皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑

1、皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑一、皮膚惡性黑素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤(ICD-10：C43)。（二）診斷依據(jù)。參考國外相關(guān)文獻(xiàn)及中國黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)，2013年）。 1.病史特點(diǎn)： 30歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹，大于0.6cm，漸形成結(jié)節(jié)、潰瘍；多見于肢端、特別是足，甲下黑素瘤以第1趾、指較多；部分繼發(fā)于外傷遷延不愈，或愈后逐漸發(fā)生；病史多為1年左右；先天性色痣惡變多出現(xiàn)于30歲后，增長較快，黑斑中出現(xiàn)丘疹，或丘疹旁出現(xiàn)黑斑，易受傷出血；特殊病例：可發(fā)于任何年齡、任何部位，病史可10余年。2.體征：皮損大于0.6cm，多為黑色、褐色，斑駁不均

2、，可無色素，不對(duì)稱，邊緣不規(guī)則，可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、結(jié)痂、化膿。3.輔助檢查：超聲、CT、MRI、PET/CT等；4.組織病理：（1）原位黑素瘤病理改變：a 表皮內(nèi)黑色素細(xì)胞增生且完全限于表皮內(nèi)；b 腫瘤不對(duì)稱，直徑大于6mm；c 黑素細(xì)胞巢大小不一，形狀不規(guī)則，傾向于融合；d 黑色素細(xì)胞散布于表皮各層，呈Paget樣增生模式；e 黑色素細(xì)胞水平擴(kuò)展，界限不清；f 黑色素細(xì)胞有結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型性；g 黑素細(xì)胞壞死。（2）侵潤性黑素瘤病理改變：a 表皮內(nèi)改變同原位黑素瘤，真皮內(nèi)有增生的黑色素細(xì)胞；b 缺乏痣細(xì)胞痣的成熟現(xiàn)象，即瘤基底部細(xì)胞仍呈巢狀，體積大，含色素；c 瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，最常見

3、的為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞及兩者的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹枝狀及各種奇異細(xì)胞，偶可見多核瘤細(xì)胞；可含色素或無色素，胞核及核仁常較大，核不規(guī)則，有核絲分裂相；d 瘤內(nèi)及瘤周小血管增生，血管及淋巴管內(nèi)可見瘤細(xì)胞；e 可見含大量粗顆粒的噬黑素細(xì)胞、多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤，可有漿細(xì)胞；f 免疫組化：Ki-67指數(shù)5%，HMB45陽性，Melan A陽性。CD30、D2-40可顯示血管內(nèi)、淋巴管內(nèi)有無瘤細(xì)胞。（三）臨床分期。按TNM分期進(jìn)行（參照AJCC 2009年第七版，2010年1月修訂黑素瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）,并根據(jù)我國目前的具體情況，不同分期的診斷機(jī)構(gòu)、輔助檢查列于表1。表1 黑素瘤臨床分期依據(jù)、診

4、斷機(jī)構(gòu)及輔助檢查 臨床分期組織學(xué)特征TNM分類診斷機(jī)構(gòu)輔助檢查0表皮內(nèi)原位黑素瘤（Tis N0M0）二級(jí)醫(yī)院皮膚科、三級(jí)醫(yī)院病理科免疫組化：HMB45、MelanA、Ki-67IA腫瘤厚度1mm，無潰瘍且有絲分裂率1/mm2 (T1aN0M0）同0期免疫組化同前；淋巴引流區(qū)B超IB 1mm，有潰瘍 （T1bN0M0）1- 2mm，無潰瘍（T2aN0M0）同IA期同IA期A1.012 mm，有潰瘍（T2bN0M0）2.01- 4 mm，無潰瘍（T3aN0M0）三級(jí)醫(yī)院皮膚科、病理科同IA期，免疫組化另加CD31、DVD-40B2.01-4mm，有潰瘍（T3bN0M0）4mm，無潰瘍（T4aN0M

5、0）同A期，專家指導(dǎo)同A期，加肝臟B超，肺部CTC4mm，有潰瘍（T4bN0M0）同B期同B期， 1、2級(jí)淋巴引流區(qū)IMRA單個(gè)微小& 或3個(gè)以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無潰瘍同B期同C期B單個(gè)微小或3個(gè)以內(nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶有潰瘍；單個(gè)大的#或局部2-3個(gè)可觸及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無潰瘍；原發(fā)灶無潰瘍的途中轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶/原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)*同B期同C期，Pet/CTC單個(gè)大的或2-3個(gè)局部可觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶有潰瘍; 4個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合的淋巴結(jié)或囊外擴(kuò)散；原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同B期同B期IV遠(yuǎn)處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何內(nèi)臟轉(zhuǎn)移同B期同B期，LD

