尿管脫落個(gè)案分析報(bào)告(2)

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案留置導(dǎo)尿管脫落原因分析討論時(shí)間：2017年5月6日地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、王亞利、徐佩佩、沈艷、劉佩、 唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、謝露、劉珊珊、王美倩 況曉梅：患者，女，邱桂銀，84歲，以“摔傷至右魏部腫痛、活動(dòng) 受限2小時(shí)”之主訴，于2017-04-26 13:33收入我科。入院時(shí)神志 清，精神差，患者近幾年出現(xiàn)記憶力減退，認(rèn)人識(shí)物功能減退，生活 能力部分自理?；颊哂?月30日12:15分突然出現(xiàn)嘔吐，嘔吐咖啡 色胃液約200ml。意識(shí)呈嗜睡狀，雙瞳孔等大等圓約 0.2cm,對(duì)光反 射遲鈍，P 104次/分

2、，R 21次/分，Bp 80/50mmHg,立即報(bào)告值班醫(yī) 生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、給保護(hù)胃粘膜、止吐、補(bǔ)液對(duì)癥治療， 告病危，遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄出入量。防脫管 16分，床尾 懸掛醒目標(biāo)識(shí)，給予宣教。于 5月4日22:20呈嗜睡狀，陣陣躁動(dòng)， 自行將尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。 5月5日10:00因膀 胱充盈，誘導(dǎo)排尿無(wú)效后遵醫(yī)囑再次行留置導(dǎo)尿。 現(xiàn)對(duì)此不良事件進(jìn) 行討論分析，提出整改措施，防止此類意外事件再次發(fā)生。王美倩：值班人員未履行本班職責(zé)，未按分級(jí)護(hù)理及時(shí)巡視病房。劉珊珊：該患者意識(shí)不清醒，有躁動(dòng)，未使用約束帶。謝露：兩頭班和夜班未及時(shí)評(píng)估患者病情， 對(duì)有躁動(dòng)和意識(shí)

3、改變的患者未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。李靜：患者及家屬遵醫(yī)依從性差，對(duì)其不重視。徐靜：患者睡眠晝夜顛倒，夜間患肢疼痛難以睡眠。楊金秀：陪護(hù)人員更換頻繁，不固定。尹玉梅：陪護(hù)人員白天上班，夜間照顧患者，身心憔悴，兒女因其母住院意見(jiàn)不統(tǒng)一有所怨言而照顧不周。唐萍：護(hù)理人員對(duì)其家屬宣教次數(shù)不夠，告知注意事項(xiàng)不夠詳細(xì)。劉佩：護(hù)理人員未將導(dǎo)管脫落導(dǎo)致的不良后果告知患者家屬，未引起家屬的重視。沈艷：床尾懸掛防脫管標(biāo)示不夠醒目，未起到警示作用。徐佩佩：患者大便失禁，家屬為其擦洗方便，不愿使用約束帶，將其 自行拆除。王亞利：放置尿管的位置不當(dāng)。尹仁群：患者尿道口松弛，插尿管前未認(rèn)真評(píng)估患者，未選擇合適的 尿管型號(hào)，

4、氣囊注水量不夠。尿管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)尿管氣囊未進(jìn)行 再次評(píng)估。況曉梅：大家分析的很實(shí)際，也很全面，下面我來(lái)補(bǔ)充幾點(diǎn)： 1、作 為科室護(hù)士長(zhǎng)，首先我監(jiān)管不力。2、對(duì)脫管等意外事件的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)次數(shù)不夠；3、質(zhì)控員未履行職責(zé)，處罰力度不夠；4、護(hù)理人員“以 病人為中心”的服務(wù)理念不強(qiáng)；5、護(hù)士自負(fù)，不重視患者家屬的宣 教；6、患者衣物不合理；7、護(hù)士對(duì)患者躁動(dòng)原因未進(jìn)行分析，是否 因夾閉尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膀胱充盈；8、患者留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛現(xiàn)象；9、護(hù)患溝通時(shí)間、技巧不當(dāng)。王小明：大家分析的很全面，護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)的也很到位，下面我也說(shuō)一下醫(yī)生方面的原因：首先，醫(yī)生對(duì)留置尿管時(shí)間

