)護下完成30mgkg（體重（體重60kg時頓服胺碘酮劑量時頓服胺碘酮劑量1800mg，9片）片）靜脈過度到口服靜脈過度到口服靜脈靜脈 720mg/d 1周min) 720mg/d 1周 720mg/d 2周口服口服 600mg/d 二周,后200mg/d 400mg/d 二周,后200mg/d 200mg/d口服胺碘酮在體內起效較慢，兩者交替時，最好重疊數(shù)天口服胺碘酮在體內起效較慢，兩者交替時，最好重疊數(shù)天藥藥物物作用作用特點特點 適應證適應證 用藥方法及劑量用藥方法及

10、劑量注意注意事項事項不良不良反應反應胺碘酮多離子通道阻滯劑(鈉通道、鈣通道、鉀通道阻滯、非競爭性a和B阻滯作用) 1室性心律失常(血液動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速，不伴QT間期延長的多形性室性心動過速) 2心房顫動房撲動、房性心動過速3心肺復蘇 負荷量150 mg，稀釋后10 min靜注，繼之以 I mgmin 靜脈維持輸注，若需要，間隔1015 min可重復負荷量150 mg，稀釋后緩慢靜注，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況，酌情調整，24 h最大靜脈用量不超過2.2g亦可如下用法：負荷量5 mgkg，0.5一1 h靜脈輸注，繼之50 mgh靜脈輸注 300 mg或5mgkg稀釋后快速靜注。靜注

11、胺碘酮后應再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復，可再追加一次胺碘酮，150 mg或2.5mgkg稀釋后快速靜注。如果循環(huán)未恢復，不需要靜脈輸注胺碘酮。如果循環(huán)恢復，為預防心律失常復發(fā)，可以按照上述治療室性心律失常的方法給予1 不能用于QT間期延長的尖端扭轉型室件心動過速 2 血鉀、嚴重心動過緩時易出現(xiàn)促心律失常作用1 低血壓2 心動過緩3 靜脈炎4 肝功能損害室上性心動過速室上性心動過速維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選首選腺苷腺苷 地爾硫卓地爾硫卓在上述方法無效或伴有器質性心臟病，尤其存在心力衰竭在上述方法無效或伴有器質性心臟

12、病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。物。心房顫動和撲動心房顫動和撲動心室率控制心室率控制對于合并心功能不全、低血壓者應給胺碘酮對于合并心功能不全、低血壓者應給胺碘酮合并急性冠狀動脈綜合征，控制心室率首選靜脈胺碘酮或合并急性冠狀動脈綜合征，控制心室率首選靜脈胺碘酮或B受體阻滯受體阻滯劑劑電復律電復律推薦復律前給予胺碘酮推薦復律前給予胺碘酮藥物復律藥物復律有器質性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。有器質性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。擇期轉復時，可口服胺碘酮擇期轉復時，可口服胺碘酮(

13、200 mg，每日，每日3次次)，直至累積劑量已達，直至累積劑量已達10 g預激合并心房顫動預激合并心房顫動可用胺碘酮或普羅帕酮，藥物效果不好時應盡早電復律可用胺碘酮或普羅帕酮，藥物效果不好時應盡早電復律禁用洋地黃、禁用洋地黃、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(BCD)室性心動過速室性心動過速有器質性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速有器質性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速。 血不穩(wěn)定者立即同步直流電復律。血不穩(wěn)定者立即同步直流電復律。 抗心律失常藥物：首選胺碘酮抗心律失常藥物：首選胺碘酮心室顫動無脈性室性心動過速心室顫動無脈性室性心動過速 在在CPR和電復律和電復律

14、建立靜脈通道，考慮藥物治療。建立靜脈通道，考慮藥物治療。CPR、電復律和、電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復律。次電復律。 在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。靜注胺碘酮適應癥靜注胺碘酮適應癥?室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮可用于室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮可用于改善電擊除顫的效果；改善電擊除顫的效果；不伴有不伴有QT間期延長的寬間期延長的寬QRS心動過速心動過速(包括單形性室速和多包括單形性室速和多形性室速形性室速)；適用于合并器質性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功