6、H注：腫瘤厚度：使用目鏡測微器測量，從顆粒層頂部到腫瘤浸潤的最深處總的垂直厚度。&微小轉(zhuǎn)移灶指：經(jīng)病理確診的前哨淋巴結(jié)和或淋巴結(jié)切除術(shù)后標(biāo)本。根據(jù)我國醫(yī)療資源實(shí)際情況，不推薦前哨淋巴結(jié)檢查，即無A期診斷，部分C可能為A、B。#大的轉(zhuǎn)移灶：指臨床上可觸及，并經(jīng)病理學(xué)確診的病灶或病理學(xué)確診的囊外擴(kuò)展病灶。*原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)尚未寫入AJCC2009第七版中，但預(yù)后與衛(wèi)星灶相同（四）治療方案。參照國外研究進(jìn)展及中國黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)，2013年），結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，各期黑素瘤治療機(jī)構(gòu)、住院時(shí)間、后續(xù)治療時(shí)間及預(yù)后估計(jì)列于表2。表2 各期黑素瘤治療路徑及預(yù)后臨床分期治療機(jī)構(gòu)及住院天數(shù)、

7、時(shí)間主要治療措施生存率(%)預(yù)期大于1年5年10年0各級(jí)醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治療。切除物送三級(jí)醫(yī)院檢查，隨訪1年擴(kuò)大0.5-1cm 切除100100IA同0期，隨訪3年擴(kuò)大1cm 切除，門診治療9793IB 同0期，隨訪3年擴(kuò)大1cm 切除，門診治療?？深A(yù)防性口服抗生素9487IIA二級(jí)以上醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治療，必要時(shí)住院1-5天。切除物送檢同0期，隨訪5年擴(kuò)大1-2cm 切除，深度達(dá)到皮下組織，IFN-1b：3000萬U x 3個(gè)月，2000萬U x 3個(gè)月，隔日一次皮下或肌內(nèi)注射；最初3個(gè)月口服塞來昔布0.2g，每天2次7966IIB三級(jí)醫(yī)院皮膚科住院3-7天、可請(qǐng)整形科協(xié)助手

8、術(shù)。后續(xù)門診治療9個(gè)月，隨訪5年擴(kuò)大1-3cm 切除，達(dá)皮下或更深；IFN1b：3000萬u x 3個(gè)月，2000萬u x 6個(gè)月，隔日1次皮下或肌內(nèi)注射；首月口服賽來昔布0.2g，每天2次7157IIC同B期。后續(xù)門診治療12個(gè)月，隨訪8年IFN1b：3000萬u -6000萬u x 3個(gè)月，2000萬u x9個(gè)月，用法同B期；前6個(gè)月口服塞來昔布0.2g，每天2次5339III同B期，淋巴結(jié)清掃再次住院3-7天。后續(xù)門診治療24個(gè)月，隨訪8年手術(shù)同B期，23周后行淋巴結(jié)清掃， IFN-1b、塞來昔布用法同C期。停3個(gè)月再用IFN-1b 2000萬u 6個(gè)月；肢體非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可輔以氮烯咪胺動(dòng)

9、脈灌注5943III期不能切除、IV參考B期切除易手術(shù)之腫瘤，IFN-1b、塞來昔布治療參照期，若有效，持續(xù)至腫瘤消失后1年；基因檢測陽性可選相應(yīng)的靶向藥物；可試用化療藥50（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合皮膚的惡性黑素瘤疾病編碼（ICD-10:C43）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）表2中不同期

10、的檢查內(nèi)容。（七）治療方案與藥物選擇治療方案與藥物選擇：見表2。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)切口：無感染，無積液，無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。（十）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天二、皮膚的惡性黑素瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為皮膚的惡性黑素瘤（ICD10: C43）行皮膚的惡性黑素瘤擴(kuò)大切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7天時(shí)間入院前至住院第1天（手術(shù)日）住院第2-7天（藥物治療）主要診療工作入院前： 開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“知情同意書” 入院當(dāng)日完成手術(shù)入院后： 詢問病史、體格檢查、初步診斷 完成“住院志”和首次病程記錄 觀察傷口1-3天 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 觀察各生命體征及切口情況臨時(shí)醫(yī)囑： 下達(dá)重組人干擾素及塞來昔布醫(yī)囑，手術(shù)較大則觀察3天后下達(dá)長期醫(yī)囑： 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 觀察各生命體征及切口情況臨時(shí)醫(yī)囑： 用干擾素次日可