5、長(zhǎng)的患者，沒(méi)有嚴(yán)格掌握拔管的指針；醫(yī)生在開(kāi)具留置尿管后未對(duì)家屬告知其風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)的患者未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物。學(xué)習(xí)培訓(xùn)秘監(jiān)管力度不播未使用臃帶固法 聲昌方 導(dǎo)定尿脫的因析導(dǎo)管落原分改進(jìn)措施：1、各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況，經(jīng)常巡視，防止管 道脫出。2、告之患者及家屬保持管道的妥善位置，避免導(dǎo)管受壓、扭曲, 翻身時(shí)注意勿牽拉。3、患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行 拔出。4、對(duì)外出檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否 銜接牢固；進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，注意避免牽拉。5、對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分 了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。

6、6、必要時(shí)在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。 出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。精彩文檔心電監(jiān)護(hù)模式調(diào)節(jié)錯(cuò)誤原因分析時(shí)間：2017年7月17日地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、徐佩佩、沈艷、劉佩、唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、劉珊珊、王美倩況曉梅：患者，陳朝洪，男，47歲，于2017年7月13日21:00以“摔 傷致頭痛頭暈4小時(shí)”之主訴入院。入院時(shí)神志清，精神差，雙瞳孔 等大等圓約0.3cm,對(duì)光反射靈敏。T 36.3 C, P 86次/分，R20次 /分，Bp176/110mmHg?；颊哐獕焊?，立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵

7、醫(yī)囑行 心電監(jiān)護(hù)。于7月14日20:00測(cè)血壓180/101mmHg,報(bào)告值班醫(yī)生， 遵醫(yī)囑給口服 硝苯地平控釋片10mg,于21:00患者血壓將至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩護(hù)士測(cè)患者血壓為 170/100mmHg,發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)模式為小兒，調(diào)節(jié)至成人模式后再次測(cè) 血壓為142/96mmHg。此次事件雖未給患者造成不良后果，但屬于田 級(jí)不良事件?，F(xiàn)就此次不良事件進(jìn)行討論、分析，提出整改措施，再 次防止不良事件的發(fā)生。唐萍：做為責(zé)任人，未嚴(yán)格執(zhí)行心電監(jiān)護(hù)的操作流程。尹玉梅：測(cè)量血壓高時(shí)，未認(rèn)真查找、分析原因，行成慣性思維。 李靜：各班護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，觀察病情不仔細(xì)。劉珊珊

8、：科室對(duì)心電監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)、考核頻次少。王美倩：護(hù)士進(jìn)行操作前，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。徐靜：科室的考核力度不夠。楊金秀：護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)的操作流程不夠熟練。沈艷：科室質(zhì)控護(hù)士監(jiān)管力度不夠，未履行本班職責(zé)。劉佩：在同一時(shí)間段對(duì)同一病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)， 調(diào)節(jié)至成人或小兒模 式監(jiān)測(cè)血壓時(shí)所得數(shù)據(jù)未進(jìn)行比對(duì)，未引起大家重視。徐佩佩：夜班護(hù)士分管及收治病人多，忙于治療，忘記調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)模式。況曉梅：大家說(shuō)的比較全面，分析比較透徹。我總結(jié)幾點(diǎn)：一、我們對(duì)成人和小兒模式測(cè)得血壓值未進(jìn)行對(duì)比，未引起大家重視。二、工 作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。三、對(duì)心電監(jiān)護(hù)操作流程不熟 悉。四、科室培訓(xùn)、考核頻次少。王小明：各位護(hù)士

9、分析很全面，護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)很到位。就此事件反應(yīng)出 我們護(hù)士工作還是很認(rèn)真，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)查找原因，減少及杜絕不 良事件發(fā)生，以后大家工作要認(rèn)真、仔細(xì)。改進(jìn)措施：1、科室加強(qiáng)對(duì)心電監(jiān)護(hù)使用的培訓(xùn)及考核；2、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查力度；3、科室建立獎(jiǎng)懲制度，與績(jī)效掛鉤；4、各班在使用心電監(jiān)護(hù)時(shí)，根據(jù)患者年齡選擇相應(yīng)模式5、進(jìn)行各種操作前，要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；6、各班進(jìn)行交接時(shí)，要認(rèn)真檢查及查對(duì)心電監(jiān)護(hù)使用情 況?？诜幏缅e(cuò)誤原因分析時(shí)間：2017年7月19日地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、王亞利、徐佩佩、沈艷、劉佩、 唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜

10、、謝露、劉珊珊、王美倩況曉梅：患者，吳遠(yuǎn)鳳，女，76歲，于2017年7月13日14:00以“摔 傷致左膝部腫痛、活動(dòng)受限5小時(shí)”之主訴入院。T 36.5 C, P 94 次/分，R20次/分，Bp200/142mmHg。患者血壓高，立即報(bào)告值班醫(yī) 生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)。于當(dāng)日15:05分請(qǐng)內(nèi)二科急會(huì)診，遵醫(yī)囑口 服硝苯地平控釋片30mg,美托洛兒12.5 mg。當(dāng)日下午血壓仍高， 內(nèi)三科會(huì)診后，給辛伐他汀膠囊10mg睡前服用。于7月17日10:30 責(zé)任護(hù)士巡視病房，詢問(wèn)口服藥服用情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者近兩日將辛伐 他汀膠囊服用為一日兩次，一次一片。此事件為給藥錯(cuò)誤事件，雖未 給患者造成不良后果，但

11、屬于田級(jí)不良事件?，F(xiàn)就此次不良事件進(jìn)行 討論、分析，提出整改措施，防止不良事件再次發(fā)生。劉佩：做為此次事件的主要負(fù)責(zé)人，首先，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未認(rèn)真進(jìn)行查 對(duì)制度；其次，藥盒外未標(biāo)注睡前服用，書寫字跡欠規(guī)范，未一目了 然；再者，未進(jìn)行口頭交接班。沈艷：做為患者的責(zé)任護(hù)士，對(duì)患者用藥情況掌握不夠。該藥是下午 班發(fā)放，我就不知道患者有該種口服藥。徐佩佩：責(zé)任護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)新入患者、陪護(hù)更換頻繁或有特殊 藥物的患者，未及時(shí)詢問(wèn)服用情況及詳細(xì)交接班。王亞利：對(duì)口服藥種類多的患者，責(zé)任班未在床頭粘貼口服藥單。 李靜：患者陪護(hù)更換頻繁，更換陪護(hù)時(shí)雙方未做好交接。楊金秀：對(duì)新入患者及陪護(hù)人員，要認(rèn)真做好評(píng)估。

12、如：年齡大、聽(tīng) 力下降、文化程度低的患者及陪護(hù)人員。劉珊珊：患者陪護(hù)人員更換頻繁。徐靜：患者及家屬文化程度低，不識(shí)字。尹仁群：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)對(duì)患者服用方法進(jìn)行追蹤、檢查、評(píng)價(jià)，詢 問(wèn)患者是否掌握正確服用的方法。況曉梅：大家分析的很實(shí)際也很全面。下面我來(lái)總結(jié)幾點(diǎn)：首先，工 作再忙，我們都要把每件事做好，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。其次，此次不 良事件的發(fā)生反應(yīng)出一個(gè)問(wèn)題，我們未對(duì)告知內(nèi)容進(jìn)行追蹤、檢查、 評(píng)價(jià)。再者，可能我平時(shí)忙于業(yè)務(wù)，監(jiān)管、督導(dǎo)力度不夠。王小明：大家分析很透徹，護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)很全面。在今后的工作中，大 家要認(rèn)真查對(duì)，工作認(rèn)真仔細(xì)，杜絕此類不良事件再次發(fā)生。整改措施：1、責(zé)任人發(fā)放口服藥時(shí)，在藥盒外書寫字跡要工整、規(guī) 范。例如：一日三次，一次一片。2、發(fā)放口服藥時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī) 囑，堅(jiān)決不執(zhí)行模糊醫(yī)囑。3、對(duì)特殊藥品要及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生服用方法， 確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。