皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑_第1頁
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文檔簡介

1、皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑一、皮膚惡性黑素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)(一)適用對(duì)象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤(ICD-10:C43)。(二)診斷依據(jù)。參考國外相關(guān)文獻(xiàn)及中國黑色素瘤治療指南(臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì),2013年)。 1.病史特點(diǎn): 30歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹,大于0.6cm,漸形成結(jié)節(jié)、潰瘍;多見于肢端、特別是足,甲下黑素瘤以第1趾、指較多;部分繼發(fā)于外傷遷延不愈,或愈后逐漸發(fā)生;病史多為1年左右;先天性色痣惡變多出現(xiàn)于30歲后,增長較快,黑斑中出現(xiàn)丘疹,或丘疹旁出現(xiàn)黑斑,易受傷出血;特殊病例:可發(fā)于任何年齡、任何部位,病史可10余年。2.體征:皮損大于0.6cm,多為黑色、褐色,斑駁不均

2、,可無色素,不對(duì)稱,邊緣不規(guī)則,可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、結(jié)痂、化膿。3.輔助檢查:超聲、CT、MRI、PET/CT等;4.組織病理:(1)原位黑素瘤病理改變:a 表皮內(nèi)黑色素細(xì)胞增生且完全限于表皮內(nèi);b 腫瘤不對(duì)稱,直徑大于6mm;c 黑素細(xì)胞巢大小不一,形狀不規(guī)則,傾向于融合;d 黑色素細(xì)胞散布于表皮各層,呈Paget樣增生模式;e 黑色素細(xì)胞水平擴(kuò)展,界限不清;f 黑色素細(xì)胞有結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型性;g 黑素細(xì)胞壞死。(2)侵潤性黑素瘤病理改變:a 表皮內(nèi)改變同原位黑素瘤,真皮內(nèi)有增生的黑色素細(xì)胞;b 缺乏痣細(xì)胞痣的成熟現(xiàn)象,即瘤基底部細(xì)胞仍呈巢狀,體積大,含色素;c 瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣,最常見

3、的為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞及兩者的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹枝狀及各種奇異細(xì)胞,偶可見多核瘤細(xì)胞;可含色素或無色素,胞核及核仁常較大,核不規(guī)則,有核絲分裂相;d 瘤內(nèi)及瘤周小血管增生,血管及淋巴管內(nèi)可見瘤細(xì)胞;e 可見含大量粗顆粒的噬黑素細(xì)胞、多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤,可有漿細(xì)胞;f 免疫組化:Ki-67指數(shù)5%,HMB45陽性,Melan A陽性。CD30、D2-40可顯示血管內(nèi)、淋巴管內(nèi)有無瘤細(xì)胞。(三)臨床分期。按TNM分期進(jìn)行(參照AJCC 2009年第七版,2010年1月修訂黑素瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)),并根據(jù)我國目前的具體情況,不同分期的診斷機(jī)構(gòu)、輔助檢查列于表1。表1 黑素瘤臨床分期依據(jù)、診

4、斷機(jī)構(gòu)及輔助檢查 臨床分期組織學(xué)特征TNM分類診斷機(jī)構(gòu)輔助檢查0表皮內(nèi)原位黑素瘤(Tis N0M0)二級(jí)醫(yī)院皮膚科、三級(jí)醫(yī)院病理科免疫組化:HMB45、MelanA、Ki-67IA腫瘤厚度1mm,無潰瘍且有絲分裂率1/mm2 (T1aN0M0)同0期免疫組化同前;淋巴引流區(qū)B超IB 1mm,有潰瘍 (T1bN0M0)1- 2mm,無潰瘍(T2aN0M0)同IA期同IA期A1.012 mm,有潰瘍(T2bN0M0)2.01- 4 mm,無潰瘍(T3aN0M0)三級(jí)醫(yī)院皮膚科、病理科同IA期,免疫組化另加CD31、DVD-40B2.01-4mm,有潰瘍(T3bN0M0)4mm,無潰瘍(T4aN0M

5、0)同A期,專家指導(dǎo)同A期,加肝臟B超,肺部CTC4mm,有潰瘍(T4bN0M0)同B期同B期, 1、2級(jí)淋巴引流區(qū)IMRA單個(gè)微小& 或3個(gè)以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶無潰瘍同B期同C期B單個(gè)微小或3個(gè)以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶有潰瘍;單個(gè)大的#或局部2-3個(gè)可觸及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶無潰瘍;原發(fā)灶無潰瘍的途中轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶/原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)*同B期同C期,Pet/CTC單個(gè)大的或2-3個(gè)局部可觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶有潰瘍; 4個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,融合的淋巴結(jié)或囊外擴(kuò)散;原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同B期同B期IV遠(yuǎn)處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,任何內(nèi)臟轉(zhuǎn)移同B期同B期,LD