15、適用于合并器質性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常；能不全的心律失常；可用于房顫患者室率控制和節(jié)律控制可用于房顫患者室率控制和節(jié)律控制 在房顫治療中，房顫指南對靜脈用胺碘酮做了明確定位在房顫治療中，房顫指南對靜脈用胺碘酮做了明確定位及建議：對于合并嚴重器質性心臟病的患者，優(yōu)先考慮及建議：對于合并嚴重器質性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進行復律靜脈用胺碘酮進行復律口服胺碘酮適應癥口服胺碘酮適應癥房顫復律及維持竇性心律，但不能作為室率控制的首選。房顫復律及維持竇性心律，但不能作為室率控制的首選。對于長期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺對于長期維持竇性心律的藥物選擇：心

16、衰患者首選口服胺碘酮長期維持竇性心律；碘酮長期維持竇性心律；對于伴器質性心臟病的室性心律失?；颊?，其心律失?；驅τ诎槠髻|性心臟病的室性心律失?；颊?，其心律失?；蚧A疾病的嚴重程度還不足以置入基礎疾病的嚴重程度還不足以置入ICD，為了控制心律失，為了控制心律失常，可以考慮使用口服胺碘酮；常，可以考慮使用口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優(yōu)選惡性心律失常的二級預防優(yōu)選ICD，無法使用，無法使用ICD的患者，的患者，考慮口服胺碘酮；考慮口服胺碘酮；對于植入了對于植入了ICD、應用了、應用了受體阻滯劑，但心律失常仍反復受體阻滯劑，但心律失常仍反復發(fā)作的患者，由于發(fā)作的患者，由于ICD對心律失常沒有預防

17、作用，為了減對心律失常沒有預防作用，為了減少少ICD的放電，考慮使用口服胺碘酮。的放電，考慮使用口服胺碘酮。特殊時期，用藥謹慎特殊時期，用藥謹慎兒童患者兒童患者 胺碘酮在兒童患者中用藥的安全性有效性尚未建立，因胺碘酮在兒童患者中用藥的安全性有效性尚未建立，因此不推薦兒童用藥。（藥監(jiān)局：含苯甲醇注射液禁用于此不推薦兒童用藥。（藥監(jiān)局：含苯甲醇注射液禁用于兒童肌肉注射）兒童肌肉注射）妊娠患者妊娠患者 可有限性通過胎盤屏障可有限性通過胎盤屏障-相對禁忌相對禁忌哺乳期患者哺乳期患者 胺碘酮可通過乳汁排泌胺碘酮可通過乳汁排泌-相對禁忌相對禁忌急性期不良反應急性期不良反應肝損害肝損害靜脈炎靜脈炎 （濃度（

18、濃度2mgml，臨床通常，臨床通常 1mgml ）低血壓低血壓緩慢性心律失常緩慢性心律失常慢性期不良反應慢性期不良反應甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常在在3個月之內，一般不推薦常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能個月之內，一般不推薦常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能服藥前檢查，服藥三個月后再次檢查服藥前檢查，服藥三個月后再次檢查肝損害肝損害當肝臟酶學高出當肝臟酶學高出2倍以上時，應考慮，立即停藥倍以上時，應考慮，立即停藥肺毒性肺毒性表現(xiàn)表現(xiàn) 咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等機制機制 胺碘酮引起磷脂沉著或免疫介導的過敏反應所致肺間質浸胺碘酮引起磷脂沉著或免疫介導的過敏反應所致肺間質浸潤和肺纖維化潤和肺纖維化CO彌散度可用于肺功能的監(jiān)測，彌散度可用于肺功能的監(jiān)測，CO降低降低15提示肺間質病變提示肺間質病變心臟心臟胺碘