6、H注:腫瘤厚度:使用目鏡測(cè)微器測(cè)量,從顆粒層頂部到腫瘤浸潤的最深處總的垂直厚度。&微小轉(zhuǎn)移灶指:經(jīng)病理確診的前哨淋巴結(jié)和或淋巴結(jié)切除術(shù)后標(biāo)本。根據(jù)我國醫(yī)療資源實(shí)際情況,不推薦前哨淋巴結(jié)檢查,即無A期診斷,部分C可能為A、B。#大的轉(zhuǎn)移灶:指臨床上可觸及,并經(jīng)病理學(xué)確診的病灶或病理學(xué)確診的囊外擴(kuò)展病灶。*原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)尚未寫入AJCC2009第七版中,但預(yù)后與衛(wèi)星灶相同(四)治療方案。參照國外研究進(jìn)展及中國黑色素瘤治療指南(臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì),2013年),結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn),各期黑素瘤治療機(jī)構(gòu)、住院時(shí)間、后續(xù)治療時(shí)間及預(yù)后估計(jì)列于表2。表2 各期黑素瘤治療路徑及預(yù)后臨床分期治療機(jī)構(gòu)及住院天數(shù)、

7、時(shí)間主要治療措施生存率(%)預(yù)期大于1年5年10年0各級(jí)醫(yī)院皮膚科、整形科,門診治療。切除物送三級(jí)醫(yī)院檢查,隨訪1年擴(kuò)大0.5-1cm 切除100100IA同0期,隨訪3年擴(kuò)大1cm 切除,門診治療9793IB 同0期,隨訪3年擴(kuò)大1cm 切除,門診治療??深A(yù)防性口服抗生素9487IIA二級(jí)以上醫(yī)院皮膚科、整形科,門診治療,必要時(shí)住院1-5天。切除物送檢同0期,隨訪5年擴(kuò)大1-2cm 切除,深度達(dá)到皮下組織,IFN-1b:3000萬U x 3個(gè)月,2000萬U x 3個(gè)月,隔日一次皮下或肌內(nèi)注射;最初3個(gè)月口服塞來昔布0.2g,每天2次7966IIB三級(jí)醫(yī)院皮膚科住院3-7天、可請(qǐng)整形科協(xié)助手

8、術(shù)。后續(xù)門診治療9個(gè)月,隨訪5年擴(kuò)大1-3cm 切除,達(dá)皮下或更深;IFN1b:3000萬u x 3個(gè)月,2000萬u x 6個(gè)月,隔日1次皮下或肌內(nèi)注射;首月口服賽來昔布0.2g,每天2次7157IIC同B期。后續(xù)門診治療12個(gè)月,隨訪8年IFN1b:3000萬u -6000萬u x 3個(gè)月,2000萬u x9個(gè)月,用法同B期;前6個(gè)月口服塞來昔布0.2g,每天2次5339III同B期,淋巴結(jié)清掃再次住院3-7天。后續(xù)門診治療24個(gè)月,隨訪8年手術(shù)同B期,23周后行淋巴結(jié)清掃, IFN-1b、塞來昔布用法同C期。停3個(gè)月再用IFN-1b 2000萬u 6個(gè)月;肢體非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可輔以氮烯咪胺動(dòng)

9、脈灌注5943III期不能切除、IV參考B期切除易手術(shù)之腫瘤,IFN-1b、塞來昔布治療參照期,若有效,持續(xù)至腫瘤消失后1年;基因檢測(cè)陽性可選相應(yīng)的靶向藥物;可試用化療藥50(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合皮膚的惡性黑素瘤疾病編碼(ICD-10:C43)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);(2)肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)胸部X線片、心電圖;(4)表2中不同期

10、的檢查內(nèi)容。(七)治療方案與藥物選擇治療方案與藥物選擇:見表2。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)切口:無感染,無積液,無皮瓣壞死(或門診可處理的皮緣壞死);沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(九)變異及原因分析1.伴有影響手術(shù)的合并癥,需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等,導(dǎo)致住院時(shí)間延長,治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,需進(jìn)一步診斷和治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長,治療費(fèi)用增加。(十)標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日:7天二、皮膚的惡性黑素瘤臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為皮膚的惡性黑素瘤(ICD10: C43)行皮膚的惡性黑素瘤擴(kuò)大切除術(shù)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7天時(shí)間入院前至住院第1天(手術(shù)日)住院第2-7天(藥物治療)主要診療工作入院前: 開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單 向患者及家屬交待病情,簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“知情同意書” 入院當(dāng)日完成手術(shù)入院后: 詢問病史、體格檢查、初步診斷 完成“住院志”和首次病程記錄 觀察傷口1-3天 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 觀察各生命體征及切口情況臨時(shí)醫(yī)囑: 下達(dá)重組人干擾素及塞來昔布醫(yī)囑,手術(shù)較大則觀察3天后下達(dá)長期醫(yī)囑: 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 觀察各生命體征及切口情況臨時(shí)醫(yī)囑: 用干擾素次日可

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